19寄生虫感染与影像诊断

19寄生虫感染与影像诊断

现代科学的飞速发展，为寄生虫病的诊断增添了新的手段，此即影像诊断学(imaging

diagnostics)。这是一项动态中的专门技术，因为随着先进技术的更新与引入，其方法种类在不断增加，而且每一种方法在使用过程中都得到改进而渐趋完善。影像技术对寄生虫病的贡献可能已不仅仅限于辅助诊断。因为数种影像技术联合并用，甚至可以为某些部位(如中枢神经系统或淋巴系统)寄生虫病的早期诊断提供直观依据，故应用也越来越广泛。本篇就寄生虫病的诊断中新发展的几种方法以及某些寄生虫病的影像特征加以描述。

19.1寄生虫病诊断中新发展的影像诊断方法

19.1.1计算机断层摄影(computedtomograph，CT)：

本法使用计算机，以数学方法，对透过人体某个断面的X线作多次系统性重复计量，从而得到一系列相互连续又各自独立的清晰的断层摄像(cross-sectionalimage)。断面影像数由计算机程序指定，并通过测定透过的X线量来控制。本法优点是可以获得快速扫描，高质量的骨质分析和显示钙化组织；缺点是影像面通常仅限于轴平面，对软组织显影较差。目前，在CT技术中引入血管造影技术(angiography)。从血管内注入造影剂(contrastagent)。使软组织内病灶与周围实质组织在致密度上呈现相差增强(contrast—enhancement)的特征，扩大了应用范围。正常的血脑屏障具有毛细血管内皮细胞间紧密连接，阻止造影剂进入中枢神经系统的血管外组织。然而在肿瘤、感染以及其它病理损伤时，这种正常的血管屏障受到破坏，造影剂即易于在病变组织中积累而增强显影程度。在非神经组织中，毛细血管内皮细胞间连接疏松，无论有无病变，造影剂都易于进入血管外组织，为使病灶与正常组织间有最佳相差性，必须谨慎计划造影剂注入途径。例如从肝动脉注入造影剂使肝脏肿瘤相差增强；从肝门静脉注入差液，则使肝实质组织相差增强。血管造影与CT相结合，增强了CT的敏感度，甚至可分辨出数mm大小的病灶(Brant，1994；Hagen-Ansert，1995)。

19.1.2磁共振成像(magneticresonanceimaging，MR或MRl)：

当人体被置于一静电磁场(staticmagneticfield)时，组织内质子(proton)即吸收或释出放射波能(radiowaveenergy)，结果相应为组织磁化与非磁化，并相应以T1和T2衰减值表示。MR即基于这一原理产生扫描图像。由于不同组织有不同质子密度，在吸收和释出放射波能时有不同的可检测速率，故MR提供的软组织相差性也自然地优于其它任何一种影像方法。MRI有二种形式：T1加权像(T1-weightedimaging，T1WI)和T2加权像(T2-weightedimagingT2WI)，前者通常提供最佳的解剖细节和识别脂肪与亚急性出血；后者通常对病理组织损伤较为敏感。本法与CT比较，其优点在于：提供较好的软组织相差分析，没有解剖面的限制，可以获得轴平面、矢状面、冠状面等的影像，无离子辐射(ionizingradiation)。缺点是：不能显示骨质密度与钙化结构，需要较长的显像时间，花费昂贵，病人需要被置于一特定磁场的有限空间，许多病人有恐惧症(claustrophobiasymptome)而难以接受。从安全角度考虑，尚有某些禁忌：当体内有电、磁机械植入物，诸如心内起搏器(cardiacpacemaker)、胰岛素泵(insulinpump)、耳蜗植入(cochlearimplant)、神经刺激器(neurostimulator)、骨生长刺激器(bonegrowthstimulator)等时应禁用MR成像方法(Brant，1994)。

19.1.3超声检查方法(ultrasonograph，US)：

本技术源于脉冲反射(pulseecho)原理。超声能量转换器(ultrasoundtiansducer)将电能转换成具有高频音能量(highfrequencysoundenergy)的短脉冲(briefpulse)，传递至病人组织内，并继之接受和检测从组织内反射来的回(echo)；任何一个特定回音的深度都由完成这个反射所需要的往返时间来确定。超声检测仪通过对视场中多个相近脉冲加以分析而得到合成影像。检测者将超声能量转换器置于病人皮肤(体内器官有相应位点于体表)。以水溶胶作耦合，以保证充分接触，通过调节转换器在病人体表的位置和角度，可以在任何一个解剖面上得到影像。超声波在各软组织中运行速度各不相同，骨和含气结构严重阻碍超声脉冲的运行，是软组织实质脏器较为理想的检测工具，加之方法简便、易学，检测速度较快。现代超声仪并可同步观察心、肺运动，血管搏动以及胎儿活动，是临床医生和病人最欢迎的一种影像诊断方法。但由于影像合成速度极快，每分钟可以有数以干计的影像合成。常规检查并不作影像记录的硬复制(hardcopyofrecordedimage)，故一般没有复制片作为存留，不能作随访时比较。且对软组织占位性病变尚不能作性质上的鉴别(Brant，1994；HagenAnse－

rt，1995)。

19.2寄生虫病的影象特征

19.2.1蛔虫病(Ascariasis)

