运动神经元病课件

运动神经元病

运动神经元病

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运动神经元病系指选择性损害脊髓前角、脑干运动神经元和大脑皮质锥体细胞，皮质脊髓束、皮质延髓束的慢性变性疾病，临床以下运动神经元损害引起的肌无力、肌萎缩，和上运动神经元受损出现锥体束征为主要特征，表现为受累部位肌肉萎缩、无力，以及延髓麻痹（如吞咽困难，构音障碍，饮水呛咳），锥体束征的不同组合。感觉和括约肌不受累。运动神经元病中年起病者占80%，多见于男性，男女之比3：1。本病归属于中医学的虚劳、痿证。运动神经元病系指选择性损害脊髓前角、脑干运动神2呈全球性分布年发病率约2/10万人群患病率4~6/10万90%以上为散发病例流行病学成人MND通常30~60岁起病,男性多见呈全球性分布流行病学成人MND通常30~60岁起病,男性多3病因&发病机制MND免疫因素病毒感染遗传因素中毒因素病因&发病机制MND免疫病毒遗传中毒45%~10%为家族性肌萎缩性侧索硬化

(familialamyotrophiclateralsclerosis,FALS)成年型--常染色体显性遗传青年型--常染色体显性&隐性遗传临床上与散发病例难以区别遗传因素病因&发病机制5%~10%为家族性肌萎缩性侧索硬化遗传因素病因&发病机制5

20%的FALS患者常染色体显性遗传型突变基因定位于

21号染色体长臂(21q22.1-22.2)

与铜/锌超氧化物歧化酶(SOD1)基因突变有关常染色体隐性遗传型突变基因定位于2q33-q3520%的FALS患者62.散发病例的病因&发病机制不清可能的致病因素植物毒素(木薯中毒)微量元素缺乏&堆积铝\锰\铜\硅等元素摄入过多神经营养因子减少等兴奋毒性神经递质如谷氨酸盐可能参与ALS神经元死亡中毒因素可能与下列因素有关2.散发病例的病因&发病机制不清可能的致病因素兴奋毒性神经7MND患者血清检出多种抗体&免疫复合物(抗甲状腺原Ab\GM1-Ab\L-型钙通道蛋白Ab)但无Ab以运动神经元为靶细胞的证据目前认为,MND不属于神经系统自身免疫病(2)免疫因素MND患者血清检出多种抗体&免疫复合物(2)免疫因素8有人推测MND与脊髓灰质炎病毒慢性感染有关但ALS患者CSF\血清\神经组织未发现病毒&相关抗原及抗体(3)病毒感染

MND&急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前角运动神经元少数脊髓灰质炎患者后来发生MND有人推测MND与脊髓灰质炎病毒慢性感染有关(3)病毒感染9运动神经元病病因至今不明。虽经许多研究，提出过慢病毒感染、免疫功能异常、遗传因素、重金属中毒、营养代谢障碍以及环境等因素致病的假说，但均未被证实。

病理：脊髓前角和桥延脑颅神经运动核的神经细胞明显减少和变性，脊髓中以颈、腰膨大受损最重，延髓部位的舌下神经核和疑核也易受波及，大脑皮质运动区的大锥体细胞也可有类似改变，但一般较轻。大脑皮层脊髓束和大脑皮层脑延髓束髓鞘脱失和变性。脊神经前根萎缩，变性。运动神经元病病因至今不明。虽经许多研究，提出过10运动神经元病临床表现

根据病变部位和临床症状，可分为下运动神经元型（包括进行性脊肌萎缩症和进行性延髓麻痹），上运动神经元型（原发性侧索硬化症）和混合型（肌萎缩性侧索硬化症）三型。关于它们之间的关系尚未完全清楚，部分患者乃系这一单元疾病在不同发展阶段的表现，如早期只表现为肌萎缩以后才出现锥休束症状而呈现为典型的肌萎缩侧索硬化，但也有的患者病程中只有肌萎缩,极少数患者则在病程中只表现为缓慢进展的锥体束损害症状。

