医院临床科室工作制度

医院临床科室工作制度一三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，可向上级医师提出自己的意见，如上级医师不采纳，仍应执行上级医师的决定。二主诊医师负责制度一、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。二、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。三、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审阅住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。四、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。五、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。六、建立主诊医师责任制评价指标，包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”规范医疗小组的医疗行为。三重大手术报告审批制度一、报告范围：大手术、疑难手术、新开展的手术、器官摘除手术、破坏性较大的手术。二、凡重大手术均需进行术前讨论，讨论由科主任或主任医师主持，应进一步明确诊断、手术适应症、手术方法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。必要时可组织相关科室进行院内讨论。三、重大手术应由经验丰富的高级职称医师担任手术者或负责手术指导。四、重大手术须经科室讨论，科主任批准后，填写“重大手术审批报告单”，上报医护部及主管院长批准。四医患沟通制度一、医护人员必须耐心的听取病员及家属的病情反映，并清楚地掌握病员病情的有关因素。二、医务人员应及时、热情、耐心地回答病人有关病情方面提出的问题，讲解有关常识，帮助病人及其家属正确看待疾病。三、医务工作人员要主动向病人或病人亲属告知关于病情预后和可能发生合并症的问题，以及重要的治疗措施和治疗药物的作用及利弊关系。四、医务人员必须尊重患者对疾病的知情权和就医权，帮助病人行使权利，并履行相应的文书手续。五、主治医师、主管技师必须掌握本组、本科及本病区病员的疾病治疗情况，并督促或实施与病人的每日沟通。六、科室值班人员要清楚掌握全科病员的基本情况，随时正确处理各种特殊问题，遇到疑难问题时，要及时请示上级医师。七、科主任必须及时掌握科内危重病人，病情复杂病员的疾病情况，要亲自与危重、复杂病员或家属充分沟通。八、医务人员在与患者沟通时要充分了解病员的心理承受能力和文化、经济及民俗背景。九、医务人员在与患者积极沟通时应注意遵纪守法，严格执行医德规范。十、医务人员必须努力学习，拓宽个人在心理学、人际关系学等方面知识，在实践中提高医患沟通能力与水平。十一、药剂、检验、影像、放疗、病理、心电、脑电、理疗等辅诊科室的医患沟通，参照上述规定执行。五处方管理制度一、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科，未取得处方权的人员，不得开处方。二、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者，药剂科有权拒绝调配。三、有关毒、麻、限药处方及处方权，遵照国家有关管理麻醉药品的规定办理。四、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。五、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。六、处方一般用蓝黑色钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。七、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。八、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应单独开具处方。九、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。十、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。八、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）、毫克（ｍｇ）、毫升（ｍｌ）、国际单位（ｉu）写剂量；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。九、中药饮片处方的书写，按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应在药品名称之前写明。十、一般处方保存一年，精神药品处方留存二年，麻醉药品处方留存三年，以备查。到期登记后由业务副院长批准销毁。十一、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。十二、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。十三、麻醉药品应开专用红印处方，精神药品应开绿色处方，处方剂量严格按照国家有关麻醉、精神药品管理办法执行。十四、处方格式以“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格、数量、总量，第二行为用法，包括计量、给药途径（口服者可免写）、给药时间及次数、特别医嘱（如皮试）。十五、处方医师应签全名，字迹应清晰易辩，每张处方均需有药剂科调剂者及核对者签字。十六、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。六查房制度一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１～２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房的内容：（一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。六、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。七医嘱制度一、下达医嘱与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。二、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。三、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。四、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。五、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。六、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。八、通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。八产科管理制度一、实行科主任负责制，按照产科建设标准，配备各级各类产科工作人员、产科设备及设施和药品，建立健全产科工作制度、人员职责以及各种等级及抢救程序。二、成立院内产科抢救组织及院、科产科质量管理委员会，定期召开会议，评价产科工作。三、实行产科行政查房制度，由院长牵头，各职能科室主任参加，每月一次，协调各方关系，及时解决工作中存在的问题，督促检查产科工作。四、严格执行产科人员和助产技术准入技术，产科人员除取得《执业医师证书》获《护士执业证书》外，医生和助产师（士）还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事产科服务。五、加强对产科人员的业务培训，严格执行继续医学管理办法，实行学分制管理，有计划安排医生进修、学习、参加学术会议，以提高其学术水平，积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。六、严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度。