台湾医院产业的市场结构与发展趋势分析

126/126臺灣醫院產業的市場結構與發展趨勢分析盧瑞芬長庚大學醫務治理研究所與謝啟瑞中央研究院經濟研究所2002年12月2日JEL分類代號：I11,L11致謝：本研究得以順利完成，作者感謝行政院國家科學委員會專題研究計劃(NSC89-2415-H-182-001-JB)的經費補助。作者對長庚醫管所碩士在職專班同學及莊逸洲副教授，對本文初稿提出的諸多寶貴意見，及多位醫院專業經理人提供的寶貴資訊，特此謹申謝忱。同時更要感謝台大經濟論文叢刊執行編輯劉錦添教授、台北大學徐美教授及兩位匿名審委的指正與寶貴意見，使得本研究論文的內容更為嚴謹。論文寫作過程感謝張敏麗、何子豪、林佩頻、牛慕慈、王怡方及顏佑銘，在資料搜尋及文稿修訂的盡心協助。此外，作者亦由衷感謝中央健保局數據中心徐熙台及洪于淇小姐提供寶貴資訊。本文內容如有任何疏漏謬誤，乃屬作者之責。進一步通訊，請洽通訊作者盧瑞芬博士，長庚大學醫管所所長，桃園縣龜山鄉文化一路259號。本論文已被經濟論文叢刊同意，第三十一輯，第一期，107-153即將出版。

中文摘要醫院產業的產值在1998年約為2,804億元，佔國內生產毛額的3.14%。同時，全民健保每年近3,000億的醫療支出中，醫院部門即超過三分之二，由此可知醫院產業在醫療服務市場之重要性。本文的要紧目的，即是應用產業組織領域的分析架構，從市場結構、市場行為與市場表現三個面向，探討臺灣醫院產業的發展趨勢。總結本文的分析顯示，支付制度對醫院市場的競爭本質，有紧密的影響。而目前醫院產業與其他產業相比，最大的差異是醫院之間的競爭型態，要紧以非價格為基礎。而未來研究醫院市場的重點，將以評估各項支付制度變革對醫院產業之影響為主。關鍵字：醫院產業，市場結構，市場行為，市場表現，市場競爭JEL分類代號：I11,L11

AnAnalysisontheMarketStructureandDevelopmentofTaiwan’sHospitalIndustryJui-FenRachelLuGraduateInstituteofChangandChee-RueyHsiehInstituteof

AbstractTheoutputvalueforthehospitalindustryin1998isabout280.4billion,3.14%ofGDPandtwo-thirdsoftotalmedicalexpenditurespaidoutbyNHI,whichstatesthesignificanceofthehospitalindustryinthehealthcaremarket.ThispapermainlyaimstoinvestigatethedevelopmentofTaiwan’shospitalindustry,adoptingtheapproachesfromindustrialorganizationanalyticalframework-marketstructure,marketconductandmarketperformance.Theresearchfoundthatpaymentsystemiscloselyrelatedwiththenatureofcompetitionexistinginthehospitalmarketplace.Comparedtootherindustry,themostdistinctfeatureinthecurrenthospitalindustryisthatcompetitionamonghospitalsmainlytakesplaceonanonpricebasis.Asaresult,assessingtheimpactresultedfromvariouspaymentreformswillleadthefutureresearchonhospitalmarket.Keyword: hospitalindustry,marketstructure,marketconduct,marketperformance,marketcompetitionJELclassification:I11,L111.前言醫療服務市場與一般貨品市場的差異性，過去不論在文獻或是政策辯論，差不多上一個經常被討論的議題。學者指出，醫療服務市場的「獨特」之處，在於其「同時擁有」市場的諸多特性(Phelps,1997;Follandetal.,1997)。所謂市場特性則涵蓋：(1)不確定性；(2)健康保險的介入；(3)資訊不對稱；(4)外部性；(5)政府干預；(6)非營利性廠商扮演重要的角色。隨著科技的進步，醫療服務市場涵蓋的領域亦日漸擴大，廣泛的醫療服務市場往往涵蓋各種醫療相關產業，包括傳統的醫院產業、製藥產業及新興的生技產業等。根據研究指出，我國1998年醫療保健總費用(可視為醫療服務產業總產值)為5,267億元，佔GDP的6.02%，而其中最大的服務單位即為醫院，2,804億元，佔醫療保健總費用的53.23%(盧瑞芬與蕭慶倫,2001)。由此可知，醫院產業在醫療服務市場之重要性。我國雖有歷史悠久的傳統中醫療法，但西方醫學自19世紀末期引入我國後，經日治時代日本政府的強力推廣下，逐漸成為醫療服務的主流(江東亮,1999;李騰嶽等,1972;謝振榮,1989)。而日治時代奠立的基礎，導致我國醫療服務體系的發展與日本極為相似，而不同於歐美其他國家。歸納我國醫院服務體系的特色，可發現以下四點：(1)臺灣的醫院服務體系為封閉式(closedsystem)。在醫院服務的醫師與醫院存有約雇關係，一般而言，在醫院服務的醫師不得在外兼業，即不容許雙重執業(dualpractice)的情形；另一方面，自行開業的診所醫師亦無在醫院的住院特許權（admittingprivilege），無法使用醫院的設備來治療病患;（2）民眾就醫自由選擇權（freedomofchoice）。臺灣的消費者可自由選擇醫療提供者，即病患可自由選擇診所或醫院就醫，不受任何限制。此一特性加上前述的封閉式醫院體系，使臺灣缺乏完善的轉診制度，病患並無誘因透過診所醫師轉診到醫院就醫，病患通常選擇自我轉診，直接到大醫院就醫；(3)臺灣的醫院為多重產品的廠商(multi-productfirm)。服務內容涵蓋門診、住院、急診及各項檢驗服務。值得注意的是，在封閉式醫院體系下，臺灣醫院除提供住院服務以外，亦同時經營大型門診部門，以作為收治住院病人的管道，因而與地点診所形成水平競爭(horizontalcompetition)。1998年資料顯示，醫院提供約27%的全國門診人次，但高佔全國門診費用的48%(盧瑞芬與蕭慶倫,2001)。而全民健保的支出中，門住診費用的比例約為68：32(中央健康保險局,2001)；(4)臺灣於1995年實施全民健保，並採取單一支付制度(singlepayersystem)。由於採行單一支付制度，全民健保的執行機關中央健保局，在醫院服務市場成為獨買者(monopsony)的角色，具有相當大的市場力量(marketpower)；另一方面，在強制性的單一社會保險制度下，中央健保局亦為健康保險市場的獨賣者(monopoly)。儘管臺灣的醫院產業有許多異於歐美國家的专门之處，且醫院產業在整體經濟中佔有相當的比重，但國內經濟學界有關醫院產業的研究則相較稀少。本文的要紧目的，即是應用產業組織領域所發展的結構(structure)—行為(conduct)—表現(performance)的分析模式(以下簡稱SCP)，深入探討臺灣醫院產業的發展趨勢，並指出未來研究的重要方向。SCP方法在許多產業的分析已被廣泛應用，但將其直接應用到醫院產業上，可能面臨兩個限制(SanterreandNeun,1996)。首先，傳統的個體經濟理論是立基於追求最大利潤的假設，但在醫院市場上，非營利醫院佔有重要的比重，其經營目標並非僅是追求最大利潤。