运动神经元病临床表现

根据病变部位和临床症状，11一、下运动神经元型

多于30岁左右发病。通常以手部小肌肉无力和肌肉逐渐萎缩起病，可波及一侧或双侧，或从一侧开始以后再波及对侧。因大小鱼际肌萎缩而手掌平坦，骨间肌等萎缩而呈爪状手。肌萎缩向上扩延，逐渐侵犯前臂、上臂及肩带。肌力减弱，肌张力降低，腱反射减弱或消失。肌束颤动常见，可局限于某些肌群或广泛存在。少数肌萎缩从下肢或颈部的伸肌开始，个别也可从上下肢的近端肌肉开始。

颅神经损害常以舌肌最早受侵，出现舌肌萎缩，伴颤动，以后腭、咽、喉肌，咀嚼肌等亦逐渐萎缩无力，出现球麻痹，球麻痹可为首发症状或继肢体萎缩之后出现。晚期全身肌肉均可萎缩，以致卧床不起，并因呼吸肌麻痹而引起呼吸功能不全。

一、下运动神经元型

多于30岁左右发病。通常以手部小肌12

如病变主要累及脊髓前角者，称为进行性脊肌萎缩症，又因其起病于成年，又称成年型脊肌萎缩症，以有别于婴儿期或少年期发病的婴儿型和少年型脊肌萎缩症，后两者多有家族遗传因素，临床表现与病程也有所不同。晚期进展至延髓则存活时间短。

病变主要累及延髓和脑桥运动神经核者，称为进行性延髓麻痹或进行性球麻痹。进展快，1-3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染。如病变主要累及脊髓前角者，称为进行性脊肌萎缩症13二、上运动神经元型

表现为肢体无力、发紧、动作不灵。因病变常先侵及下胸髓的皮质脊髓束，故症状先从双下肢开始，以后波及双上肢，且以下肢为重。肢体力弱，肌张力增高，步履困难，呈痉挛性剪刀步态，腱反射亢进，病理反射阳性。若病变累及双侧皮质延髓束，则出现假性球麻痹症状，表现发音不清、吞咽障碍，下颌反射亢进等。本症称原发性侧索硬化症，临床上极少见，多在成年后起病，一般进展甚为缓慢，生存时间较长。二、上运动神经元型

表现为肢体无力、发紧、动作不灵。因病14三、上、下运动神经元混合型

最常见，通常以手肌无力、萎缩为首发症状，一般从一侧开始以后再波及对侧，随病程发展出现上、下运动神经元混合损害症状，称肌萎缩侧索硬化症。一般上肢的下运动神经元损害较重，但肌张力可增高，腱反射可活跃，并有病理反射，当下运动神经元严重受损时，上肢的上运动神经元损害症状可被掩盖。下肢则以上运动神经元损害症状为突出。球麻痹时，舌肌萎缩，震颤明显，而下颌反射亢进，吸吮反射阳性，显示上下运动神经元合并损害。病程晚期，全身肌肉消瘦萎缩，以致抬头不能，呼吸困难，卧床不起。本病多在40～60岁间发病，约5～10%有家族遗传史。病程进展快慢不一，大多持续进展，平均3-5年。

三、上、下运动神经元混合型

最常见，通常以手肌无15临床分型：

1.肌萎缩侧索硬化

2.进行性脊肌萎缩

3.进行性延髓麻痹

4.原发性侧索硬化临床分型：

1.肌萎缩侧索硬化

2.进行性脊肌萎缩

3.进行16

运动神经元病诊断和鉴别诊断

根据发病缓慢隐袭，逐渐进展加重，具有双侧基本对称的上或下、或上下运动神经元混合损害症状,而无客观感觉障碍等临床特征,排除了有关疾病后，一般诊断并不困难。

本病脑脊液的压力、成分和动力学检查均属正常，少数患者蛋白量可有轻度增高。虽有肌萎缩但血清酶学检查多为正常。患肌的针电极肌电图可见纤颤、正尖和束颤等自发电位，运动单位电位的时限宽、波幅高、可见巨大电位，重收缩时运动单位电位的募集明显减少，作肌电图时应多选择几块肌肉包括肌萎缩不明显的肌肉进行检测，有助于发现临床的肌肉病损，少数病人周围神经运动传导速度可减慢。有条件时可作脊髓磁共振检查，本病可显示脊髓萎缩。