产科同时负责对转入儿科的病理新生儿母亲的查房和诊治。七、实行产科危重病人请示、报告制度。发现危重孕产妇，住院医师要及时报告主治医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴抢救现场，指挥抢救工作。必要时报告院产科抢救组织，以协调各科，组织抢救。八、严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制，节假日住院医师应对孕产妇进行床头交接，二线医生对高危孕妇要进行床头交接；特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产兆、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行检查和监督。九、认真实施促进母乳喂养措施，严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。十、努力完成医疗质量及工作效率指标。科室每年对每个工作人员进行一次业务考核。九产科工作制度一、科室实行科主任负责制，医疗工作实行三级医师负责制和毕业三年内住院医师24小时负责制。二、主任医师每周查房1—2次；主治医师至少每天上午查房一次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡回。三、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病例书写。按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。坚持重大手术审批、术前讨论制度。做好交接班，严防医疗事故发生。四、认真执行岗位责任制，严格工作程序，严谨擅离职守。五、认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。六、认真做好带教实习工作。十产科手术审批制度一、必须经过全科病案讨论后由上级医师决定手术时间。手术前一天，经治医师按要求完成术前知情同意协议书，麻醉医师完成麻醉知情同意协议书，经上级医师审查签名。二、大手术，科研手术，有风险手术，经科主任签署意见后上报医教科或分管副院长审批。三、疑难急诊或复杂手术，要报告科主任进行审批，必要时报医务处。四、急诊抢救手术，除本科积极抢救外，应及时向医务处或院长报告。必要时请其他科医师协同处理。五、剖宫产手术应征得科主任同意。六、及时完成各种相关的医疗资料记录。十一孕产妇、围产儿死亡评审制度一、评审组织1．建立市、县两级死亡评审组织。评审组织由卫生主管部门认定，分别由市、县妇幼保健机构牵头，辖区内妇产科、儿科、内科、传染病科、外科、流行病科等学科临床与保健专家或学科带头人组成。2．评审会应请有关行政领导和上级业务指导部门参加指导会议。3．牵头单位负责相关资料的收集审查、登记工作；负责上报的疑难、复杂病例或死因不清者，进行现场调查；负责完成评审报告，将评审结果按死因分析分别向政府部门，医务工作者或社会公众通报。二、评审范围辖区范围内死亡的病例。包括：1、在本地区，居住在本地区。2．户口不在本地区，但居住本地一年以上。3．户口在本地，异地居住，妊娠分娩回到本地区。三、评审步骤1．死亡病例实行自下而上逐级评审的原则。2．发生死亡所在单位在一周内组织当事的医务人员、有关科室人员进行分析讨论，评审死因，寻找问题，提出改进措施，并于半月内将全部死亡资料（包括病历，讨论记录及结果）报县级牵头单位。3．家庭死亡病例，女乡医应在一周内将死亡信息报乡卫生院，乡卫生院在接报一周内派专人进行现场调查，并将调查情况书面上报牵头单位。4．县级评审组织每半年召开一次评审会，并将评审结果上报市牵头单位。5．市级评审组织每年召开一次评审会，完成评审报告。四、评审方法1．按照WHO个案死亡病例评审方案进行。2．调查单位或死亡所在单位报告死亡经过。3．下级评审组织或单位报告评审情况。4．专家讨论，进行死因分析与审定，并综合多方因素，给出死亡结论。量瑚五、评审结论1．可避免的死亡。2．创造条件可避免的死亡。3．不可避免的死亡。十二孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿报告制度一．各级医疗、保健机构要设专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。二．各级医疗、保健机构发生孕产妇、围产儿死亡或出生缺陷儿应于2周内以书面形式报告驻地妇幼保健机构。三．家庭分娩发生孕产妇、围产儿死亡或出生缺陷儿，由接生人员或村女乡医于一周内以书面形式报告乡妇幼专干。四．乡妇幼专干接到村级报告后，应进行现场调查核实，填写死亡调查表和死亡经过或出生缺陷儿调查表，于2周内报县（区）妇幼保健机构。五．县区妇幼保健机构设专人负责孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集、现场复核，于一月内报市妇幼保健机构。六．县区每年组织一次全县区范围内的活产、孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷儿的补漏调查，并将调查结果，按要求上报市妇幼保健机构。十三病案管理制度一、住院病历统一由医院负责保管。二、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，保护原始病历的完好。三、患者在住院期间，其住院病历由所在病区负责集中统一保管。四、住院病历需要复印、复制带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。其他任何人不得擅自外借或复印病历。五、患者出院后，住院病历由病案室负责集中、统一保存与管理。六、医务人员需要查、借阅病历者，必须严格按照查、借阅制度办理，按时归还，不得丢失。进修、实习医师不得借阅病历。七、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。八、因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。九、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院应在当地公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。十、病案室管理人员按国家有关规定和病历复印制度，可为患者、司法机关、公安、医疗保险（必须出示相关证件）等复印有关的病历内容，并加盖“病历复印专用章”。加盖章后方有效。十四医疗质量管理工作制度一、各类管理委员会要定期召开工作会议，解决工作中遇到的问题，参与制定、履行质量管理与改进，为医院质量管理提供决策依据。二、医疗、护理、医技职能管理部门认真行使指导、检查、考核、评价和监督职能。临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。三、各级责任人应明确职权和岗位职责，四、院领导、各委员会根据上级有关要求和我院医疗工作的实际，适时改进质量管理方案，全面、系统地负责医疗质量管理与持续改进，监督各部门，日常质量管理与质量的危机管理。五、院领导加强对病历质量管理，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，要重点加强运行病历的实时监控与管理，全院工作人员要严格遵守医院规章制度、认真履行岗位责任。六、加强全院质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；定期考核医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”，要求必须人人达标。七、质量管理由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入医院、科室、员工的绩效评价中。八、实行责任追究的制度，严格执行医疗质量管追溯与质量危机预警管理的运行机制。九、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导医务人员对患者诊疗工作。十、建立不良事件报告系统，促进医疗质量管理制度、运行机制与程序的持续改进。十一、在医疗质量管理工作中以上制度的基础上，要求做到“六个不准”：（一）不准科室聘用非卫生技术人员从事医疗工作，不得安排医务人员跨专业执业。