其次，醫院產業所提供的各項門住診服務，對消費者而言，品質的考慮可能勝過價格。考慮這兩項限制之後，顯然會降低價格與利潤在醫療資源配置所扮演的角色。儘管有這些限制，相關文獻仍認為SCP方法是分析醫療市場的一個有力工具(SanterreandNeun,1996)，因為在非營利機構普遍存在的市場中，廠商的行為仍有专门大程度會受到市場結構的影響。在此一考量下，本文將謹慎應用SCP的分析架構，並納入醫院服務市場的特性，從市場結構、市場行為與市場表現三個角度，分析臺灣醫院產業的變遷趨勢。在下一節的分析中，我們將藉著文獻回顧的方式，說明醫院產業的要紧特性，以及醫院產業領域的重要實證發現。第三節至第五節的內容，則是依序探討臺灣醫院產業的市場結構、市場行為與市場表現。在最後一節的分析中，除彙總本文的研究發現之外，亦將提出未來繼續探討臺灣醫院產業的重要研究課題。2.文獻回顧2.1產業特性的理論分析根據行政院主計處所公佈的「行業標準分類系統」，醫院產業的行業分類編號是8231，屬於中分類產業社會服務業之下的一個細分類產業（主計處,1992）。儘管醫院產業在行業分類上僅是598個細分類產業之一，但由於醫院產業具有許多異於其他產業的特性，使得其成為產業研究中廣為探討的熱門產業之一。綜合過去近三十年來的文獻顯示，研究醫院產業最常強調的醫院產業特性有四項：（1）醫院服務產品的特性；（2）醫院服務市場的不完全資訊；（3）政府對醫院產業的管制措施；（4）醫院產業的非營利性廠商及公立醫院（GaynorandVogt,2000）。2.1.1醫院服務產品的特性首先，分析醫院產業所提供的「產品」性質發現，不同醫院所提供的服務，對消費者而言皆是有差異的。此種產品的異質性所涵蓋的層面相當廣，包括醫院所有權（公立或私立）、地理位置、提供之科別服務與技術水準、病房品質及醫護人員的配置比率等。此外，醫院服務亦具有產品不能轉售（nonretradable）的特性。這是因為醫院所提供的服務，皆必須有病患直接參與，且服務的內容（診斷或治療）皆是針對每一特定病患的需要，無法轉售給他人。同時病患的偏好亦具有異質性，亦即不同的消費者對不同的醫院服務屬性會有不同的偏好。因此，以病患的觀點而言，不同的醫院之間並不能完全替代，因為消費者就醫時會選擇能使其獲得最大效用的醫院，若消費者轉移到其他醫院就醫則其效用會降低。綜合醫院服務的異質性、不可轉售特性與消費者偏好異質性等三項特性所呈現出的影響，即是讓醫院能擁有市場力量，而在此一特性之下，一般經濟學文獻皆以異質的寡占市場來分析醫院的行為（McGuire,2000;GaynorandVogt,2000）。，醫院產業的特性與其他生產異質性產品的產業相比並無不同。但醫院產業與其他產業不同處，在於健康保險制度的介入，使醫院產業展現市場力量的方式，與其他產業有相當的差異。在一般異質的寡占市場中，廠商所展現的市場力量要紧是以價格的決定為主。但在醫院產業，健康保險所造成的第三方付費方式，使價格的主控權轉移到政府或保險廠商手中，個別的醫院通常不具價格的主導能力。因此，醫院產業展現市場力量的方式，即取決於保險人所設定的支付制度方式。在傳統以成本為基礎（cost-based）的論量計酬制度之下，醫院之間的競爭要紧是以非價格的型態為主。近年有些國家的保險人嘗試開始以價格作為選擇特約醫院的基礎，則促使醫院之間的競爭行為朝向價格競爭發展（Dranoveetal.,1993）。2.1.2醫院服務市場的不完全資訊文獻上所強調的第二項醫院產業的特性，則集中在資訊不完全所衍生的問題。GaynorandVogt(2000)的分析指出，有二種資訊不對稱的現象會對醫院服務市場產生深遠的影響。第一種資訊不對稱的現象，是存在保險人與消費者之間。在健康保險市場，因為保險人缺乏足夠的資訊驗證消費者所罹患疾病的性質與適當的治療方式，因而形成消費者的道德危害（moralhazard）。除過度使用醫療服務之外，道德危害在醫院市場所展現的另一種方式，即是消費者缺乏搜尋市場上最低服務價格的經濟誘因。由於健康保險制度的設計，消費者僅須負擔醫院服務貨幣價格的一小部分（通常低於10%），導致消費者搜尋最低價格所能獲得的報酬可能小於搜尋的成本，而缺乏搜尋最低價格的誘因，因此醫院之間的競爭則傾向以非價格的形式展現。為解決上述道德危害的問題，美國許多新興的治理式健康保險組織，即是藉由組織的力量幫助病患搜尋市場上的最低價格，同時限制病患「自由就醫」的權利。因此，在醫院服務市場，病患是否具有自由就醫的權利，亦會影響到醫院產業的競爭型態。另一種資訊不對稱的現象，則是存在病患與醫療服務提供者之間。一般而言，病患對各種治療方式的潛在效益與風險，所掌握的資訊通常比醫療服務提供者少。由於醫療服務供給者具有雙重角色：一方面是病患的代理人，提供各項診斷的資訊與治療的建議給病患；另一方面又是實際醫療服務的提供者。在醫療服務提供者與病患之間存在資訊不對稱的現象下，醫療服務提供者的雙重角色使其易面臨病患利益與自身利益衝突的情況，即醫療服務提供者有可能運用其所享有的資訊優勢誘發病患需求，以滿足自身的利益。此一現象在文獻上被稱為供給者誘發需求（supplier-induceddemand），而其所產生的最直接影響即是醫療支出的增加。為解決誘發需求現象所帶來的醫療支出上漲壓力，各國常見的因應對策要紧有兩種方式：一是從支付制度的改革著手，藉著改變醫療服務提供者的財務誘因，減緩誘發需求的問題；另一種方式則是以管制的方式，直接限制各項醫療服務資源的供給量（例如限制醫院的興建或醫療儀器的購置），全然消除誘發需求的潛在來源。因此資訊不對稱現象所導致的誘發需求問題，對各國醫院產業的可能影響程度，需視各國採取的因應對策而定。2.1.3政府對醫院產業的管制措施第三項醫院產業的特性，即是醫院市場存在許多管制的措施。具體的管制內容包括價格管制與資本支出管制，而後者的涵蓋項目則包含新醫院加入與舊醫院擴建的管制，以及新增醫療儀器設備的管制。政府對醫院產業採行直接管制的理由，除了前文已提到的操纵醫療支出成長外，文獻上強調的另一個因素，即是以管制達到課稅或消費者交互補貼的目的（Salkever,2000）。例如，政府在核准新醫院的興建或舊醫院擴建時，可能會透過正式的附加條件或非正式的協商，要求醫院同時提供具公益性質的其他服務，例如開辦偏遠地區門診服務或派遣醫師至偏遠山區與離島地區支援等。政府對新醫院加入與舊醫院投資採行管制的直接影響，即是形成醫院市場的加入障礙，進而強化市場上既有廠商的壟斷力量。而政府對醫院產業的價格管制措施，則會影響到醫院市場的競爭型態，使醫院之間的競爭更朝向非價格的方向發展。2.1.4醫院產業的非營利性廠商及公立醫院最後一項醫院產業的特性，即是醫院市場上有許多非營利性的廠商與政府直接經營的公立醫院，使得醫院產業的廠商所有權結構與其他產業大不相同。例如：在加拿大，98%的醫院皆是公立醫院，私立的醫院只僅2%；至於美國，28%的醫院為公營，非營利醫院佔60%，營利的醫院只佔12%；在德國，上述三種所有權型態的醫院則約各佔三分之一（Sloan,2000）。儘管各國的醫院所有權結構都以非營利醫院或公立醫院為主，但文獻上對於此種現象之解釋並沒有一致的看法。首先，針對非營利醫院普遍存在的理由，多數文獻皆認為在資訊不對稱與第三方付費的特性下，營利性的組織形式無法使醫院產業的交易成本（transactioncost）極小化（Sloan,2000）。例如Arrow（1963）的分析指出，醫療市場存在有治療效果的不確定性，而且此種不確定性所產生的治療風險並沒有對應的保險市場存在，讓消費者能够藉著購買保險來消除治療效果的不確定性（保證治癒）。而非營利醫院並非純粹的利潤追求者，不會充分運用其所享有的市場力量，剝削正遭受健康衝擊的病患，因此較符合病患的需求，故非營利醫院普遍存在於醫院產業的現象，即可視為對風險市場不完全的一種制度反應。