运动神经元病诊断和鉴别诊断

根据发病缓慢隐袭，172.鉴别诊断(1)脊肌萎缩症(spinalmuscularatrophy,SMA)常染色体隐性遗传,选择性累及下运动神经元定位于5号染色体长臂近端运动神经元维存

(SMN)基因病变以脊髓前角细胞为主,易误诊PSMA2.鉴别诊断(1)脊肌萎缩症(spinalmuscul18婴儿型(Werdnig-Hoffmann病,SMA-Ⅰ型),进展较快慢性儿童型(SMA-Ⅱ型)青少年型(Kugelberg-Welander病,SMA-Ⅲ型)成年型(SMA-Ⅳ型),Ⅲ\Ⅳ型进展缓慢,可存活20

年以上肌无力&肌萎缩多从四肢近端开始,分为:婴儿型(Werdnig-Hoffmann病,SMA-Ⅰ型)19

肌萎缩局限于上肢常伴感觉减退可有括约肌功能障碍肌束震颤少见无球麻痹胸锁乳突肌EMG无异常(2)脊髓型颈椎病颈椎骨质增生&

椎间盘退行性病变→脊髓压迫性损伤颈椎病的鉴别点ALS的EMG异常率94%发病年龄&临床表现可与MND相似慢性进行性病程肌萎缩局限于上肢(2)脊髓型颈椎病颈椎骨质增生&颈椎20伴多灶性运动传导阻滞(MCBs)&纤颤波血清单克隆&多克隆神经节苷酯GM1-Ab滴度↑节段运动神经传导测定(inching技术)可鉴别(3)多灶性运动神经病(MMN)慢性进展的区域性下运动神经元损害肌无力分布不对称,上肢为主无锥体束征\感觉障碍IVIg治疗可有戏剧性疗效伴多灶性运动传导阻滞(MCBs)&纤颤波(3)多灶性运动神21双手小肌肉萎缩&束颤锥体束征&延髓麻痹常见节段性分离性痛温觉缺失进展缓慢

MRI显示空洞,多合并Arnold-Chiari畸形(4)脊髓空洞症(syringomyelia)双手小肌肉萎缩&束颤(4)脊髓空洞症(syringomy22运动神经元病课件23脊髓空洞症伴Arnold-Chairi畸形(小脑扁桃体下疝畸形)脊髓空洞症伴Arnold-Chairi畸形24目前本病尚无有效疗法副作用乏力\恶心体重减轻转氨酶↑力鲁唑(riluzole)减少CNS内谷氨酸释放,减低兴奋毒性作用推迟ALS患者发生呼吸功能障碍&延长存活期不能改善运动功能&肌力适用于轻\中症,价格昂贵成人剂量50mg,p.o,2次/d治疗目前本病尚无有效疗法副作用力鲁唑(riluzole)减少C25

一、VitE和VitB族口服。

二、ATP100mg，肌注，1/d；辅酶A100μ，肌注，1/d；胞二磷胆碱250mg，肌注，1/d，可间歇应用。

三、针对肌肉痉挛可用安定2.5～5.0mg，口服，2-3次/d；氯苯氨丁酸（Baclofen）50～100mg/d，分次服。

四、根据致病因素的假设，介绍过可试用于治疗本病的一些药物，如促甲状腺激素释放激素（TRH），变构蛇毒酶，干扰素，神经节苷脂，卵磷脂，睾酮，半胱氨酸，免疫抑制剂以及血浆交换疗法等，但它们的疗效是否确实，尚难评估。