似蚓蛔线虫(Ascarislumbricoides)是全球分布最广，感染率最高的寄生虫之一，据估计大约1／4人口感染蛔虫，尤其在发展中国家更为常见。其临床表现与影像学特征取决于蛔虫在其生活史过程中所涉及的器官。由于成虫的最终定居器官是小肠，临床上以肠道蛔虫病为多见于钡餐检查记录，当出现小肠蛔虫梗阻时，轴位CT扫描可见小肠内缠绕着的细长、管状软组织结构，外表轮廓呈卵圆形。将该CT片放大，可以更清晰地观察到呈细长、圆柱形的蛔虫肠管。因其影像特征与虫体外形相一致，较易于识别(Hommeyer,l995)。偶然地，成虫可经十二指肠乳头移行至胆管，如果在此停留时间较长或虫体数目较多，可导致胆管阻塞而出现胆绞痛、复发性胆管炎或胆囊炎，即胆道蛔虫病(biliaryascariasis)。超声检查可发现在扩张的胆管内虫体呈管束状，无阴影回声结构。如为活的虫体，甚至可见其运动以及代表虫体消化系统的、位于管状回声结构内的内管声影(Rocha等，1995)。胆管内虫体死亡、钙化，可成为胆结石的原因或结石的一部分，即蛔虫性胆石症。影像学检查可显示与虫体死亡钙化相对应的结石(Schulman，l993)。如CT见肝内胆道结石为串线形排列，US检查可以在扩张的肝胆管内见短促、有声影、管样结石。

19.2.2丝虫病

淋巴丝虫病(lymphaticfilariasis)由班氏吴策线虫(Wuchereriabancroffi)和马来布鲁线虫(Brugiamalayi)的成虫寄生于淋巴系统所致。该病流行于热带、亚热带地区国家。丝虫的感染阶段丝状蚴经由病媒昆虫——蚊(丝虫生活史的中间宿主)传播至人，在淋巴系统发育为成虫并定居。丝虫病急性期表现为淋巴水肿、炎症，晚期表现为淋巴管阻塞和纤维性交。因此临床表现依据病变发展阶段(急性期、慢性期、晚期)和病变淋巴的部位而呈现多样性。包括四肢淋巴管炎、象皮肿、阴囊积水和乳房丝虫病。乳房丝虫病和阴囊丝虫病在临床上比较少见，影像学技术可提供较有力的诊断依据。

19.2.2.1乳房丝虫病：该病临床上表现为局灶性原发结节样肿块，可位于乳房浅表部或深部，可触及，皮肤表面可有充血或伴有腋窝淋巴结肿大(Ottesen，1993；Chow，1996)。乳腺X线摄影(mammography)见钙化性包块，呈匐形性特征，此可与其它寄生虫性乳房包块相鉴别，如绦虫囊尾蚴、龙线虫或盘尾丝虫、罗阿丝虫等的影像特征多为细盘旋状、花边带状或串珠状。乳腺X线摄影尚可指导细针刺吸活检(fineneedleaspirationbiopsy，FNAB)，本法已成功应用多年。该穿刺法不同于以往的普通穿刺，极大地降低了技术操作对病人的痛苦与危险，加之影像技术提供准确的穿刺部位，阳性检出率几达100%(Brant，1994)。

19.2.2.2精索、附睾丝虫病(filarialfuniculoepididymitis)：淋巴管阻塞性病变涉及精索、附睾时引发该部位炎症。临床上可突发阴囊肿胀、疼痛，体检时触诊睾丸柔软，伴轻度肿大，而附睾明显肿大，可达正常体积的2—3倍(Williams等，1996)。US检查显示附睾和并列的睾丸内有囊肿样结构伴曲线性、高回声性和能动性以及在实时扫描(real—timescanning)时见到随机指痉症(randomathetoid)或闪烁样、蛇形运动。检测者将这种特殊的超声扫描图像称为“丝虫舞蹈症”(ftleriadancesign)(Amaral等1994；Dreyer等，1994)。

19.2.3血吸虫病(Schistosomiasis)

本病由吸虫纲(Trematode)、裂体吸虫(Schistosoma)所致。寄生人体的血吸虫最常见的有三种：日本血吸虫(S.japonicum)、曼氏血吸虫(S.mansoni)和埃及血吸虫(S.haematob-ium)。不同虫种的成虫在人体定居于不同器官的静脉内，如肠系膜静脉、门静脉或膀胱静脉等。虫卵滞留于成虫定居处器官或随血流运行至远处器官如肺、脑等部位，病理机制是虫卵肉芽肿的形成。本节主要介绍脑、肝血吸虫病的影像特征。