從Arrow早期的論述可知，非營利醫院普遍存在的理由，是因為此種所有權型態的契約成本較低。然而另一種對立的觀點，則是從利益團體的理論出發，認為非營利醫院普遍存在的理由，不是為使醫院的所有權成本達到最低，而是為了使醫師的集體財務利益達到最大（Bays,1983）。Bays認為非營利性的組織形式能够讓醫師對醫院發揮較大的影響力，而藉著對醫院各項決策的掌控，醫師能够藉此增加自己的所得。至於解釋許多國家普遍有大量公立醫院存在的理由，在文獻上也是呈現多樣的觀點。Hartetal.（1997）認為在評估某項特定服務究竟應由政府直接提供或外包（contractout）給民營廠商時，可由比較不同經營方式對「成本」與「品質」的影響著手。一般而言，民營企業比政府有更強的經濟誘因從事節省成本的投資，因為政府部門的受雇員工通常無法完全享受節省成本的益處。但另一方面，因為外包契約的不完全，民營企業可能過度重視降低成本的努力，忽略降低成本過程對無法用契約規範的品質（noncontractiblequality）所造成的不利影響，導致其所提供的服務品質偏低。因此，降低成本對服務品質會產生不良影響的程度若愈大，則愈適合由政府提供。Hart等人強調，醫院產業節省成本的創新所能獲致的潛在效益相當大，然而過度節省成本對醫療品質的傷害也专门大。由於消費者在評估醫院服務品質方面的能力相當有限，消費者並無法分辨醫院是否為節省成本而降低醫療品質，因此消費者回應低品質醫院服務的能力薄弱。此一特性顯示透過結合私有產權與競爭以達到降低成本的方式，未必能有效適用於醫院產業，因此強化由政府直接提供醫院服務的價值。另一種解釋公立醫院普遍存在於醫院產業的現象，則是從政府以公立醫療體系確保醫院服務的普及性出發（Gertler,1998）。在許多低收入國家，由於缺乏完整的健康保險體系，政府直接提供醫院服務並儘量壓低收費標準，即成為保障低所得民眾就醫機會的一種方式。換言之，在缺乏全民健康保險體系的國家，政府即常以興建公立醫院的模式，達到全民就醫機會平等的政策目標。廠商所有權形式多元化在醫院產業的重要影響，即是在於不同所有權形式與廠商行為的關聯。根據Frech（1976）所提出的財產權理論可推論出，非營利醫院受到盈餘不能分配的限制，失去財產權，亦因而失去追求效率的關鍵因素，因此其生產效率會不如營利醫院。然而PaulyandRedisch（1973）描述非營利醫院的模型指出，非營利醫院可視為由醫師掌控的合作社，醫師經營醫院的方式，是追求平均每一醫師淨收入的最大。在此一情況下，醫師亦同樣有提高生產效率的誘因，因此營利醫院並無效率上的優勢。上述理論預測的分歧，顯示不同所有權型態的醫院在經營效率上是否有差別的問題，僅能由實證研究的驗證才能回答。除經營效率上可能的差異之外，亦有文獻應用組織行為的理論，認為不同所有權的醫院對財務誘因變化的反應程度不相同。例如：Duggan（2000）的研究指出，非營利醫院與公立醫院因受到盈餘分配的限制，追求利潤的動機沒有營利醫院強，因此在面對財務誘因改變的反應程度會比營利醫院低。同理，相對於營利醫院，非營利醫院的決策者較具利他動機，而公立醫院的主管也比營利醫院的經營者有更強的社會使命感。因此，非營利醫院與公立醫院的經營者，比較願意多提供醫療服務給低收入民眾（Cutler,2000;Duggan,2000）。另外一種理論則從預算限制的觀點，強調公立醫院與私立醫院在經營行為的不同。因為公立醫院通常有固定的預算來源，當醫院收入增加時，相關政府機構對公立醫院的補助常隨之對應減少。在此一環境下，公立醫院對財務誘因改變的反應程度會比一般私有醫院低。2.2實證研究發現綜合以上對醫院產業特性的理論分析顯示，醫院是經濟體系中一個特不獨特的產業。因此，在經濟學的文獻中，對醫院產業的實證研究，亦集中在探討上述產業特性所造成的影響。從過去三十年來的文獻觀察，經濟學界對醫院產業的實證研究可分為四大類：（1）醫院權屬別（ownershipform）對醫院成本、效率與其他行為的影響；（2）醫院市場競爭行為的本質及其所產生的影響；（3）健康保險支付制度改革對醫院行為的影響；（4）政府管制政策對醫院市場的影響。以下的分析即進一步彙總相關實證研究在上述四項主題的要紧發現。2.2.1醫院權屬別在比較不同所有權醫院的行為差異時，許多文獻應用不同的研究方法與資料來源，結果除極少數例外，大部分文獻皆發現營利醫院與非營利醫院在效率、品質與醫療技術的引進方面，並無明顯的差異（Sloan,2000）。例如：BeckerandSloan（1985）利用美國全國性樣本，比較不同權屬別的醫院在經營效率上的差別。結果發現，在操纵其他因素的影響之後，不同組織型態醫院之間的平均每一住院人次費用，並無明顯差異。同時，醫院的權屬別對醫院獲利能力的差異，並無顯著的解釋能力。Keeleretal.（1992）建立一系列的醫療過程指標以衡量醫療品質，結果發現營利醫院與非營利醫院提供相似的品質水準，而ShortellandHughes（1988）則以死亡率衡量品質，亦發現不同權屬別醫院的死亡率並沒有顯著的差別。此外，尚有一些文獻則從外在經營環境變化對醫院的衝擊，比較不同權屬別醫院的行為差異。Hoerger（1991）提出下列兩項實證命題：（1）非營利醫院不以追求最大利潤為經營目標，其經營僅受維持財務收支平衡的預算限制影響。因此非營利醫院會計利潤水準的變動程度會較營利醫院低；（2）非營利醫院的利潤水準比較不會受到外在財務環境變動的影響。運用全美五十州的醫院縱橫剖面資料，Hoerger的實證結果支持上述兩個命題。此外，Lynk（1995）分析美國加州醫院資料的實證結果發現，不同權屬別的醫院在進行醫院合併（merger）之後會有不同的訂價行為：非營利醫院在合併之後會降低價格，將合併後所獲致效率改善的效益回饋給社區居民；而營利醫院在合併後，則會運用其市場壟斷力量來提高價格。最近Duggan（2000）應用加州醫院資料的研究發現，營利醫院與非營利醫院在面對政府鼓勵醫院多治療低收入病患的財務誘因時，反應程度遠比公立醫院熱烈。而當進一步檢視醫院如何運用政府的財務補助時，Duggan亦發現營利醫院與非營利醫院要紧是將新增收入用於金融資產投資，而非用於低收入民眾醫療品質的改善。這些證據並不支持非營利醫院經營者較有利他傾向的觀點，顯示非營利醫院與營利醫院一樣，在面對財務誘因改變時皆會有積極的反應，反倒是公立醫院與私立醫院之間的行為差異較顯著。Sloan（2000）在回顧醫院權屬別文獻的結論指出，實證研究的證據顯示，營利醫院與非營利醫院的行為，相似之處遠多過相異處，而造成不同所有權醫院的行為差異日趨縮小的一個要紧缘故，即是市場競爭力量的興起（Sloan,2000；CutlerandHorwitz,2000）。在此一趨勢之下，Sloan認為市場競爭的力量對醫院經營績效的影響，遠較所有權型態的差異更為重要。2.2.2醫院市場的競爭行為有關醫院市場競爭行為的討論，要紧針對二方面：一是醫院市場競爭性的衡量；二是醫院產業競爭型態的討論。醫院市場競爭性的衡量相關文獻在衡量醫院市場的競爭程度時，會面臨兩個常引起爭辯的問題：（1）醫院地理市場的定義；（2）醫院產品市場的定義。純就理論的角度而言，醫院地理市場的定義，是指在一個地理區域內，區域內的醫院提供醫療服務給區域外（出口）居民的比例，以及區域內的居民至區域外醫療機構就醫（進口）的比例皆专门小（GaynorandVogt,2000）。換言之，一個理想的醫院地理市場的定義，必須是該區域內醫院服務的進出口皆佔专门小的比例，即民眾越區就醫（bordercrossing）的現象並不明顯。但在實務上，何謂「专门小」並沒有明確的定義，以致形成衡量方法的爭議。