五、患肢按摩，被动活动。

六、吞咽困难者，以鼻饲维持营养和水分的摄入。

七、呼吸肌麻痹者，以呼吸机辅助呼吸。

八、防治肺部感染。

九、采用中医中药按痿证辩证治疗有一定的疗效。

一、VitE和VitB族口服。

二、ATP1026

运动神经元病程及预后

本病为一进行性疾病，但不同类型的病人病程有所不同，即使同一类型病人其进展快慢亦有差异。肌萎缩侧索硬化症平均病程约3年左右，进展快的甚至起病后1年内即可死亡，进展慢的病程有时可达10年以上。成人型脊肌萎缩症一般发展较慢，病程常达10年以上。原发性侧索硬化症临床罕见，一般发展较为缓慢。死亡多因球麻痹，呼吸肌麻痹，合并肺部感染或全身衰竭所致。

27英国剑桥大学教授当代著名理论物理学家,《时间简史》作者曾提出著名的宇宙“黑洞”理论21岁罹患ALS奇迹般地生活了40多个春秋英国剑桥大学教授28运动神经元病

运动神经元病

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运动神经元病系指选择性损害脊髓前角、脑干运动神经元和大脑皮质锥体细胞，皮质脊髓束、皮质延髓束的慢性变性疾病，临床以下运动神经元损害引起的肌无力、肌萎缩，和上运动神经元受损出现锥体束征为主要特征，表现为受累部位肌肉萎缩、无力，以及延髓麻痹（如吞咽困难，构音障碍，饮水呛咳），锥体束征的不同组合。感觉和括约肌不受累。运动神经元病中年起病者占80%，多见于男性，男女之比3：1。本病归属于中医学的虚劳、痿证。运动神经元病系指选择性损害脊髓前角、脑干运动神30呈全球性分布年发病率约2/10万人群患病率4~6/10万90%以上为散发病例流行病学成人MND通常30~60岁起病,男性多见呈全球性分布流行病学成人MND通常30~60岁起病,男性多31病因&发病机制MND免疫因素病毒感染遗传因素中毒因素病因&发病机制MND免疫病毒遗传中毒325%~10%为家族性肌萎缩性侧索硬化

(familialamyotrophiclateralsclerosis,FALS)成年型--常染色体显性遗传青年型--常染色体显性&隐性遗传临床上与散发病例难以区别遗传因素病因&发病机制5%~10%为家族性肌萎缩性侧索硬化遗传因素病因&发病机制33

20%的FALS患者常染色体显性遗传型突变基因定位于

21号染色体长臂(21q22.1-22.2)

与铜/锌超氧化物歧化酶(SOD1)基因突变有关常染色体隐性遗传型突变基因定位于2q33-q3520%的FALS患者342.散发病例的病因&发病机制不清可能的致病因素植物毒素(木薯中毒)微量元素缺乏&堆积铝\锰\铜\硅等元素摄入过多神经营养因子减少等兴奋毒性神经递质如谷氨酸盐可能参与ALS神经元死亡中毒因素可能与下列因素有关2.散发病例的病因&发病机制不清可能的致病因素兴奋毒性神经35MND患者血清检出多种抗体&免疫复合物(抗甲状腺原Ab\GM1-Ab\L-型钙通道蛋白Ab)但无Ab以运动神经元为靶细胞的证据目前认为,MND不属于神经系统自身免疫病(2)免疫因素MND患者血清检出多种抗体&免疫复合物(2)免疫因素36有人推测MND与脊髓灰质炎病毒慢性感染有关但ALS患者CSF\血清\神经组织未发现病毒&相关抗原及抗体(3)病毒感染

MND&急性脊髓灰质炎均侵犯脊髓前角运动神经元少数脊髓灰质炎患者后来发生MND有人推测MND与脊髓灰质炎病毒慢性感染有关(3)病毒感染37运动神经元病病因至今不明。虽经许多研究，提出过慢病毒感染、免疫功能异常、遗传因素、重金属中毒、营养代谢障碍以及环境等因素致病的假说，但均未被证实。

