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性别

班级

身份证号

学籍号

已休学情况

休学起止日期从

年

月

日起到

年

月

日止申请休学理由

学生签名：

家长签名：

年

月

日

年

月

日休学审批意见学校意见：

校长签名：

（盖章）年

月

日

所属主管教育行政部门意见：

负责人签名：

（盖章）年

月

日

申请复学理由

学生签名：

家长签名：年

月

日

年

月

日休学期满是否复学

未复学学生学籍是否注销

复学时间

新班级

复学审批意见学校意见：

校长签名：

（盖章）年

月

日所属主管教育行政部门意见：

负责人签名：

（盖章）

年

月

日备注（1）休学开始日期及学生基础信息，已休学情况由程序打印，手填无效。（2）本表一式两份，学校、学生各一份。学生复学需要提交本表。（3）学生复学后，学校将学生交回的本表连同学生附件材料报所属主管教育行政部门办理复学学籍。（4）休

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