傳統文獻上常見到的醫院地理市場定義方法有三種：（1）固定半徑的方式，例如RobinsonandLuft（1985）以醫院所在地的15英哩半徑範圍，定義醫院的地理市場；（2）變動半徑的方式，亦即將固定半徑的醫院市場加以加權平均，而權數則是根據病患居住地郵遞區號所計算而得的市場佔有率（Melnicketal.,1992）；（3）直接以行政區域或人口統計上的都會區來定義市場範圍（Noether,1988;Lynk,1995）。儘管文獻上以使用第三種方法者最多，然而何種方法較好並無定論（GaynorandVogt,2000）。至於醫院產品市場的定義，文獻上所使用的衡量方法包括醫院的總收入、住院收入、病床數、住院天數與出院人次。由於不同的定義，對衡量醫院市場競爭程度的結果並無顯著的差異，文獻上對醫院產品市場定義的爭論相對較小（GaynorandVogt,2000）。目前文獻上最廣為採用的方法，是以「出院人次」衡量醫院市場的產品（Dranoveetal.,1993;Keeleretal.,1999）。最近，KesslerandMcClellan（2000）的研究指出，傳統文獻用於衡量醫院地理市場與產品市場的方法有內生（endogenous）的問題，使實證估計競爭的影響效果產生偏誤。因此KesslerandMcClellan發展出二階段方法，將醫院的選擇建構在外生的因素上，然後以病患對醫院的選擇為基礎，進一步建構競爭指數。此一方法可確保指定給每一病患的醫院市場結構之衡量方式，皆與個別病患、個別醫院及醫院地理市場上無法觀察到的異質性無關。同時，二階段方法所定義的地理市場，不以固定的距離去界定醫院所屬的地理市場，而是包含所有的潛在競爭醫院，但其考量的程度（權數）僅限於醫院對特定地理區域的預期服務能量。目前此二階段的方法是文獻上衡量醫院市場競爭性的最新科技（state-of-the-art），但需倚賴特不詳盡的病患出院資料方能進行估計，因此尚不多見。醫院產業競爭型態在醫院產業競爭型態的實證研究方面，Dranove等人即曾以美國支付制度的變革為例，清晰刻劃醫院產業的競爭型態與支付制度的關係（Dranoveetal.,1993）。在1980年代初期，美國對醫院服務的支付制度，要紧是採取以成本為基礎的論量計酬制。此一支付制度加上病患能够自由選擇就醫地點的醫療環境，促成醫院之間的競爭型態以「非價格競爭」為主。Dranove將此一時期美國醫院產業競爭型態稱為病患主導的競爭（patient-drivencompetition）。這是因為當病患可自由選擇就醫地點時，醫院之間的競爭，要紧是透過有保險但資訊不足的病患及其(基層)醫師代理人來驅動。因為基層醫師作為病患的代理人，會影響病患對醫院的選擇。由於醫院如直接付費給轉介病患住院的醫師，並不符合醫學專業倫理，同時許多保險人(例如美國的Medicare)亦皆有明文禁止的規定，醫院吸引醫師的方式就傾向於多提供能够提高醫師生產力的各項設備(DranoveandSatterthwaite,2000)。例如：醫院往往競相投入大量資本，擴建醫院軟硬體設備，購買最先進的高科技醫療器材。而醫院多提供設備所增加的成本，在以成本為基礎的支付制度下，則轉嫁給保險人負擔。文獻將上述競爭行為形容為醫武競賽(medicalarmsrace)，並視之為一種非價格競爭行為(RobinsonandLuft,1985;DranoveandSatterthwaite,2000)。許多學者的研究已明確指出，醫武競賽會造成醫院成本的上升，形成無效率的品質競爭(Allen1992;RobinsonandLuft1985;Noether1988)。同時，亦有許多研究指出，醫院所提供的「服務量」與「服務品質」之間有一正相關，即存在「熟能生巧」的學習效果。在此一情形下，醫武競賽所導致的高科技醫療服務擴散，最後可能造成醫療品質的降低，例如住院的死亡率上升等現象(DranoveandSatterthwaite,2000)。為因應醫院之間從事醫武競賽所造成的成本上漲問題，美國治理式健康保險計劃（managedcareplan）開始採行選擇性特約(selectivecontracting)的方式，即是保險人(payer)與特定的醫院簽約，以獲取優惠的折扣價格，而保險人則鼓勵其所屬被保險人選擇簽約的特惠醫院作為回報。而美國加州州政府首先於1982年通過法案，准許保險人可選擇性特約醫療提供者，開啟醫院之間從事價格競爭(pricecompetition)的時代。Dranove將此種市場競爭本質稱為付費者主導的競爭(payer-drivencompetition)。在此一競爭環境下，保險人可藉其所掌握的「特約權」，與市場上的各醫院協商支付標準(價格)的折扣，因此位於高競爭性地區的醫院，在競爭的壓力下，比較會願意同意較低的價格。最近十年來許多探討醫院市場競爭行為的文獻已經證實，在選擇性特約法案通過後，美國醫院之間的競爭行為已朝向價格競爭發展。例如：Dranoveetal.（1993）以美國加州的醫院進行研究，發現在1983年的資料中，衡量市場集中度的賀氏指數對醫院的價差比率（（價格–平均成本）／價格）並沒有顯著的影響，但在1988年的資料中，賀氏指數對醫院的價差比率已產生顯著的正影響，顯示競爭程度愈高的市場，醫院的價差比率愈小。此一不同期間估計結果的不同，正反映出加州在可選擇性特約法案的實施前後，醫院之間競爭方式的改變。Melnicketal.（1992）的研究則是以藍十字保險公司在1987年特約的190家醫院為樣本，亦發現市場的競爭度愈高，保險人與醫院之間所協商的支付價格就愈低。Keeleretal.（1999）的研究亦是以加州的醫院為分析樣本，但涵蓋的時間則包括1986、1989、1992與1994年等共4年。研究結果發現，賀氏指數對醫院的價格有顯著的正影響，而且其影響程度隨時間的增加而增加，顯示價格競爭在醫院市場的競爭行為中，扮演愈來愈重要的角色。綜合美國醫院市場在1980年代以來的發展經驗顯示，保險人對醫院服務所採取的支付制度，對醫院市場的競爭本質會有決定性的影響。而醫院市場競爭本質的不同，競爭行為所導致的結果就大不相同。在病患主導的競爭環境下，醫院之間的競爭行為要紧是非價格競爭，競爭的結果反而會造成醫院成本的上升，與一般經濟學的理論正好相反，此時醫院的競爭反而是一種社會浪費(Allen,1992)。然而在付費者主導的競爭環境下，競爭的行為則是以價格競爭為主，競爭的結果則導致價格的降低，符合一般經濟學的理論預測。最近，KesslerandMcClellan(2000)的研究更進一步指出，美國醫院市場在1990年代付費者主導的競爭環境下，醫院之間的競爭不僅會降低罹患急性心肌梗塞病患的平均住院支出，亦同時改善病患治療的療效(healthoutcome)。此一結果推翻早期文獻認為醫院之間的競爭是一種社會浪費的觀點，證實醫院之間的競爭將可提高社會福利。2.2.3健康保險支付制度改革之影響早期大部分國家的健康保險支付制度，皆是以成本為基礎的論量計酬制度。此一制度的要紧特性，即是醫療服務提供者缺乏節省成本的經濟誘因，致使許多國家的醫療支出呈現快速上漲的現象（CutlerandZeckhauser,2000）。為改善此一現象，美國的老人醫療保險（Medicare）领先在1983年進行革命性的支付制度改革，推出以診斷關聯群（diagnosisrelatedgroups,DRG）作為支付基準的前瞻性支付制度（prospectivepaymentsystem,PPS）。PPS是依據各個診斷關聯群，事先設定一固定的支付標準。在PPS之下，支付標準不取決於醫療服務的細項投入，因而使醫療服務提供者具有追求成本極小化的誘因。然而此一支付制度的變革對研究者而言，形同一個絕佳的「自然試驗」機會，因而吸引許多學者藉此探討支付制度改革對醫院行為的影響。現有文獻對支付制度影響的研究重點，要紧有四方面：（1）住院人次；（2）平均住院天數或治療投入；（3）醫院的收入與利潤；（4）醫院服務的品質。