病理：脊髓前角和桥延脑颅神经运动核的神经细胞明显减少和变性，脊髓中以颈、腰膨大受损最重，延髓部位的舌下神经核和疑核也易受波及，大脑皮质运动区的大锥体细胞也可有类似改变，但一般较轻。大脑皮层脊髓束和大脑皮层脑延髓束髓鞘脱失和变性。脊神经前根萎缩，变性。运动神经元病病因至今不明。虽经许多研究，提出过38运动神经元病临床表现

根据病变部位和临床症状，可分为下运动神经元型（包括进行性脊肌萎缩症和进行性延髓麻痹），上运动神经元型（原发性侧索硬化症）和混合型（肌萎缩性侧索硬化症）三型。关于它们之间的关系尚未完全清楚，部分患者乃系这一单元疾病在不同发展阶段的表现，如早期只表现为肌萎缩以后才出现锥休束症状而呈现为典型的肌萎缩侧索硬化，但也有的患者病程中只有肌萎缩,极少数患者则在病程中只表现为缓慢进展的锥体束损害症状。

运动神经元病临床表现

根据病变部位和临床症状，39一、下运动神经元型

多于30岁左右发病。通常以手部小肌肉无力和肌肉逐渐萎缩起病，可波及一侧或双侧，或从一侧开始以后再波及对侧。因大小鱼际肌萎缩而手掌平坦，骨间肌等萎缩而呈爪状手。肌萎缩向上扩延，逐渐侵犯前臂、上臂及肩带。肌力减弱，肌张力降低，腱反射减弱或消失。肌束颤动常见，可局限于某些肌群或广泛存在。少数肌萎缩从下肢或颈部的伸肌开始，个别也可从上下肢的近端肌肉开始。

颅神经损害常以舌肌最早受侵，出现舌肌萎缩，伴颤动，以后腭、咽、喉肌，咀嚼肌等亦逐渐萎缩无力，出现球麻痹，球麻痹可为首发症状或继肢体萎缩之后出现。晚期全身肌肉均可萎缩，以致卧床不起，并因呼吸肌麻痹而引起呼吸功能不全。

一、下运动神经元型

多于30岁左右发病。通常以手部小肌40

如病变主要累及脊髓前角者，称为进行性脊肌萎缩症，又因其起病于成年，又称成年型脊肌萎缩症，以有别于婴儿期或少年期发病的婴儿型和少年型脊肌萎缩症，后两者多有家族遗传因素，临床表现与病程也有所不同。晚期进展至延髓则存活时间短。

病变主要累及延髓和脑桥运动神经核者，称为进行性延髓麻痹或进行性球麻痹。进展快，1-3年死于呼吸肌麻痹和肺部感染。如病变主要累及脊髓前角者，称为进行性脊肌萎缩症41二、上运动神经元型

表现为肢体无力、发紧、动作不灵。因病变常先侵及下胸髓的皮质脊髓束，故症状先从双下肢开始，以后波及双上肢，且以下肢为重。肢体力弱，肌张力增高，步履困难，呈痉挛性剪刀步态，腱反射亢进，病理反射阳性。若病变累及双侧皮质延髓束，则出现假性球麻痹症状，表现发音不清、吞咽障碍，下颌反射亢进等。本症称原发性侧索硬化症，临床上极少见，多在成年后起病，一般进展甚为缓慢，生存时间较长。二、上运动神经元型