（二）不准科室从事未经卫生行政部门批准的专项技术服务和未经卫生行政部门批准引进的医学新技术、新项目。（三）不准科室医务人员收取各种药品，医用耗材等回扣，不准收受患者及其及其家属的“红包”、礼品等。（四）不准科室巧立名目、乱收费、大检查，严重侵害病人的权益。（五）不准科室医务人员未经批准，擅自外出从事医疗执业活动。（六）不准科室刊登虚假医疗广告，用不正当的手段进行媒体炒作，招徕病人。十五医疗技术管理制度一、认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度。二、开展新技术、新业务要必须经上级卫生行政部门审批，按规定进行评估后，才能开展，科室不得私自开展新技术、新项目。四、医护部对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，建立新开展的医疗技术档案。五、科室开展的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得私自向患者收取相关费用。六、科室不得使用未经卫生行政部门批准或未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章和规范，由医护部按照法规要求报批，未经批准的严禁开展此类技术服务。七、新技术、新业务在临床正式应用后，科室及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，上交医护部，经研究通过报主管院长审批后，列入质量考核范围内。十六医疗科室查对制度一、临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，确认无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。二、手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（二）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌；（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否与处方相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报时，查对单位。五、理疗科及针灸科（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。六、供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。七、特殊检查室（心电图、脑电图、基础代谢等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）报告时查对科别、病房。十七差错事故登记报告处理制度一、各科室建立事故、差错登记本，由专人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果，务必做到及时、准确。科主任、护士长要经常检查，定期组织讨论和总结。二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的人员负责与做好家属思想工作，任何人不得随意向其家属及单位解释，必须严格遵守保护性医疗措施。三、发生事故差错时，责任者要立即向科主任、护士长报告。重大事故时科主任、护士长要立即报告院部，当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。四、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应专人妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。五、差错、事故发生后，医院要认真调查事发的详细经过，必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快作出准确的结论，由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医院向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。八、发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。九、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应对当事人进行思想教育，帮助其正确对待组织处理，消除的消极情绪，认真接受教训。十八治疗室工作制度一、治疗室护士必须穿工作服、戴工作帽及口罩。操作前洗手，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。二、器械、药品应分类定位放置。标签明显，字迹清楚。麻醉药品、医疗用毒性药品及贵重药品应加锁专人保管。交接班时，认真清点并登记。三、室内应分清洁区、污染区。无菌物品与有菌物品，应分别放在固定位置。治疗完毕将用过的物品清洗干净，放在指定地点。四、无菌持物钳及其浸泡液和容器、敷料罐、碘酒和酒精瓶等每周高压消毒或更换1～2次。用过的注射器、输液器具先经消毒液浸泡后，再与消毒供应室更换。五、定期检查各种治疗包及无菌物品的实效期，超过实效期者重新消毒、灭菌。六、室内保持整洁，每天湿式清扫及通风，物体表面及空气每天消毒，每月进行空气细菌培养报告单留存备查。十九进修、实习人员管理制度一、进修医师的选送单位原则上是县级以上的医院，必须是选送单位的技术骨干。本科学历者，必须具备三年以上工作经验；专科学历者，必须具备四年以上的工作经验。进修学习的时间一般是半年或一年以上，原则上不接受半年以下进修。实习人员必须是我院合同单位（签订过实习基地协议书）安排的人员。二、进修、实习人员要严格遵守国家的法令、政策和长安医院的各项规章制度，服从领导，坚守工作岗位，全心全意为患者服务。三、进修医师须提供单位同意进修的公函、个人简历、最高学历复印件、最高职称复印件。医护部根据进修人员的条件进行初审，审查合格的进修人员填写《长安医院进修、实习人员申请表》。实习生由其所在学校出具有关证明，由医护部统一审核。四、进修、实习人员进入科室须持医护部签发的报到通知单，否则科室有权拒绝接受。严禁各科室私自接受进修、实习、见习人员，否则按进修、实习收费标准的5倍处罚，从科室当月效益工资中扣除。五、进修医师必须按指定时间来院报到。如遇特殊原因不能准时到达者，必须提前同我院联系。凡未同我院联系，过期三天未到者，不予保留名额。六、进修、实习人员服装由医护部统一订作，服装费由个人或学校承担，配带长安医院统一制作的胸牌，要求仪表整洁，文明礼貌服务。七、进修医师入科室后，在科主任及指导老师的带领下，履行住院医师职责，但没有独立的处方权，不能独立从事门诊、急诊工作，不能独立从事VIP病人的诊疗工作，不能独立对外出具有关证明文书，不能代表医院担负临时医疗工作。八、进修医师的培养与考核实行科室负责制。科室要有专人负责，有带教方案并有教案可查。要求主治医师以上人员带进修生，高年资以上住院医生带实习生，进修医生不能带实习生。九、各科室要积极为进修医师的学习创造良好的条件，每周要安排1～2次的科内学术讲座或病例讨论。进修医师要积极参加医院组织的各种学术活动和继续医学教育项目的学习。十、进修医师在门诊与病房的工作时间不超过两个月。十一、进修专业和期限应按原计划进行，中途不得更改进修专业和时间，如遇特殊情况需要变动，要由选送单位出具公函，视情况由医护部同意后协调解决。十二、进修、实习人员应按照医护部制订的“进修、实习人员转科安排”进行轮转，不得擅自滞留、转科。十三、进修、实习人员不得擅自收藏、带走我院图书、病历、X线片、病理切片、血涂片等各种资料和标本，各科室应对上述医疗资料严格管理，如有丢失、损坏物品和器械，按有关规定由个人和科室进行赔偿。如有违反此项规定者，除如数追回外，立即中止进修。十四、进修、实习人员来院后，如在三个月内表现不符合要求，科室可提出意见，经医护部同意后，报主管院长批准，可中止其进修、实习。十五、进修期间不安排探亲假、公休假等，如有特殊情况非进修医师本人处理不可，必须由选送单位来函说明事由，并向所在科室主任请假，超过三天者要报医护部批准，我院批准假期的时间一般不超过两周。不论病假、事假，进修时间均不顺延。逾期两周不归者，中止进修学习，不予退费。十六、实习人员在实习期间如有病假，需持我院保健医师开具的诊断证明，经科室批准后，报医护部。