身体健康状况调查表

身体健康情况检查表身体健康情况检查表1/7身体健康情况检查表身体健康情况检查表（一）个人基本情况检查1．性别:□男□女2．年龄：□20岁以下□21-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁（二）既往慢性病患病情况检查1．您可否患有以下“三高”病症？【多项选择】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您可否曾被诊断为以下心脏类疾病？□冠芥蒂□脑卒中（中风）□心律失态□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您可否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多项选择】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质松懈□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食品过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食品过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节变换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□有时吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每日半包□每日一包□每日两包以上□不用然C您的吸烟原因？【多项选择】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□保持现状□视身体情况而定□合适控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于喝酒A您喝酒吗？□喝酒□有时□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题)B您平常的喝酒频次？□每日2-3次□每日1次□每周3-5次□每周1-2次□每个月1次C您的喝酒原因？【多项选择】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联系感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的喝酒情况会怎样？□增加喝酒频次和饮用量□保持现状□视身体情况而定□合适控制，减少喝酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每日夜晚几点就寝？□9点从前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠情况：□优异□一般□差□很差C熬夜的原因？【多项选择】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯夜晚办理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，夜晚有精神□从不熬夜D您可否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每个月服用少于等于3次□每个月服用4次以上，且还没有达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□高出10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每日都吃B您每日的食盐习惯？□喜平庸□口味适中□口味侧重□口味很重C您平常使用油脂的习惯？□喜平庸少油食品□食油量适中□喜油量偏大的食品□食油量较大D您经常吃以下哪一种食品？（经常指每个月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃我的伤心，是渗透骨髓里的，即使吃大剂量的诗歌补药、喝什么样的心灵鸡汤，都已唤不转身体里、生命中的阳光。所以，我的爱，若是你又看到了我的文字，若是这些文字里仍旧充满着泣血，湿湿颤抖的哭泣，请你体谅我。因为，你就是我，只有在你眼前，我可以卸掉假装刚毅的面具。扑在你的怀里，大声的哭泣，若是没有了你，心就会没有热度，变成僵直的死掉。我也早已没有了生命刚从死亡里，我又回到了现实，窗外飘起雪花。我又开始呆呆地望着雪，傻傻地跟电脑的屏幕头像的你，谈一场生死相依中，你我牵手的虚假爱情。多么可悲，现实终归现实。我又开始行骗自己我忽然害怕走进墓地，忽然害怕死亡，因为死亡来临。连这点可怜的虚假爱情，也将是烟消雾散。绝望的时候会想，泣血和哭泣若是不让你看见多好，可我还是以文字方式，让你看见。因为你已变成了我，我的影子。若是有一天，我永远的无音信，亲爱的，你就当我这世界向来没有来过。来过的，只有我为你用一滴滴泪，一滴滴血，轻轻研成的心墨，而写下的诗歌。忽然很想你，想一场桃花雨我的伤心，是渗透骨髓里的，即使吃大剂量的诗歌补药、喝什么样的心灵鸡汤，都已唤不转身体里、生命中的阳光。所以，我的爱，若是你又看到了我的文字，若是这些文字里仍旧充满着泣血，湿湿颤抖的哭泣，请你体谅我。因为，你就是我，只有在你眼前，我可以卸掉假装刚毅的面具。扑在你的怀里，大声的哭泣，若是没有了你，心就会没有热度，变成僵直的死掉。我也早已没有了生命刚从死亡里，我又回到了现实，窗外飘起雪花。我又开始呆呆地望着雪，傻傻地跟电脑的屏幕头像的你，谈一场生死相依中，你我牵手的虚假爱情。多么可悲，现实终归现实。我又开始行骗自己我忽然害怕走进墓地，忽然害怕死亡，因为死亡来临。连这点可怜的虚假爱情，也将是烟消雾散。绝望的时候会想，泣血和哭泣若是不让你看见多好，可我