表现为肢体无力、发紧、动作不灵。因病42三、上、下运动神经元混合型

最常见，通常以手肌无力、萎缩为首发症状，一般从一侧开始以后再波及对侧，随病程发展出现上、下运动神经元混合损害症状，称肌萎缩侧索硬化症。一般上肢的下运动神经元损害较重，但肌张力可增高，腱反射可活跃，并有病理反射，当下运动神经元严重受损时，上肢的上运动神经元损害症状可被掩盖。下肢则以上运动神经元损害症状为突出。球麻痹时，舌肌萎缩，震颤明显，而下颌反射亢进，吸吮反射阳性，显示上下运动神经元合并损害。病程晚期，全身肌肉消瘦萎缩，以致抬头不能，呼吸困难，卧床不起。本病多在40～60岁间发病，约5～10%有家族遗传史。病程进展快慢不一，大多持续进展，平均3-5年。

三、上、下运动神经元混合型

最常见，通常以手肌无43临床分型：

1.肌萎缩侧索硬化

2.进行性脊肌萎缩

3.进行性延髓麻痹

4.原发性侧索硬化临床分型：

1.肌萎缩侧索硬化

2.进行性脊肌萎缩

3.进行44

运动神经元病诊断和鉴别诊断

根据发病缓慢隐袭，逐渐进展加重，具有双侧基本对称的上或下、或上下运动神经元混合损害症状,而无客观感觉障碍等临床特征,排除了有关疾病后，一般诊断并不困难。

本病脑脊液的压力、成分和动力学检查均属正常，少数患者蛋白量可有轻度增高。虽有肌萎缩但血清酶学检查多为正常。患肌的针电极肌电图可见纤颤、正尖和束颤等自发电位，运动单位电位的时限宽、波幅高、可见巨大电位，重收缩时运动单位电位的募集明显减少，作肌电图时应多选择几块肌肉包括肌萎缩不明显的肌肉进行检测，有助于发现临床的肌肉病损，少数病人周围神经运动传导速度可减慢。有条件时可作脊髓磁共振检查，本病可显示脊髓萎缩。

运动神经元病诊断和鉴别诊断

根据发病缓慢隐袭，452.鉴别诊断(1)脊肌萎缩症(spinalmuscularatrophy,SMA)常染色体隐性遗传,选择性累及下运动神经元定位于5号染色体长臂近端运动神经元维存

(SMN)基因病变以脊髓前角细胞为主,易误诊PSMA2.鉴别诊断(1)脊肌萎缩症(spinalmuscul46婴儿型(Werdnig-Hoffmann病,SMA-Ⅰ型),进展较快慢性儿童型(SMA-Ⅱ型)青少年型(Kugelberg-Welander病,SMA-Ⅲ型)成年型(SMA-Ⅳ型),Ⅲ\Ⅳ型进展缓慢,可存活20

年以上肌无力&肌萎缩多从四肢近端开始,分为:婴儿型(Werdnig-Hoffmann病,SMA-Ⅰ型)47

肌萎缩局限于上肢常伴感觉减退可有括约肌功能障碍肌束震颤少见无球麻痹胸锁乳突肌EMG无异常(2)脊髓型颈椎病颈椎骨质增生&

椎间盘退行性病变→脊髓压迫性损伤颈椎病的鉴别点ALS的EMG异常率94%发病年龄&临床表现可与MND相似慢性进行性病程肌萎缩局限于上肢(2)脊髓型颈椎病颈椎骨质增生&颈椎48伴多灶性运动传导阻滞(MCBs)&纤颤波血清单克隆&多克隆神经节苷酯GM1-Ab滴度↑节段运动神经传导测定(inching技术)可鉴别(3)多灶性运动神经病(MMN)慢性进展的区域性下运动神经元损害肌无力分布不对称,上肢为主无锥体束征\感觉障碍IVIg治疗可有戏剧性疗效伴多灶性运动传导阻滞(MCBs)&纤颤波(3)多灶性运动神49双手小肌肉萎缩&束颤锥体束征&延髓麻痹常见节段性分离性痛温觉缺失进展缓慢

MRI显示空洞,多合并Arnold-Chiari畸形(4)脊髓空洞症(syringomyelia)双手小肌肉萎缩&束颤(4)脊髓空洞症(syringomy50运动神经元病课件51脊髓空洞症伴Arnold-Chair