如有事假，一天以内由科室批准，2-7天由医护部批准，如需一周以上，则由实习人员所在学校与我院医护部联系。十七、进修医师在进修学习期间，如有特殊贡献或表现突出者，予以表彰，并通知进修医师所在单位。每期进行《优秀进修医师》评选工作，并颁发证书。十八、在进修时间结束前10日内，由进修医师本人认真做好自我鉴定，如实填写《医师进修表》的内容，写出书面总结。科室在接到进修医师的书面总结后，组织考核，对进修医师的工作进行全面总结，由带教医师和科室主任分别签署意见后交医护部，由医护部审核，发结业证书。实习人员在每次出科前要认真填写《实习手册》，并由所在科室签署意见并签字，实习结束交医护部审核。十九、实习办理离院手续，包括退还胸牌、图书借阅证等。二十、有以下情况者，不予办理结业证书（一）劳动纪律差，无故三次缺勤者；请假逾期两周不归者；进修期限半年，病事假超过两周者；进修期限一年，病事假超过一月者。（二）服务态度不好，工作责任心不强，道德品行不好者。（三）业务水平差，发生医疗事故或严重医疗差错者。（四）进修期间业务水平不能完成学习要求，结业考试不及格者。（五）短期参观人员。二十患者评估管理制度一、执行患者评估工作的人员必须是具备本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的卫生技术人员。二、评估人员通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，全面掌握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜的诊疗方案提供依据和支持。三、患者评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、手术后评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，出院前评估等。四、评估人员对患者评估要按照操作规范与程序，详实、客观、准确地做好记录。五、病人评估资料由该患者的主管医师保管，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历保存。二十一手术（有创操作）分级管理制度一、各临床科室允许实施三级及以下等级手术，分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。二、由院业务副院长、医护部和专家组成的医院手术管理委员会，根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、手术分类细则；负责制定和定期更新我院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更；审定新技术的疗效、安全性、可行性等。三、对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术及各类探查性（如：腹部、腹部等）手术必须由主任医师、副主任医师承担。四、各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。五、对外聘及脱离本专业临床工作一年以上的外科医师，由医院手术管理委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。九、对于开展如人体器官移植等类的重大、特殊手术，必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。十、中等以上手术必须进行术前讨论，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。十一、各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者向病人及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。十二、如果手术过程中手术方式因故需要变更时，要向其亲属交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人及其家属的同意，并有签字认可。十三、手术（有创操作）记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录。术后首次病程录由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 二十二危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度一、诊疗操作资格的许可授权予所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、各临床科室执行具体诊治操作项目有操作常规，医院手术管理委员会定期考评。三、医院手术管理委员会按照授权程序给予相关人员资格许可权。四、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到资格认定标准者。（二）对操作者的完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过标准规定范围者。（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。五、诊疗活动中高危险性、高难度的操作由副主任医师完成。包括以下项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。二十三住院病历环节质量与时限基本要求一、病案首页准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实，不留空项。二、入院记录（一）要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。（二）一般项目填写齐全。（三）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。（四）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。（五）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。（六）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。（七）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。三、病程记录：（一）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。（二）日常病程记录。（三）对病危患者每天至少记录一次病程。（四）对病重患者至少二天记录一次病程。（五）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程。（六）病程记录内容要求及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。（七）记录更改医嘱的原因。（八）记录辅助检查结果异常的处理措施。（九）记录诊治过程中向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意愿。（十）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。（十一）当日完成会诊及病例讨论的内容的记录。四、上级医师首次查房记录主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。五、上级医师日常查房记录要求（一）病危患者每天、病重病人三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。（二）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。六、手术科室相关记录（一）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。（二）要有术前一天病程记录及术前小结。（三）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。