首先有關住院人次的研究，CutlerandZeckhauser（2000）彙總近十餘篇的實證文獻顯示，PPS實施之後，醫院的住院人次下降。例如：HodgkinandMcGuire（1994）的研究發現，相較於PPS實施前，美國老人保險的住院人次在1983年到1990年之間，平均下降11%。至於住院天數及治療投入的相關研究，文獻上的實證研究結果幾乎一致性的顯示，PPS實施後，醫院的平均住院天數明顯下降，而且降幅頗大，約在20%到25%之間（CutlerandZeckhauser,2000）。同時，因為在PPS之下，醫院多提供服務的邊際收入為0，因此醫院會減少提供邊際效益小於邊際成本的服務，即治療投入會相形減少，此則進一步證明支付制度的改變確實會影響到醫療服務提供者的治療決策。有關醫院收入與利潤方面，雖然PPS實施所造成的住院天數下降，有助於降低醫院的成本，但醫院收入在PPS實施後亦大幅下降，使得醫院的利潤率反而降低。至於在品質的影響方面，現有文獻所得到的結果並不一致，因此無法得出明確的推論。Pauly（2000）認為PPS對品質影響的研究結果並不確定，是因為實證上衡量病患健康的指標尚不夠明確。2.2.4政府管制政策最後一項在醫院產業的實證分析重點，即是探討管制政策的影響。由於美國是採取聯邦制度的國家，各州所採取的管制政策內容與實施的時間並不完全一致，形成一個近似生命科學實驗室的研究環境，讓研究者能够藉著比較試驗組與操纵組的方法，分析管制政策的影響效果。因此，現有探討醫院管制政策的實證文獻，幾乎皆使用美國的資料。根據Salkever（2000）所做的文獻回顧，美國紐約州於1960年代末期领先開始對醫院產業採取兩種要紧的管制措施：（1）藉著核發需要證明（certificate-of-need）操纵醫院的投資支出；（2）對醫院的收費標準，進行費率管制。美國其他各州則於1970年代陸續跟進，紛紛對醫院產業採取類似的管制措施。美國各州政府實施上述管制的要紧目的，是希望藉此操纵醫院成本的上升。因此相關實證文獻分析的重點，即是評估管制政策對操纵醫院成本的成效。現有實證文獻的證據顯示，美國所採取的醫院產業管制政策對成本的影響隨時間而異。運用1970年代初期資料所得到的研究結果，大部分發現管制政策對抑制費用成長的效果特不有限，然而以1970年代末期與1980年代初期資料為樣本的研究，則發現管制政策對抑制成本上升的效果特不顯著（SloanandSteinwald,1980;DranoveandCone,1985）。造成此種差異的缘故，一方面可能是政策的學習效果，造成管制政策初期效果不彰，但到後期則漸入佳境使效果逐漸浮現；但另一方面也可能是源於各州醫療體制的環境變化所致（Salkever,2000）。至於諸多探討投資管制的文獻，其實證發現則並不完全一致。因此現有文獻並無法提供強力證據支持投資管制政策的成效（SalkeverandBice,1976；Sloan,1981）。與前文所分析的各項實證研究文獻相比較，有關管制政策實證研究的最大特色即是「研究結果相當分歧」。Salkever（2000）認為這是不同研究者所選擇的試驗組與操纵組之間的異質性所造成。換言之，美國各州政府所採取管制政策本身的異質性，同時考量操纵組中各州醫療環境的快速變化，導致研究者無法操纵其他因子不變，因而造成文獻上對醫院產業管制政策的影響效果尚缺乏一致的共識。2.3國內研究現況的評估相較於國外（要紧以美國為主）豐碩的研究成果，醫院產業在國內的經濟學界，尚屬於低度發展的研究領域。現有國內的要紧經濟期刊中，研究醫院產業的論文僅有三篇，其中二篇是有關醫院生產效率的研究，另外一篇則分析醫院的非價格競爭行為（羅紀琼等,1996；李文福與王媛慧,1998；蔡偉德與李一鑫,2002）。這三篇論文的共同特色，皆是使用衛生署定期蒐集的「醫療院所現況及服務量調查」進行實證研究。羅紀琼等（1996）的研究，僅採用1993年單一年份的資料，取其中100床以上的醫院進行分析，結果發現，公立醫院的生產效率皆顯著比私立醫院低。李文福與王媛慧（1998）則利用1993年與1994兩年的資料，將分析對象限定在56家醫學中心與區域醫院，結果也同樣顯示公立醫院的技術效率水準較私立醫院低。此外，該項研究亦發現，在1993年到1994年之間，公私立醫院的生產力皆有成長，但公立醫院的成長率較私立醫院快。至於蔡偉德與李一鑫（2002）的研究則合併1993年至1999年共7年的資料，以醫院購置高科技醫療設備的數量來衡量非價格競爭的行為。結果發現市場競爭程度愈高的地區，醫院購置高科技醫療設備的數量亦愈多。國內經濟學界對醫院產業低度研究的可能缘故有二項：（1）資料缺乏；（2）制度的障礙。從前述的國外文獻分析可知，經濟學領域在實證分析醫院產業時，最重要的兩個變數是成本與價格，但這兩項資料在國內皆付之闕如。而目前國內研究醫院產業的資料要紧有二：(1)衛生署的「醫療院所現況及服務量調查」資料，僅包含醫院的投入（醫師人數，護士人數與病床總數等）與產出（門診人次，住院人次，住院日數與手術次數等）的資料，同時其屬調查資料，由各醫療機構向直屬衛生主管機關通報，變項正確性有待查核；(2)國家衛生研究院的「全民健康保險研究資料庫」，此為全民健保完整的保險給付資料，涵蓋所有全民健保被保人的就醫紀錄，如就醫場所，門住診的費用，診斷碼及手術處置碼等，可由就醫場所歸戶，取得各醫院的門住診服務量人次及費用，但缺點為目前不提供醫令檔(詳細之處置及用藥之品項、單價及數量)，同時亦無未投保者的醫療使用資料，且缺乏社經資料。上述二項資料庫皆未包括價格與成本的資料。未來研究醫院產業將有賴醫院稽核制度(hospitalauditing)的建立及衛生署對通報資料設置檢核機制。因此目前研究主題僅能避開資料的限制，選擇少數不需用到成本與價格資料的研究進行。此外，前文的分析亦已強調，醫院產業有許多異於其他產業的专门性，此一专门性在國內缺乏積極的跨學門合作之研究環境下，常成為經濟學者研究醫院產業的入門障礙。在缺乏對國內醫院產業特性的瞭解下，經濟學者即無法從醫院產業快速變遷的環境中，挖掘出具開創性的研究題材。本文的要紧研究動機，即是希望藉由對臺灣醫院產業結構與制度的完整分析，消除國內經濟學者研究醫院產業的制度障礙，進而吸引更多經濟學者投注到臺灣醫院產業的分析。前述的文獻回顧已顯示國外已有大量的醫院產業研究，但誠如Sloan（2000）在彙整醫院產業所有權研究時所強調的，現有研究大部分皆以美國的醫院為研究對象，研究美國以外其他國家的醫院行為是極度地需要。在以下的分析中，我們將分別從市場結構、行為與表現等三個面向，深入分析臺灣醫院產業的差不多特性與發展趨勢，並與本節所做的文獻回顧相對比，藉以瞭解臺灣醫院產業在全球醫院產業發展趨勢下的本土性與共通性。根據國內外對比分析的結果，我們亦將在文章的最後，提出未來研究臺灣醫院產業的重要議題。3.市場結構一般文獻在討論市場結構特性時，所包含的項目要紧有消費者與生產者的人數、種類與規模分佈，進入市場之障礙、銷售產品的類型以及買賣雙方是否存在有資訊不對稱的現象。根據上述一般的市場結構特性為基礎，再加上醫療市場的专门性，本節討論的醫院市場結構包含下列各項：(1)醫院家數與規模的變化；(2)醫院市場競爭程度的衡量；(3)進入市場之障礙；(4)集團化與策略聯盟；(5)資金來源與流向。3.1醫院的家數與規模根據醫療法第一條與第十一條的定義：醫療機構係指供醫師執行醫療業務之機構，而醫療機構設有病房收治病人者為醫院；僅應門診者為診所。除此之外，醫療法將醫療機構分成三種：私立醫療機構、公立醫療機構與財團法人醫療機構；並規定私立醫療機構僅能由醫師設立，或依有關法律規定由公益法人及事業單位設立(醫療法第二十四及第二十五條)。假如醫院是由醫師獨資或合夥設立，此時醫院的盈餘即成為出資醫師的個人所得。因此由醫師設立的私立醫院在性質上即可視同前節文獻分析的營利醫院。至於財團法人醫療機構，因受到盈餘不能分配的限制，其所有權型態可視為非營利廠商。