19.2.3.1肝脏血吸虫病(hepaticschistosomiasis)：本病为日本血吸虫或曼氏血吸虫所致。成虫寄生于肠系膜静脉或门静脉系统。虫卵可以在肝脏组织沉积，引起局部组织的缺血和炎症，随着虫卵肉芽肿的形成，肝脏组织发生纤维化。CT特征为增生病变，有三种不同类型：隔膜形增生(septalenhancement)、无定形增生(amorohousenhancement)和胶囊状增生(capsularenhancement)。CT示隔膜形增生为线形结构，并由肝脏深部的实质组织向浅表扩展为许多分支，相互连接形成多边的网状结构；无定形增生分界不清，形态不规则；胶囊状增生往往位于肝脏表面，呈点线状，长度不一。这三种增生都可以伴或不伴钙化。因此，在血吸虫病早期，尚未形成钙化性肉芽肿时，即可呈现出这些特征，尤其是隔膜形增生似更能反映肝纤维化时的肝小叶结构特征(Monzawa等，1993)。

19.2.3.2脑血吸虫病(cerebralschistosomiasis)：血吸虫卵随血流到达脑部组织，引发脑病。可表现为突然发作的间歇性头痛、恶心、呕吐或继发中枢性惊厥。脑部CT为高致密度的局限性病灶，大小不等，数mm至l一2cm。形态多为卵圆形结节状，有时在卵圆形病灶周围绕以不连续的增生环或周围组织有权微移位。磁共振成像(MRl)的轴T1-加权像(T1-weightedimaging，T1—WI)表现为低信号强度似水肿样特征，不伴钙化和出血。T2加权像(T2WI)为高信号强度伴病灶中央小区域中强度信号(Preidler等，1996；Ching等，1994)。

19.2.4绦虫病(Cestoidiasis)

绦虫病是人畜共思(或动物源性)寄生虫病。常因为与动物接触或生食、半生食含绦虫感染阶段的动物肉类获得感染。猪带绦虫囊尾蚴或细粒棘球绦虫棘球蚴可在人体多脏器寄生，引起占位性病变，特别是侵犯中枢神经系统时，如不及时确诊，往往延误治疗，预后极差。影像技术可提供适当的诊断依据。

19.2.4.1脑囊尾蚴病(cerebralcysticercosis)：本病由猪带绦虫的囊尾蚴寄生于中枢神

经系统所致。人为本虫终宿主，如果虫卵被人摄入可在其小肠内孵出原头蚴，并经血源传至全身。在中枢神经系统可侵犯脑实质、脑膜、脑室及脊髓，但以脑实质以及脑实质的灰。白体交界处或灰体部为常见。病变早期，CT可显示低密度的囊肿样图形病灶，单发或多发，常小于1cm。MRI示病灶强度与脑脊液(CSF)相等，有时可见囊肿内绦虫头节。病灶周围无水肿的增生。随着虫体死亡，囊壁破裂，囊液进入周围脑实质组织，病变进入急性炎症期。CT显示囊液密度增强，MRI显示囊液为信号增强(与CSF相比较)，并仍可见头节。病灶周围组织水肿，表明炎性反应。当囊肿坏死、退化、体积缩小、钙化，呈现结节样增生，不伴水肿。MR的T2WI可较好地表明钙化，并有梯度回声的影像特征(gradientechoimages)。当有钙化出现时，CT优于MRI(Brant，1994)。

19.2.4.2包虫病(即棘球蚴病,echinococcosis，hydatidosis或hydatiddisease)：本病为细粒棘球绦虫(Echinococcusgranulosus)的幼虫所致。成虫寄生于终宿主(食肉动物如狗、狼)小肠内。虫卵随粪便排出，被中间宿主(食草动物如羊、骆驼)摄入，在其小肠内孵出原头蚴，侵入肠壁血管，随血液可达全身脏器，形成包虫囊。偶然地，如果人吃了被虫卵污染的食物或接触食虫卵的粪便而获感染。病变脏器以肝、肺为最常见，分别为75％和15％，其它可涉及肾、脾、脑、腹膜、骨、眼窝等部位。脑部病例虽仅有1％一4％，但由于严重危及生命，明确诊断尤为重要，(Brant，1994；Prieto等，1996)。

19.2.4.2.1肝包虫病(hepatichydatiddisease)：本病以肝脏囊性包块为特征。包虫囊在实体脏器生长较慢，大约每年增长1cm，甚至童年时的感染至成年后才发病(Suwan，1995)。临床表现取决于包虫囊体积、发育阶段以及有无继发感染。常见症状为右上腹不适或腹痛，张力性肝包块和发热，有时有黄疸。包虫囊壁较厚，自外向内有三层，外层为肝组织结构，中层为无细胞组织，内层为芽胚层，不分泌囊液、长出原头蚴与子囊。所有原头蚴、子囊都会脱落于囊液中，构成棘球蚴沙(hydatidsand)。影像技术基于对包虫囊结构的分析，诸如囊壁结构、厚度、钙化、子囊和囊膜的脱落以及囊内物的信号强度等而作出评价和诊断。CT显示包虫囊为圆球形，边界清楚，囊壁较厚伴钙化，致密度与水质相仿，并见于囊和囊膜脱离。2cm以下的子包囊能被CT辨别，而被普通MRI遗漏。体积在3cm以上，MRI显影结果较稳定，并基于厚壁特征加以分辨。MRI在回旋共振的顺序(spin—echosequences)中