（四）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应于术后24小时内完成。（五）及时完成术后首次病程记录。（六）术后连续记录3天病程记录，有手术者或主治医师的查房记录。七、辅助检查（一）住院48小时以上要有血尿常规化验结果。（二）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。（三）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。（四）对检验“危急值报告”结果，有分析记录。八、医嘱单的基本要求（一）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。（二）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。（三）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要字迹清楚。（四）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。九、知情同意书（一）手术同意书应在手术医嘱下达之日内完成双方签署，内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。（二）特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署，内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。十、出院记录（一）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。（二）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。（三）住院病历必须在患者出院（或死亡）后24小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。十一、讨论记录（一）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日内完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。（二）死亡病例讨论会：凡死亡病例，在患者死后一周内召开讨论会，特殊病例及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周内进行，要有完整的讨论记录,有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。十二、住院病历的其它记录规定的完成时间（一）住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。（二）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后24小时内完成。（三）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。（四）患者入院不足24小时出院的，于患者出院后24小时内完成入出院记录。（五）患者入院不足24小时死亡的，于患者死亡后24内完成死亡记录。二十四介入诊疗管理制度一、分工负责制度（一）实行科主任领导下的分工负责制，科主任负责全面管理工作，副主任协助科主任工作，指定的各业务单位负责人负责日常具体管理工作。（二）科室各下属单位实行责任分工、协同合作的管理方式，各业务工作室之间，各工作岗位之间要明确责任，密切合作，协调一致保证医疗工作任务顺利完成。（三）各业务工作室要根据工作分工的要求，建立相应的管理工作制度和技术操作规范，严格按照规范管理的要求开展业务工作。（四）各岗位工作人员，要各司其职、各尽其责。根据分工明确岗位职责，并按照职责要求从事诊疗工作。二、材料管理制度（一）严格执行材料管理责任制，实行统一领导、专人负责、专项管理的管理办法。（二）各种医用材料的领取、使用要认真按照医院的相关规定执行，要建立材料领用登记本，详细记载材料领取使用情况。要严格核对材料的性能、型号、批号、质量、生产厂家等情况，防止发生错误。（三）实行材料分类管理，植入材料等贵重材料的购进、使用由科主任审批，一般性材料由护士长审批。（四）严格植入类耗材管理，科室要认真执行对植入类耗材的使用的跟踪管理。（五）认真执行各种材料领取的审批制度，科室领导要严格把关，确保各种医用材料能够满足医疗工作需要，同时防止发生浪费现象。（六）加强对材料的保管，防止丢失、损坏、腐蚀等问题发生。（七）每半年对医用材料领用、管理等情况进行一次检查、分析、小节，及时总结经验，查找存在的问题，不断改进工作。三、仪器设备管理制度（一）科内的重要仪器设备的实行专人专项管理，明确管理责任人及工作职责。（二）设备责任人要按相关设备的使用、保管、维护等管理要求进行规范管理，确保仪器设备的安全和正常运行。（三）严格按照仪器设备检测维护要求进行定期检修、保养，及时排除各种隐患，延长使用寿命，保证设备质量。（四）建立设备管理档案，及时收集整理各种资料，做到资料健全完好，可随时备查。（五）工作记录完整。要随时细致记载设备使用情况、维护检修情况及发生故障的情况，做到记录完备。（六）对新进设备仪器要及时认真查对核实，认真进行质量检测，保证设备仪器的质量性能良好，资料、配件齐全。（七）及时按设备仪器管理要求，及时进行卫生清理工作，防止因卫生状况不良，影响仪器设备的安全和性能。四、特殊药品管理制度（一）特殊药品管理实行专人专项管理。在科主任指导下，由确定的专业技术人员具体担承工作和管理责任，专管理人员在未经科主任批准的情况下，不得自行把管理工作临时交给他人管理。（二）药品的请领保管应有专人负责，设立登记薄和卡片，按药品的用途分类存放，各有一定的位置（药柜、药架等）。药品标签字迹要清楚，模糊不清着不得使用。（三）每日晨清点药品，及时补充不足药品，保证医疗需要。（四）未经科主任特别批准，任何人不得私自使用和外借特殊药品。（五）严格执行省、市卫生行政部门的相关管理要求，实施特殊药品管理，防止发生霉变、损坏、丢失等问题。（六）坚持经常性的检查，发现问题及时纠正，确保特殊药品的管理安全和治疗需要。五、自查制度（一）坚持自我检查，自我提高，把自查制度作为提高医疗质量的根本性措施。（二）每月至少对医疗质量管理情况进行一次检查，及时纠正质量管理工作中出现的问题，确保医疗安全。（三）自查方式主要为医师个人自查，医师相互检查，上级医师检查，科室主任检查，通过多渠道、多方位的自查活动维护医疗质量不断提高，维护医疗安全。（四）每季度综合分析一次医疗质量状况，对普遍性的问题和重点问题进行专题研究，制定解决措施，不断改进医疗工作。（五）坚持医疗质量讲评制度，对医疗质量自查活动作出客观评价，促使质量水平稳步提高。六、告知制度（一）维护患者正当权益，保护患者利益，尊重患者知情权，客观、科学的推行医疗告知制度，增进医患和谐关系。（二）告知时，坚持科学原则和实事求是的态度，认真、热情的让患者了解有关医疗工作信息，实现明白医疗、清楚看病的管理目标。（三）以口头告知与书面告知相结合的方式开展医疗告知活动，并针对不同对象进行说明，使患者明确告知内容。使患者对介入性手术的必要性、操作步骤、可能发生的危险性进一步了解。积极配合医生开展手术治疗。（四）每半年对告知活动开展情况进行一次小结，不断提高告知工作的艺术水平和技能，加强告知工作的管理。（五）主动征求患者意见，研讨改进告知工作的方法，改进告知工作管理，增进医患和谐关系。七、挡案管理制度（一）对患者医疗的各种信息资料实行档案管理，及时补充相关资料，保证资料的完整、齐全、真实、可靠。（二）认真实行患者医疗资料规范化档案管理，医务人员不得随意对患者的医疗资料进行涂改、变更、抽取、销毁，对发生上述行为者将视情节轻重予以严肃处理。（三）科室确定专人专事医疗档案管理，及时收集、整理、归类、完善档案资料，按时按规定上交入档。（四）凡借阅、复印、调出医疗资料档案者，必须履行医院有关档案管理制度的有关手续。未经批准，未办理有关手续者不得使用档案资料。八、随访制度（一）科室指定专人分管随访工作，对所有术后患者实行随访制度。（二）建立随访情况登记及时记载随访被访问人员的病情恢复、身体健康、后续治疗等情况，及时向科主任或主管医师汇报随访情况。征求对随访结果的处理意见。（三）不定期的组织手术随访结果讨论，但每年组织的讨论不得少于6次，讨论情况应有记录。（四）随访方式以电话随访为主。