從上述分類顯示，臺灣醫院產業的所有權型態與大多數國家一樣，同時包含公立、營利與非營利三種。其中值得特別強調的是營利醫院，僅能由醫師擁有，與德國的法令規定類似（Sloan,2000）。根據醫療法對醫院的分類，表1分析臺灣在1980年與2000年各類型醫院的家數與病床數註一：本文採用之醫院病床數，係指衛生署公佈醫院通報資料中的「一般病床」而言，包括急性病床及慢性病床。但急性病床與慢性病床的床數設置受醫療法規管制，因此通報資料與醫院實際營運的床數或實際急慢性病床之比例，可能會有差異，而此差異可能影響個別醫院營運相關之推論。但受限於實際資料的可取得性，故本文中僅用「病床數」探討醫院實體規模變化，而不多作其他推論。的變化趨勢。表1顯示：在1980年臺灣共有835家醫院及68,382張病床，平均每家醫院的病床數約為82床。到2000年，醫院家數減少為669家，但病床數則增加為114註一：本文採用之醫院病床數，係指衛生署公佈醫院通報資料中的「一般病床」而言，包括急性病床及慢性病床。但急性病床與慢性病床的床數設置受醫療法規管制，因此通報資料與醫院實際營運的床數或實際急慢性病床之比例，可能會有差異，而此差異可能影響個別醫院營運相關之推論。但受限於實際資料的可取得性，故本文中僅用「病床數」探討醫院實體規模變化，而不多作其他推論。在醫院大型化的趨勢下，不同類型醫院的市場比率在過去20年的時間，已有明顯變化。觀察醫院權屬別分布，公立醫院過去一直是臺灣醫院市場發展的主流。在1980年，公立醫院家數雖僅佔醫院市場的10%，但病床數卻佔有近半的比率，45.56%；但至2000年時，公立醫院病床數的市場佔有率已下降至35%。相對於公立醫院的下降趨勢，財團法人及其他法人附設醫院的重要性，不論就醫院家數或病床數而言，皆逐年增加。表1的分析顯示，各類法人醫院的家數已從1980年的53家，增加為2000年的80家，而病床數的市場佔有率則在同一期間從18.76%增加為33.35%。此外，各類法人所屬醫院的平均規模在2000年為476床，亦較同一時間公立醫院的平均規模(418床)大。在大型法人所屬醫院不斷擴張的趨勢下，個別醫師所擁有的私立醫院則日趨萎縮。表1顯示，自1980年到2000年，私立醫院家數減少204家，減少幅度高達1980年私立醫院家數的三成。此一現象顯示臺灣的醫院正以相當快的速度在進行市場淘汰與調整的工作。綜合表1的分析，我們能够歸納出臺灣的醫院產業正朝向廠商規模大型化與產權私有化的發展趨勢。促成廠商規模大型化的缘故，要紧是法人醫院的快速成長（新建或擴建）與小型私立醫院逐漸退出市場。表1的分析顯示，在1980年到2000年之間，公立醫院的成長，不論就家數或病床數而言，皆遠低於法人醫院。因此，法人醫院的成長，是驅動臺灣醫院大型化的一個重要力量。法人醫院的成長，有专门大比例是來自舊有法人醫院以興建分院的方式進行擴張。謝琇蓮與江東亮（1994）的研究則指出：在1982年至1989年期間，臺灣共有114家醫院歇業，其中93.8%屬於規模在50張病床以下的小型醫院，同時95.6%的歇業醫院是私立醫院。最近，劉容華與江東亮（2001）觀察臺灣醫院市場在1987年到1997年之間的變化，也得到類似的結果。同時這項研究也發現，醫療區內的大型醫院愈多以及市場競爭程度愈大，則小型醫院（100張病床以下）歇業的可能性就愈大。從劉容華與江東亮的研究顯示，小型私立醫院的退出市場與大型醫院的發展有紧密關係。至於促成醫院產業朝向私有化發展的缘故，則與政府的政策及健康保險制度的發展有紧密的關係。Gertler（1998）的分析指出，亞洲國家在二次大戰後所發展出的醫療體制，大致可歸納為三種：（1）政府以一般稅收進行醫療財務籌資（healthcarefinancing），同時透過政府直接經營的公立醫療機構來提供醫療服務（例如越南與開放改革前的中國）；（2）政府以實施社會保險的方式進行醫療財務籌資，但醫療服務的購買則要紧仰賴私部門提供（例如臺灣與南韓）；（3）介於上述兩種體制的混合模式。從上述的分類可知，在沒有實施社會保險的國家，政府直接經營的公立醫院，即成為確保中低收入民眾獲得醫療服務的最重要管道，而此正是當前世界大部分低所得國家（如孟加拉與尼泊爾）採取的模式，也是臺灣在早期健保制度發展尚未成熟時期所採取的模式。事實上，臺灣在1950年開始實施勞工保險時，被保險人口僅佔當時總人口的2.1%，而公立醫院病床的市場佔有率則高達90%（江東亮，1999）。而隨著勞保制度的擴張，以及後來公保與農保制度的實施，被保險人口佔總人口的比率則逐年上升，在1980年時增加到16.6%，而到1989年農保正式開辦時，則增加到44.5%。同一時間，公立醫院病床的市場佔有率則呈反方向的變動，在1961年時降為71%，1971年降至61%，1980年時再下降到46%左右（江東亮，1999）。從前述被保險人口比例與公立醫院病床之市場佔有率反方向發展的時間趨勢顯示，政府以發展社會保險來替代公立醫院的投資，使臺灣醫療體制逐漸從前述「政府籌資政府提供」的模式，轉向「政府籌資私人提供」的模式。若以健保申報金額來衡量醫院的服務產出，則從表1的分析可顯示，在2000年，公立醫院的市場佔有率只有31%左右，而私部門醫院的市場佔有率則高達69%，印證臺灣現行醫療服務要紧是仰賴「私人提供」的模式。而Gertler（1998）的分析也指出，採取「政府籌資私人提供」模式的效益，即是可藉著雇主分擔部份社會保險薪資稅的模式，將經濟發展的成果導入醫療服務的提供上，同時減輕政府的財政負擔。根據盧瑞芬與蕭慶倫（2001）的研究，政府部門資金來源佔1998年臺灣醫療保健總費用的8.8%，而保險部門的比率為52%。若納入同一年度健保收入中來自政府負擔/補助的比率（28.33%），則政府財源佔醫療保健總費用的比例，亦僅佔24.57%，遠低於同一時間的英國（73.7%）及加拿大（68.7%）等國家的政府財源比率（盧瑞芬與蕭慶倫，2001）。從上述的分析顯示，臺灣醫院產業朝向私有化的發展過程，確實大幅度減輕政府的財政負擔。3.2醫院市場的競爭程度醫院產業朝大型化發展的直接影響，即是會對醫院市場的競爭程度產生明顯的衝擊。在本小節中，我們亟欲探討臺灣醫院市場的競爭程度與發展趨勢。在第二節的文獻探討，我們得知目前衡量醫院市場競爭性最新進的方式為KesslerandMcClellan（2000）所提出的二階段方法。然而在缺乏出院病患的個人資料下，本文無法運用文獻上的最新科技，僅能沿用傳統文獻的方法。由於本節的重點在衡量臺灣醫院市場的競爭程度與變化趨勢，傳統文獻廣為採用的方法仍不失為一個可用的工具。國內現有研究醫院產業的文獻，亦皆沿用傳統文獻的方法，以衛生署劃分的醫療區域來定義醫院的地理市場（例如李文福與王文媛,1998;蔡偉德與李一鑫,2002）。衛生署劃分醫療區的法源為醫療法第六十三條：「中央衛生主管機關，為促進醫療資源均衡發展，統籌規劃現有公私立醫療機構及人力合理分布，應劃分醫療區域，建立分級醫療制度，訂定醫療網實施計畫」。根據此一規定，衛生署將臺灣劃分為17個醫療區域及63個次醫療區域，同時相關的政策亦多按醫療區域之劃分方式而規劃，例如醫院新建或擴建的許可制度。在資料可行性及政策相關性的考量之下，本文仍沿用衛生署所劃分的醫療區域來定義醫院的地理市場。至於醫院產品市場的定義，則沿用大多數文獻採用的方法，以出院人次來衡量。表2利用衛生署「醫療院所現況及服務量調查」的原始資料，以出院人次建構全民健保實施前後16個醫療區域(不包含金馬澎離島地區)的賀氏指數(Herfindahl–HirschmanIndex,HHID)，藉以觀察不同醫院服務市場競爭程度的差異及其變動趨勢。賀氏指數的計算方法，是加總同一地理市場上所有醫院之個別市場佔有率(以出院人次衡量，取百分比)的平方。因此，賀氏指數在理論上的分佈範圍，最大值為10,000（獨占市場），最小值為10,000/n，其中n為廠商的家數。