病历书写考核试题含答案

病历书写考核基本信息：[矩阵文本题]*姓名：________________________科室：________________________工号:________________________1、病历书写应当做到:（）[单选题]*A.客观、真实、准确、及时、完整、规范【正确答案】B.客观、真实、准确C.客观、真实、准确、及时D.客观、真实、准确、及时、完整2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间:（）[单选题]*A.一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录【正确答案】B.一律使用中文小写，采用24小时制记录C.可以使用中文大写，采用24小时制记录D.一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录3、急诊病历书写就诊时间（）[单选题]*A.应当具体到年月B.应当具体到年月日C.应当具体到小时D.应当具体到分钟【正确答案】4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（）[单选题]*A.应当由家属签署知情同意书B.应当由子女签署知情同意书C.应当由患者本人签署知情同意书【正确答案】D.应当由朋友签署知情同意书5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时:（）[单选题]*A.应当由其法定代理人签字【正确答案】B.应当由其近亲属签字C.应当由其关系人签字D.应当由其医疗机构负责人签字6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时:（）[单选题]*A.应当由其近亲属签字B.应当由其授权的人员签字【正确答案】C.应当由其关系人签字D.应当由患者单位负责人签字7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下:（）[单选题]*A.不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B.应当由其关系人签字C.可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字【正确答案】D.必须等待法定代理人签字8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的:（）[单选题]*A.应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书B.应当将有关情况告知患者单位负责人，由由单位负责人签署知情同意书C.可以不向患者说明情况可以不签署知情同意书D.应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。【正确答案】9、病历书写过程中出现错误时，应当:（）[单选题]*A.涂抹错误的字迹，再书写正确内容B.双线划掉错字，再书写正确内容【正确答案】C.刮擦错误的字迹，再书写正确内容D.撕掉错误的页面，再书写正确内容10、病历书写过程中出现错字修改后应当:（）[单选题]*A.不留原记录痕迹B.不注明修改时间C.修改人不需签名D.保留原记录清晰、可辨、，并注明修改时间，修改人签名【正确答案】11、急诊留观记录要重点记录:（）[单选题]*A.留院观察前的病情和治疗，记录简明扼要B.离院前的病情变化，记录简明扼要C.出院医嘱D.观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向【正确答案】12、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历:（）[单选题]*A.由试用期医务人员签名即可B.由实习医务人员签名即可C.应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名【正确答案】D.必须经过本科室主任审阅、修改并签名13、进修医务人员:（）[单选题]*A.可以直接书写病历B.不可以书写病历C.由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历【正确答案】D.以上都不对14、病历书写基本规范（2010版）现病史新增记录发病情况内容包括:（）[单选题]*A.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因【正确答案】B.记录发病的时间、地点C.记录发病的时间、地点、起病缓急D.记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状15、病历书写基本规范（2010版）现病史新增发病以来诊治经过及结果:（）[单选题]*A.记录患者发病后到入院前，在院外接受检查与治疗的详细经过及效果B.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果【正确答案】C.记录患者发病后到入院前，在院内接受检查与治疗的详细经过及效果D.记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过16、既往史内容包括既往:（）[单选题]*A.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、B一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。【正确答案】C.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。D.一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史、月经史等。17、如初步诊断为多项时:（）[单选题]*A.只需列出主要诊断B.先列出次要诊断再列出主要诊断C.应当主次分明，对待查病例应列出可能性较大的诊断【正确答案】D.对待查病例应不列出可能性较大的诊断18、书写24小时内入院死亡记录,内容包括:（）[单选题]*A.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等【正确答案】B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）等C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、医师签名等19、书写24小时内入出院记录，内容包括:（）[单选题]*A.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过等。B.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断等。C.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。【正确答案】D.患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、医师签名等。20、首次病程记录,应当在:（）[单选题]*A.应当在患者入院2小时内完成B.应当在患者入院8小时内完成【正确答案】C.应当在患者入院12小时内完成D.应当在患者入院24小时内完成21、首次病程记录是指患者入院后:（）[单选题]*A.由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录【正确答案】B.由实习医师书写的第一次病程记录C.由研究生书写的第一次病程记录D.由经治医师或值班医师在上级医生查房后书写的第一次病程记录22.书写首次病程记录病例特点要求:（）[单选题]*A.应当在对病史进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征B.应当在对病史、体格检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征C.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，但只包括阳性发现的症状和体征D.应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征【正确答案】23、首次病程记录拟诊讨论是根据病例特点:（）[单选题]*A.只提出初步诊断和诊断依据B.只对鉴别诊断提出鉴别诊断依据C.提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析【正确答案】D.只对对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析24、首次病程记录诊疗计划书写要求:（）[单选题]*A.提出具体的检查和治疗措施安排【正确答案】B.只提出具体的检查C.不用提出具体检查和治疗措施安排D.只提出治疗措施安排25、日常病程记录书写，哪项要求是正确的:（）[单选题]*A.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写B.可以由实习医务人员或试用期医务人员书写C.只能由经治医师书写D.由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医生签名【正确答案】26、对病危患者书写日常病程记录应当:（）[单选题]*A.每天只需一次，记录时间应当具体到年月日B.每天至少一次，记录时间应当具体到年月日C.根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟【正确答案】D.病情有变化只要施行了抢救，不一定非增加书写记录的次数27、对病重患者书写日常病程记录应当:（）[单选题]*A.至少2天记录一次病程记录【正确答案】B.至少3天记录一次病程记录C.至少每天记录一次病程记录D.至少4天记录一次病程记录28、对病情稳定的患者书写日常病程记录应当:（）[单选题]*A.至少5天记录一次病程记录B.至少3天记录一次病程记录【正确答案】C.至少4天记录一次病程记录D.至少6天记录一次病程记录29、主治医师首次查房记录内容包括:（）[单选题]*A.查房医师的姓名、专业技术职务B.补充的病史和体征C.诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等D.以上内容均包括【正确答案】30、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括:（）[单选题]*A.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等【正确答案】B.查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析等C.查房专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等D.查房医师的姓名、对病情的分析和诊疗意见等31、病历书写基本规范（2010版）疑难病例讨论记录内容新增:（）[单选题]*A.讨论意见B.参加讨论人员姓名C.参加讨论人员姓名及专业技术职务D.具体讨论意见及主持人小结意见等【正确答案】32、接班、转入记录应于:（）[单选题]*A.接班、转入后6小时内完成B.接班、转入后8小时内完成C.接班、转入后12小时内完成D.接班、转入后24小时内完成【正确答案】33、阶段小结是指患者住院时间较长:（）[单选题]*A.由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结【正确答案】B.由经治医师每半月所作病情及诊疗情况总结C.由经治医师每每月所作病情总结D.由经治医师每月作诊疗情况总结34、抢救记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的应当:（）[单选题]*A.在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到小时B.在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟【正确答案】C.在抢救结束后10小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟D.在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明，抢救时间应当具体到分钟35、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录应当:（）[单选题]*A.在操作完成后即刻书写【正确答案】B.在操作完成后2小时书写C.在操作完成后4小时书写D.在操作完成后6小时书写36、有创诊疗操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录不包括:（）[单选题]*A.操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况B.记录过程是否顺利、有无不良反应C.术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名D.患者既往接受有创诊疗操作情况【正确答案】37、病历书写基本规范（2010版）会诊记录书写新规定:（）[单选题]*A.会诊记录应另页书写B.常规会诊记录应在48小时内完成C.急会诊应在10分钟到场并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.以上都是【正确答案】38、申请会诊医师在会诊医师会诊后，应当:（）[单选题]*A.对会诊医师意见不予采纳B.应在病程记录中记录会诊意见执行情况【正确答案】C.执行会诊意见但不予记录D.必须无条件执行会诊意见39术前小结内容包括:（）[单选题]*A.简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式B.拟施麻醉方式、注意事项C.并记录手术者术前查看患者相关情况等D.以上内容均包括【正确答案】40、术前讨论记录内容:（）