对个别患者根据需要可实行家访或书信访问调查。（五）及时整理随访结果的处理意见，必要时应向患者反馈随访结果的处理意见，提出有关建议，帮助患者进一步康复。二十五介入诊疗室工作制度一、一般规则（一）严格执行各项规章制度和操作规程。（二）造影设备须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。（三）导管室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。（四）进入导管室的见习、参观人员，须经有关部门批准。且不得随意在房间内游走和出入。（五）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。（六）在进行手术时，所有工作人员要集中精力、明确责任、加强协作，保证手术顺利开展。（七）术后经治医生负责将病人护送回病房，介入室护士负责清扫整理房间，将各种物品归放原处。并及时消毒介入室，以备后用。（八）介入室资料一般不外借，有特别需要时，须经科主任同意。二、病人入室程序（一）病人术前30分钟，由病房医生送导管室，护士与医生共同核对清点带来的物品，沿病员出入处进入手术间。（二）护士按病历核对手术病员的姓名、床号、住院号、血型、出凝血时间、肝功、肾功、乙肝、HIV，如使用离子型造影剂，要核对碘试验结果。同时要核对医嘱执行情况，如发生不符，需及时采取措施。（三）急诊手术由医生通知导管室，值班护士做好一切术前准备，病员由医生护送入室。（四）重危抢救病员入室搬运要注意病情变化。三、工作人员入室程序（一）应严格执行无菌技术，与手术无关人员不得进入手术室，如有特殊情况须向科主任报告。（二）进入导管室的工作人员需经工作人员出入处换鞋、更衣，按无菌要求戴好口罩、帽子。（三）非手术用品不得带入手术间，入室后要轻声、轻走、轻动作，保持室内肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟，禁止使用手机。（四）工作人员需要外出时，必须更换外用鞋、外用衣。（五）工作人员离室时，应换下手术衣裤、铅衣、口罩、帽子、鞋等，并放于指定位置。四、参观制度（一）凡来院参观人员，须经医护部及科主任、护士长同意；院内参观者，须经科主任、护士长同意。（二）参观者须严格遵守导管室的各项规章制度。（三）实习医生护士、进修人员未经科主任及带教老师批准，严禁擅自操作使用机器。（四）参观者均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋、外出时更换外出鞋，穿外出衣。（五）参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3CM以上。（六）保持室内清洁、安静，不准吸烟。（七）参观后离开手术间前将参观用物归原位。（八）凡系直系亲属手术，一律不准参观。（九）除本院及进修人员能上台手术外，其余人员一律需要医务科批文，方可进入手术室。五、安全制度（一）导管室内的所有设备应有专人负责、保管、保养，使用者必须熟悉各种设备的操作堆积和注意事项，各种抢救设备处于完好的备用状态，发现问题及时与专职维修人员联系。（二）各种易燃剧毒药品由专人保管，定期清点，易燃物品需远离火种、电源。（三）导管室工作人员严格执行各项规章制度，加强职业道德，保证工作顺利安全完成。（四）节假日人员要坚守岗位，负责室内水电、门窗等安全检查，发生意外情况应立即向院内汇报，并及时采取措施。六、清洁制度（一）导管室术间每日晨湿式清扫，包括门、窗、器具、地面、台面、物品的表面等，每周大清扫1次，包括墙角、紫外线灯管、日光灯、墙面等。做到室内无浮沉、无血迹、无各种药液残留。（二）术中保持室内清洁，污物立即处理，防止污染环境。（三）术后彻底清扫，物品归位，抹去器具上的血迹，拖扫地面。特殊感染的病人，术后术间用1000mg/L含氯制剂擦拭物品表面、地面。（四）走廊每天拖地2-3次，生活用间除必须生活用具外，不得放有其他物品，保持室内清洁。（五）附属工作间每天清洁整理，拖扫地面，每月彻底大扫除1次。八、设备定期保养与维修制度（一）建立设备档案，对各种设备的原始资料（包括说明书、线路图、数据等）必须妥善保管。（二）每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作。（三）要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位。（四）暴光时应密切注意各仪表的指示、显示情况，注意有无异常响声。（五）检查床要保持清洁干燥，在血管造影时如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损伤。（六）经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理。（七）机房要保持清洁、干燥。有特殊要求的机房要保持恒温。每日下班前打扫室内卫生，关闭机器电源，关好机房门窗。（八）定期对机房进行消毒处理，患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后作清洁消毒处理。（九）严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台。（十）发现机器故障要及时向科主任汇报。二十六导管介入室医院内感染管理制度一、消毒隔离制度（一）凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。（二）手术器具及物品必须一用一灭菌，并必须经高压蒸汽或高效化学灭菌。（三）各种手术备用物品均应保持清洁，定期检查手术器械是否锋利，钳、镊是否密合。手术用过器械物品均应彻底清洁后（有菌器械后清洗），整理包装送去灭菌。（四）无菌物品必须在无菌区专柜内贮存。室内应通风、干燥、清洁无尘、无杂物，按消毒灭菌日期先后顺序排列，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。（五）无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cm。包布应大小适宜，无破损，内外包布均应有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。（六）无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24h后须重新消毒。泡手桶每周消毒，泡手酒精每周过滤并每日测比重，保持在70%～75%。PVP-I应记录使用次数，定期更换（一般80次即须更换）。医务人员手指每月作细菌检测1次，需有据可查。（七）手术器械尽量不采用消毒液浸泡消毒，如必须选用高效消毒液消毒，应保证消毒液质量、浓度和浸泡时间，浸泡时应打开钳的关节，每周更换消毒容器及溶液，无菌物品生物检测每月1次，需有据可查。（八）每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换安尔碘。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。（九）导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。（十）导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。（十一）凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按医疗废物处理。二、室内空气消毒制度（一）常规每天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。（二）每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。（三）无菌物品贮存规定1、每天由导管室护士检查无菌物品的存放质量，并且按照使用量补充无菌物品。2、每周由导管室护士长作全面的检查。3、对各种装载无菌物品的盒及物体表面每天清洁、消毒、每周大消毒。4、将无菌物品定位、分类存放，摆放整齐、按时整理补充。5、保持贮存环境的洁净度，定期消毒。（四）一次性无菌医疗用品的使用与管理制度1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证、供需双方经办人姓名等。3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物价上，距地面≧20cm，距墙壁≧5cm。