賀氏指數在美國已成為司法部判斷產業獨占程度的重要指標，根據美國司法部所發布的判斷準則：若特定產業的賀氏指數小於1000，則該產業的競爭情況良好；若賀氏指數大於1800，則認為市場集中度頗高(即競爭程度較低)，會引起美國相關主管機構的關注(GaynorandVogt,2000)。表2根據上述簡單的判斷準則，將臺灣醫院市場的競爭程度分成三個等級：高度競爭(HHID＜1000)、中度競爭(1000≦HHID＜1800)與低度競爭(HHID≧1800)。表2的分析顯示，臺灣不同醫療區域之間的市場競爭程度有专门大的差異。以1994年的數值來看，競爭程度最高的醫療區域是臺北，而競爭程度最低的醫療區域則是基隆，兩者的賀氏指數差距將近六倍。與基隆同屬競爭度低的醫療區域尚有臺東，花蓮與宜蘭三個醫療區。而高度競爭的醫療區除臺北外，尚包括高雄、屏東、臺中、桃園與臺南等五個醫療區。其他的六個醫療區域則是屬競爭程度中等的市場。若以2000年資料與1994年資料的差距來衡量全民健保實施前後市場競爭程度的變化，則從表2可得到兩個有味的發現。第一，除臺南以外，全民健保的實施，對各醫療區域的競爭等級並無顯著的影響，即原本低度競爭的市場，在全民健保實施後，還是屬於低度競爭的市場，而原本高度競爭的市場，在實施全民健保後還是維持在高度競爭市場之列。第二，但就賀氏指數的絕對值來看，全民健保實施後，16個醫療區域之中有11個競爭程度降低（市場集中度提高），5個競爭度提高（市場集中度降低），而這5個競爭度提高的醫療區域中，有3個是屬於高度競爭的醫療市場（臺北、臺中與桃園）。綜合表2的分析結果顯示，臺灣醫院市場的競爭程度有兩個明顯的發展趨勢：（1）大部分（約70%）醫療區域的市場競爭程度在降低，此一現象正好對應前一小節所指出的醫院大型化發展趨勢；（2）各醫療區域之間的競爭程度差異呈現兩極化的走勢，使不同市場的競爭程度差異更形擴大。一方面，我們觀察到競爭程度降低的醫療區大部分屬於中低競爭程度等級的市場，形成競爭程度不高的市場變得愈不競爭的現象；另一方面，大部分競爭程度提高的醫療區域，原本即屬於高度競爭的市場，形成了高度競爭市場變得更為競爭的現象。3.3政府管制與進入市場之障礙市場的競爭性亦可由政府管制政策的介入程度與進入市場障礙來觀察。目前政府在醫院產業的管制政策，差不多上有三個方向：(1)醫療機構設立資格與設置標準的規範；(2)推動醫療網計畫；(3)進行醫院評鑑工作(Hsiaoetal.,1990;江東亮,1999)。現行規範醫療機構設立資格的法源，要紧是依據1986年所通過的「醫療法」。根據醫療法第十二條規定：「醫院之設立或擴充，應經衛生主管機關許可後，始得依建築法有關規定申請建築執照」。此一條文明確規定政府對醫院之設立或擴充採許可制度，因此醫院市場不具備自由加入(freeentry)的特性。除此之外，前文所述醫療法二十四及二十五條亦明確規定，非財團／公益法人或醫師，不得投資興建醫院。換言之，醫療法禁止依公司法組織所成立的營利機構申請設立醫院。至於推動醫療網計畫的法源，則是來自醫療法第六十三條。而實施醫療網計畫的要紧政策工具，則是「對醫療資源缺乏區域，獎勵民間設立醫療機構」，然而「對於醫療設施過賸區域，衛生主管機關得限制醫院之設立或擴充」(醫療法六十三條與六十五條)。根據上述規定，將每萬人口一般病床數少於20張之次區域定義為「醫療資源缺乏區」，超過50張之次區域定義為「醫療資源充足區」。對於醫療資源缺乏的區域，衛生署以編列100億醫療發展基金的方式，鼓勵民間新建或擴建醫療機構，但對於醫療資源充足的區域，則禁止該區域100床以上醫院之新建或擴建(江東亮,1999)。從醫療法第六十三條的內容可知，衛生署推動醫療網計畫的要紧目的之一，是要「促進醫療資源均衡發展」。因此，我們能够從臺灣醫院地理分布的變化評估醫療網的實施成效。由於政府對醫院的管制政策內容並沒有區域上的差異，我們無法沿用國外文獻採取比較組與實驗組的方法，來分析管制政策的效果。我們採取的分析方法，是比較政策實施前與政策實施後不同時點的醫院地理分布變化。然而這種方法無法做到「操纵其他情況不變」，因此分析結果並不能精確的量化管制政策的影響效果，僅能顯示醫院地理分布的變化趨勢是否有朝政策目標的方向變動。由於醫療法是於1986年底制定公佈，我們選擇1986年為政策實施前的觀察時點，而政策實施後的觀察時點則選擇最近的資料（2000年）。比較1986年與2000年的醫院地理分布變化趨勢發現，在1986年，每萬人口病床數最多的是花蓮縣（215床），最少的是台中縣（22床），高低差距將近10倍，而地理分布差異的離散係數是0.85。2000年時，醫院病床數的兩極差距已縮小至五倍左右，離散係數亦降為0.4。考慮各縣市人口老化程度差異的因素(各縣市65歲以上每萬人口病床數)，結果亦顯示離散係數有顯著的下降，由0.76降為0.47。綜合上述分析的結果顯示，醫療網計畫實施15年以來，臺灣醫院地理分布不均的現象已有改善。而醫療資源均衡發展的影響效果，即是可增加原本醫療資源缺乏區域民眾就醫的可近性，進而減少跨區住院的比例。洪維河等人（1998）的研究即證實，在1985到1995年期間，全國跨區住院的比例，已降低2個百分點，從19.9%降為17.9%。然而該項研究也顯示，各醫療區域之間跨區住院比例的改變量有专门大的差異，分布的範圍從降低26個百分點（台東）到增加15個百分點（雲林），顯示醫院的地理分布仍有不均的現象。除推動醫療網計畫之外，為達到上述醫療法第六十三條所提「建立分級醫療制度」的目標，衛生署自1987年起，開始進行全國性的醫院評鑑工作。在此之前的醫院評鑑工作，僅限於公立醫院評鑑及教學醫院評鑑(江東亮,1999)。根據衛生署所訂的醫院評鑑標準，醫院可區分成三個等級：(1)醫學中心；(2)區域醫院；(3)地區醫院；但在實際評鑑時，則又增加準醫學中心、準區域醫院、专门功能教學醫院、地區教學醫院、精神專科教學醫院與精神專科醫院等六個類別(江東亮,1999;衛生署,1999)。醫院評鑑制度本意為以醫院軟硬體設備建立醫療分級，但勞保自1990年10月起全面實施「甲乙丙表」，「甲表」適用於醫學中心及區域醫院，「乙表」「丙表」則分別適用於地區醫院及診所。依據「甲乙丙表」的設計，相同診療項目，會因提供服務醫院之等級，而有支付點數的差異。全民健保實施之際，亦繼續沿用勞保的「甲乙丙表」為支付標準。當醫院評鑑等級成為健保支付標準依據時，自然加強醫療院所在評鑑等級上爭取「升級」的強烈經濟誘因，而此一「升級」的誘因又成為驅動臺灣醫院產業朝大型化發展的重要力量。同時，醫院評鑑制度的政策力量亦相形得到最大的發揮。除上述三個管制政策之外，現行政府對不同權屬別醫院的課稅方式並不完全相同，亦形成因成本差異所造成的市場進入障礙。在前節的分析已指出，由於醫師獨資或合夥設立的私立醫院，在組織特性上是屬於營利性廠商，因此現行稅法對私立醫院並無租稅上的優惠。私立醫院的課稅方式，係將盈餘（收入減成本）認定為院長（獨資）或合夥醫師（合資）之個人所得，按個人所得申報所得稅。至於法人醫院，由於具有非營利廠商之組織特性，稅法上對這類醫院有許多租稅優惠，具體的內容包括：（1）免納所得稅（所得稅法第四條第13款）；（2）宗教法人醫院及醫學院附設醫院免納房屋稅；（3）醫療用地免納地價稅。而盈餘部份的課稅，在1995年之前，若支出高於收入的80%，則不需繳稅；若支出低於收入的80%，則須按營利事業所得稅規定繳稅。私立醫院對這項租稅優惠常有異議，促使政府採取數項修正措施。修正的具體內容是自1995年開始，將法人醫院的收入認定，分為兩部分：一是銷售貨物收入及提供勞務所得；二是非銷售貨物收入。第一部分的收入在扣除成本支出後，需全額按營利事業所得稅規定納稅，稅率為25%。而第二部分的收入（如捐贈、財務利息及基金利息等），若公益支出高於該部分收入之80%，則不需繳稅，反之則要繳稅。