[单选题]*A.应当包括具体讨论意见及主持人小结意见【正确答案】B.应当包括具体讨论意见，不包括主持人小结意见C.应当不包括具体讨论意见，包括主持人小结意见D.应当不.包括具体讨论意见及主持人小结意见41、病历书写基本规范（2010版）新增麻醉术前访视记录是指:（）[单选题]*A.在麻醉实施中，由麻醉医师对患者施行麻醉的观察记录B.在麻醉实施后，由麻醉医师对患者施行麻醉不良反应的观察记录C.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施行麻醉进行风险评估的记录【正确答案】D.在麻醉实施前，由麻醉医师对患者告知拟施行麻醉方式的记录42、病历书写基本规范（2010版）对麻醉记录修改较多的内容是:（）[单选题]*A.术前特殊情况、手术方式及日期B.麻醉诱导及各项操作开始及结束时间C.麻醉期间用药名称、方式及计量、麻醉期间特殊或突发情况及处理D.以上均是【正确答案】43、病历书写基本规范（2010版）新增手术安全核查记录应由:（）[单选题]*A.应由手术医师核对、确认并签字B.应由麻醉医师核对、确认并签字C.应由手术巡回护士核对、确认并签字D.应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字【正确答案】44、关于新增手术安全核查记录哪项正确:（）[单选题]*A.只在麻醉实施前进行B.只在手术开始前进行C.只在病人离室前进行D.在麻醉实施前、在手术开始前和病人离室前进行【正确答案】45、手术安全核查记录要求由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同:（）

[单选题]*A.对病人身份、手术部位