4、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。5、使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。6、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。7、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。8、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。二十七介入诊疗器材管理制度一、必须使用经药品管理部门审批的介入诊疗器材，不得自行采购非审批的诊疗器材。二、严格执行器材采购制度，严格审批程序，不得通过器材谋取不正当利益。三、认真登记介入器材的生产厂家、销售公司、经销人员，查清楚其资质的合法性，保证器材来源可追溯。四、在介入患者的住院病历的手术记录中要留存诊疗器材条码或其他合格证明文件。五、严格禁止重复使用一次性心血管疾病介入诊疗器材。六、认真执行国家物价政策，坚持按核定的价格收费，不得私自收费，不得自定收费标准。七、坚决维护良好的医德医风，严禁收受红包、接受患者吃请等不良行为。八、各种仪器、抢救器材专人保管，定位放置，用后放回原处。及时填写运行记录。仪器表面无灰尘、无损害，定期维修保养并做好记录。九、严格执行物品交接班制度，工作人员衣裤、更衣柜的钥匙由专人收发。十、一次性导管材料建立入出库帐册，每月底清点库存。使用时，仔细检查包装有无破损失效，用后及时登记。十一、导管室物品、器材不外借，遇有特殊情况，需要请示科主任、护士长同意。需要时立即返还，以不误本科室使用原则。应设有借物、维修物品登记本。十二、库房应保持阴凉、干燥，通风良好。二十八手部卫生规范与质量监管制度要求全院医务人员规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，控制医院感染。一、洗手的指征（一）进入或离开病房前必须洗手。（二）在病房中由污染区进入清洁区之前。（三）处理清洁或无菌物品前。（四）无菌技术操作前后。（五）手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。（六）接触病人伤口前后。（七）手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后（八）在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。（九）戴手套之前，脱手套之后。（十）戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。（十一）使用厕所前后。二、手消毒指征（一）为患者实施侵入性操作之前。（二）诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。（三）接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。（四）接触感染伤口和血液、体液之后。（五）接触致病微生物所污染的物品之后。（六）双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。（七）接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。三、手部卫生的监督管理（一）严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。（二）使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。（三）确保消毒剂的有效使用浓度。（四）定期进行手的细菌学检测。二十九出入院工作制度一、一般患者，由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定是否住院。二、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。三、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，包含有明确的住院日期、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。四、医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１～２张急诊床位。五、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。六、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。七、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。八、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。九、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。十、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。十一、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。三十住院处工作制度一、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。二、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。三、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。四、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。五、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。六、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结账单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结账单交其拿回病区办理出院手续。七、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。三十一探视陪伴制度一、探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。二、探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。三、陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。四、探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。五、告知探视、陪伴人员在探视、陪视期间不允许大声喧哗、吵闹、追打、影响病人休息；严禁私自使用大功率电器；要保持病房整洁安静，不准吸烟，要爱护公物，节约水电。六、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。三十二病房安全制度一、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。二、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。三、加强对陪住和探视人员的管理。四、贵重物品不要放在病房内。五、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。六、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫处。七、空病房要及时上锁。八、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。九、消防设施完好、齐全，上无杂物。三十三病人外出检查制度一、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施医嘱完成情况，对重症患者要请主管医师实行评估后，方可允许患者离开病区外出检查。