此外，成本的認定除按營利事業所得稅查核準則辦理外，法人醫院在「創設目的活動的支出」（如興建醫院），可視為當期支出。綜上分析顯示，法人醫院的租稅優惠使其在醫院市場上享有成本優勢，形成私立醫院的「進入障礙」。此一現象能够解釋前述私立醫院家數逐漸縮減及法人醫院規模不斷擴增的缘故，顯示法人醫院所享有的租稅優惠，已成為驅動臺灣醫院產業朝向大型化發展的另一個重要力量。其中值得特別強調的是，前述對法人醫院所採取的成本認定方式，提供法人強烈的興建分院或擴建的經濟誘因。法人醫院擴建的直接影響即是醫院規模變大，而興建分院的方式則是因應限建管制規定，可擴大醫院規模的方法之一，同時亦使法人醫院朝向集團化的方式發展，以擴展市場版圖，強化市場影響力。3.4醫院的集團化與策略聯盟醫院產業面臨市場競爭性的壓力及醫療環境日新月異的變化（如全民健保的實施與支付制度的變革等），各醫院間明顯有因應環境改變的經營壓力，其中一個明顯的趨勢即為醫院集團化及醫院間策略聯盟的形成。醫院集團化及醫院策略聯盟廣義上皆屬水平坦合（horizontalconsolidation）。兩者的差異在於集團化是實體的擴展；而策略聯盟則屬策略上的結合，亦即兩個或兩個以上的機構，策略性的聯合資源以達到共同所期盼的目標（莊逸洲與黃崇哲,2000）。實體的擴展，所有權/經營權會統一，各院之間對決策之執行會有行政約束力，皆由最高決策單位掌控，如各院院長的任命權等。而策略聯盟間各醫院行為較不具行政約束力，經營權並不統一，所有權更是互相獨立，亦無所謂最高決策單位，各醫院的行為表現屬策略性的結合，進入或退出聯盟皆較無障礙。表3的分析顯示，臺灣醫院的集團，要紧可分為公立醫院體系與財團法人醫院體系。公立醫院體系以退輔會系統規模最大，整個集團的病床數達到11,041床(含榮院6,283床)，約佔全國總床數的10%；其次則為署立醫院體系共9,022床(含療養院2,530床)；及國軍醫院4,560床。此外，公立醫院體系另一個集團則是臺大醫院院本部與公館院區所形成的集團，但其規模則相對較小，尚不及2,000床。財團法人醫院的集團則以長庚體系居首，病床規模約佔全國總病床數的6%。其他集團則包括秀傳、慈濟、馬偕、國泰、彰基與奇美等六家，這六家醫院體系的病床數總和約佔全國總床數的9%。從以上的分析顯示，近年來逐漸擴展的11大醫院集團，已在臺灣醫院市場上佔有顯著的比重，以病床數來衡量的市場佔有率已高達近40%。至於策略聯盟目前在臺灣醫院服務市場的形式，要紧有下列四種：（1）包科經營(承包某科別醫療服務)；（2）醫事人力支援與訓練（例如主治醫師支援或借調）;（3）聯合採購；（4）提供治理顧問諮詢。在策略聯盟之下，各醫院間財務完全獨立，而醫院間合作方式與關係強度，則視策略聯盟主體主導力之強弱而定。目前臺灣醫院市場所形成的醫院策略聯盟，要紧有臺大、環台、聯新、長庚與佳醫等五個集團。表3顯示的醫院集團雖可按權屬別的不同區分成兩大體系，但不同體系集團的形成缘故並不相同，因而對市場的衝擊程度亦會不同。公立醫院集團的形成，要紧是歷史的產物，並非完全源於對市場變動的反應。其中署立醫院體系要紧是源自二次大戰後接收日本人留下的公立醫院，以及戰後迄今政府所投資興建的省市（縣）立醫院。而退輔會的榮民醫院體系與軍醫院體系，則是為因應1949年政府遷台後，傷病官兵就醫與退伍軍人療養所需而形成（江東亮，1999）。因此，這些公立醫院集團在本質上，是屬於因制度背景相同所形成的體系。至於財團法人醫院集團與策略聯盟形成的缘故，則與市場經營環境變化有紧密的關係，這可從法人醫院集團與策略聯盟出現的時點大量集中在1990年代獲得印證。而自1990年代許多國家興起一股醫療改革（healthcarereform）的風潮，促使醫院產業經營環境的快速變化，成為一個全球化的現象。例如：美國在1990年代前後因治理式照護（managedcare）的快速興起，使醫院市場產生劇烈的變動。GaynorandHaas-Wilson（1999）的研究指出，美國醫院的家數與病床數，在1985年到1995年之間，分別減少9%與13%，同時醫院市場也盛行水平坦合。同一期間在臺灣，造成醫院經營環境快速變化的缘故有二項：（1）臺灣的醫院產業進入整合期；（2）全民健保的實施與各項支付制度的頻繁變革。江東亮（1999）的分析指出，臺灣醫院產業在歷經早期的自由放任與中期的管制制度建立時期以後，在1990年代已進入整合期。而政府整合醫療資源的兩大政策工具（醫療網計畫與醫院評鑑制度），在1990年代已漸趨成熟，對醫院的經營治理因而產生明顯的壓力。至於全民健保實施對醫院經營環境的最大影響，則是全民健保採取單一付費者制度（singlepayersystem），使健保局擁有近乎獨買的市場力量。而健保局為操纵醫療費用的成長，推行一系列供給面的成本分擔（supply-sidecostsharing）措施，讓醫療供給者共同分擔財務風險。例如：健保局於1995年5月開始對部格外科手術項目採取類似DRG的論病例計酬制（casepayment）。至1999年7月止，實施論病例計酬的項目已達50項。此外，健保局亦逐步推行總額預算支付制度，並自1998年、2000年及2001年7月分別實施牙醫、中醫及西醫基層門診的總額預算支付制度，最後並於2002年7月全面實施醫院總額預算支付制度。從上述的分析顯示，財團法人醫院集團化與策略聯盟的形成，是醫院為因應市場環境變動的一種策略反應。而醫院採取集團化或策略聯盟所能獲得的效益，綜合文獻的分析可歸納為四項。第一、在市場資訊不完全的情況下，集團化或策略聯盟能够形成一個內部市場進行資源交易，以降低醫院的交易成本（陳端容，2002）。第二、可藉著發揮規模經濟的效益，提高醫院承擔風險的能力，並降低醫院經營的平均成本。例如：GaynorandGertler（1995）的研究指出：擴大規模是醫院因應支付制度改革所導致財務風險增加的一個有效方法。第三、集團化與策略聯盟能够使醫院藉著其所享有的成本或資訊優勢，提高新廠商的進入障礙，進而形成在位者優勢，確保市場力量。在支付制度不斷改革的趨勢下，確保醫院市場力量有助於其增加與保險人協商支付標準時的談判力量。第四、集團化與策略聯盟可幫助醫院建立其品牌聲譽。相關的文獻指出，聲譽的建立可視為醫院的一種投資，同時也具有對市場其他成員傳遞（signaling）訊息的功能（陳端容，2002）。儘管醫院市場的水平坦合是國際上的共同發展趨勢，但水平坦合對整體醫院產業所產生的影響，則因為實證研究的文獻並不多，尚存在許多爭辯。第一種觀點認為，醫院市場的水平坦合發展趨勢可增加醫療服務的生產效率。但另一種觀點則持相反的意見，認為水平坦合只是醫院為獲取反競爭優勢所做的策略反應。在市場競爭策略的動機下，水平坦合可提高醫院的市場力量，進而可能造成醫院服務的價格上升與品質下降的不利影響(GaynorandHaas-Wilson,1999)。由於受到資料及既有文獻缺乏的限制，本文並無法立即評估臺灣醫院市場朝向集團化與策略聯盟發展趨勢的真正影響效果，此有待未來更進一步的研究。3.5醫院的資金來源與用途表4利用1998年的資料，分析醫院的資金來源，以瞭解醫院服務市場的要紧「購買者」。表4的分析顯示，醫院部門的總收入為2,804億元左右，佔當年GDP比重的3.14%，其中保險部門是醫院服務市場的最大資金來源，佔醫院所有資金來源的68.4%。而在保險部門中，最大的資金來源則是中央健保局，共有1,720億元左右，另有約198億元則是來自商業健康保險。臺灣商業健康保險所支付的醫院服務費用，要紧是來自三種類型的保險：(1)特定疾病保險(如癌症險)；(2)人壽保險的醫療附加險；(3)意外傷害保險(盧瑞芬與蕭慶倫,2001)。保險部門以外另兩個要紧資金來源，則是政府部門與家戶的自付額，分別佔醫院所有資金來源的10.18%與12.68%。從上述資金來源的分布顯示，個別消費