二、送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。三、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。四、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。五、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。六、患者离院外出检查时，要告知遵循医院相关制度。三十四病房医嘱计算机管理制度一、系统支持：（一）信息科负责医嘱系统的全面技术支持。（二）要补充新的医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。二、用户管理：（一）操作人员经过培训方可上机操作,有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。（二）对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定。三、医嘱处理（一）录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。（二）撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，其它人员无权修改与变更医嘱。（三）停止长期医嘱必须既在机上操作，同时须在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。（四）领药及退药须按照下列规定：1、凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵遁医院及药房规定。2、主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。3、患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。4、毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。5、贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。6、出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。四、及时处理患者动态数据，患者床位调整、转科或出院，应及时完成数据信息。对当日出院的患者必须当日完成出院信息处理。五、医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看。三十五抗生素使用管理规定一、适应症管理（一）熟练掌握所用抗菌素的适应症、作用机制、药代动力学等相关知识。（二）应该描述提示患者机体存在细菌感染的指征，包括症状、体征、实验室检查以及其它检查。（三）制订个体化给药方案，包括剂量、疗程、给药方法、间隔时间和途径。（四）密切观察、记录临床疗效。（五）凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗菌素前，尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。（六）初诊怀疑感染者，血、尿、便常规检查是必查项目。（七）依据机体功能和药物代谢途径，检查肝、肾功能，合理调配用药。（八）住院医师、主治医师：可使用非限制类抗菌药物。（九）副主任医师：可使用非限制类抗菌药物、限制类抗菌药物。（十）临床科室主任、医护部主任、质控科主任、院感科主任和副院长可使用或批准下级医生使用非限制类抗菌药物、限制类抗菌药物、排除类抗菌药物。二、分类管理抗菌药物实行分类管理，将抗菌药物分为三类：非限制类、限制类、排除类；临床医生使用抗菌药物的处方权限；特殊情况下抗菌药物的使用；下列情况之一下级医生可在上级医生指导下直接应用限制类或排除类抗菌药物。但若药敏结果证实非限制类有效时应改为非限制类。（一）下述严重感染：1、败血症或感染性休克；2、中枢神经系统感染；3、心肺复苏后感染或器官移植后感染；4、脏器穿孔;5、急性或亚急性细菌性心内膜炎;6、多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。（二）免疫状态不良：1、长时间免疫抑制治疗；2、接受放疗或化疗；3、中性粒细胞<1X109/L；4、脾切除后不明原因的发热。三、患者知情权、选择权管理（一）《陕西省基本医疗保险用药目录》中的乙类抗菌素，或分级管理药品中的二，三线抗菌素。（二）《抗菌素知情、选择协议书》附件二。（三）首诊医生或管床医生负责填写协议书。四、监测管理（一）熟练掌握并密切观察所用抗菌素的不良反应。（二）患者出现抗菌素的不良反应时，应详细记录、分析原因、制定处理方案，并密切观察效果。（三）认真填报药物不良反应报告表。（四）密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌素。（五）定期统计、通报病原体检测和药敏试验结果。（六）定期统计、通报抗菌素应用情况。五、一、二、三线抗感染药物名录：（一）一线用药1、抗生素类（1）青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯唑青霉素。（2）头孢菌素类：头孢唑林、头孢拉定、头孢氨苄。（3）氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。（4）氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。（5）大环内酷类；红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、阿齐霉素。（6）其它类：林可霉素、克林霉素。2、合成及其它柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、酮康唑、制霉菌素、眯康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。3、抗结核药链霉素、异烟阱、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、毗嗪酰胺、利福喷丁。4、抗病毒药无环鸟苷、三氮唑核苷。5、所有抗寄生虫药均为一线用药（二）二线用药1、青霉素类：氨苄西林／舒巴坦、替卡西林／克拉维酸、羟氨苄青霉素／舒巴坦、羟氨苄青霉素／克拉维酸、注射用美罗西林/舒巴坦钠。2、头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋新,头孢曲松,头孢哌酮,头孢他啶。3、氨基糖甙类：乙基西梭霉素。4、其它：甲氟哌酸、左旋氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。（三）三线用药头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定(复达新)、头孢哌酮(先锋必)、头孢三嗪(罗氏芬)、头孢唑肟、头孢哌酮／舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢毗肟(马斯平)、哌拉西林／舒巴坦钠、头孢美唑碳青霉烯类-泰能、万古霉素、去甲万古霉素、二性霉素B。三十六临床合理用药管理制度一、依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医护部、药事管理委员会指导临床合理用药。二、医护部要按照《抗菌药物分线、分级目录》、《经验用药指导原则》、《处方合理用药评价办法》、《住院病人合理用药评价办法》等规定加强对医疗科室合理用药的督促和检查，定期通报合理用药情况，把合理用药列为重要的考核内容。三、我院把合理用药作为医疗质量管理和综合目标管理的重要内容，按照临床诊疗规范、《抗菌药物临床应用指导原则》以及本规定的要求，定期开展合理用药评价。四、药事管理委员会由药剂、医务、院感、护理、检验、临床专家组成，在院长或分管院长领导下，开展临床用药管理工作，定期开展合理用药评价，对各科室药物使用情况进行分析，对存在的问题及时提出改进措施；定期公布全院及重点科室的常见病原菌及耐药情况，提出临床经验用药方案；定期组织医务人员