2005国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南-CPR技术和附带注意事项

2005国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）

指南ーCPR技术和附带注意事项有关婴幼儿,儿童使用机械装置按压胸骨、主动加压ー减压的CPR、间断按压腹部CPR（IAC-CPR）或使用一定域值阻抗设备（ClassIndeterminate）方面的资料,无论是支持意见,还是反对意见都不足（参见第六部分:成人CPR辅助技术设备）。呼吸道异物（窒息）流行病学特征及诊断5岁以下儿童异物吸入引起的死亡率占总死亡率的约90%以上,婴幼儿占65%;婴幼儿窒息最常见的原因是吸入液体,儿童气道异物阻塞（FBA0）多由球状物、小物件、食物（如:热狗,圆形糖果,坚果,葡萄）等引起;FBA0的先兆包括突然的呼吸困难伴咳嗽,气喘,喘鸣（ー种高调杂音）,喘息。FBA0区别其他原因引起的呼吸困难（伪膜性肺炎）显著特点是特定背景下突然发作,无发热和其他呼吸系统症状。缓解FBA0FBA0可能导致中、重度气道阻塞,中度阻塞时,小孩还可以咳嗽,发出声音,如果重度阻塞,小孩即不能咳嗽,也不能发出任何声音。• 轻度FBA0无需处理,咳嗽可以将异物清除,并进一步观察病情。重度FBA0（即小孩不能发出任何声音）：一儿童,行膈下腹部按压（Heimlich操作法）,直到异物排出,或患儿无反应为止;婴幼儿则反复拍背5次，随后5次心脏按压，直到异物排出,或患儿无反应为止;婴幼儿肝脏相对较大且缺乏保护,不推荐按压腹部。一如患儿无反应,非专业人员和healthcareproviders应首先检查患儿口腔,清除口腔内异物,再进行人工呼吸,对于Healthcareproviders不要盲目将手指伸入口腔清除异物,以免将异物推进咽部,损伤ロ咽,只有在明确见到咽部物体时才能进行清除,最后进行人工呼吸,心脏按压。有特殊复苏要求的儿童在慢性病的并发症（气管切开术后阻塞）、呼吸的机械支持失败（呼吸机故障）,潜在疾病的发展或其他情况下,患儿可能有特殊监护需要；医疗信息的缺乏,治疗计划的缺陷,当前的药物治疗,以及DoNotAttemptResuscitation（DNAR）规定等因素常常使监护复杂化;鼓励父母亲和其他负责照料儿童的人员记录小孩在家里、学校或专门儿童机构的医疗资料,学校里的护士应该记录保存DNAR儿童的资料,使这些资料随手可得；突发事件信息表格（EIF）是由美国儿科学会和美国急救医师学院制定的,在万维网可以获取/cgi/content/full/104/4/e53.〇ー・旦作出限制复苏或维持复苏的决定,医师应写出ー份关于任何限制复苏的详尽计划。门诊病人须单独ー份复苏计划。各洲之间,关于门诊"donotattemptresuscitation”（DNAR或所谓的"no-CPR"）病人的指标可能不同,有关复苏伦理的进ー步说明见第二部分:伦理问题。合并慢性或潜在威胁生命疾病的患儿出院后,父母亲、学校护士、家庭看护应该知道什么情况下需要住院?如何办理住院手续?如何识病情恶化的症状?医生应给他们进行明确的CPR指导,告诉他们联系方式。经气管切开或人工造瘦口通气护理气管切开术儿童的人,无论是父母、校医还是家庭看护,都应该懂得如何评估呼吸道开放的程度,怎样清除呼吸道异物,怎样使用人工气道进行CPR,确定呼吸道畅通,判断通气是否合理。如果吸痰后气管套管仍不能允许有效通气应及时更换。另外一种通气方法是由复苏者本人或其他人先堵住气管切口,再进行口对人工造口人工呼吸,经ロ、鼻行面罩给氧。创伤以外伤害儿童的BLS复苏原则与其他疾病相同,但有些方面需要特别强调;复苏不当是ー些能够预防的儿科创伤死亡的主要原因160.这些失误包括:未能正确开放和维持呼吸道通畅,未能及时诊断内出血等。下面是儿科创伤复苏中一些比较重要的注意事项:« 由于牙齿碎片，血快或其他残留物引起的气道阻塞,应使用吸引器。・ 任何明显外出血都应压迫止血。« 损伤累及脊柱时,减少颈椎活动,避免头、颈的牵引或活动。张开下颌,维持呼吸道通畅,避免头部转动。如果张开下颌不能打开呼吸道,使头部后仰,抬起下巴。双人复苏时,则一人先打开呼吸道,另一人限制颈部活动,至少将大腿、骨盆和肩膀固定在固定板上,以限制脊髓活动。婴幼儿和儿童的头部相对较大,可能需要将患儿的枕部置于凹陷处或抬高躯干,以获得最佳体位,避免过度后伸引起的颈神经反射。• 可能的情况下,应将合并多系统创伤的患儿送至专门儿科创伤中心治疗。溺水溺水病人临床结果取决于溺水时间、水温以及是否及时实施CPRo长时间冷水下溺水的临床结果可能比较好。尽可能迅速将溺水者安全地从水下移出后再开始复苏措施。对于训练有素的复苏者可以在溺水者仍在水下时就开始实施人工呼吸166,但这样会拖延将溺水者移出水面时间,不要在水下进行心脏按压,水作为异物阻塞呼吸道的证据不足,不要因为试图将患儿移出水面而贻误人工呼吸的时机。开始CPR,首先打开呼吸道进行2次有效的人工呼吸,接着按压胸骨;一人复苏时,应先连续5个循环的胸骨按压和人工呼吸后（2分钟），在激活EMS（1岁以上儿童），进行AED;双人复苏时,一人进行CPR,另一人立刻激活EMS系统,进行AED（情况允许时）。总结:BLS的质量即刻实施CPR能够增加儿童呼吸、心跳骤停的成活率,但目前能够得到高质量CPR的儿童仍不足,我们应该培养一些人员,使他们掌握并熟练操作CPR,改进专业人员以及非专业人员CPR操作质量。提供职业CPR的系统应与不断改进CPR质量相配合,包括心跳骤停的现场CPR质量监控,其它process-of-care 方 法 （即initialrhythm,bystanderCPR,andresponseintervals）,病人门诊就诊直到出院（见第3部分:“纵览CPR”）。这些应该作为实施最佳CPR指导依据(Classlndeterminate)〇第十二部分儿童高级生命支持（PediatricAdvancedLifeSupport）与成人相比,儿童突发心脏骤停并不常见,而且,心脏骤停也并不是常由原发的心脏疾病引起的。常见的是作为进行性呼吸衰竭或休克的终点事件发生,因此也称做ーー呼吸性骤停呼吸衰竭呼吸衰竭常以通风不足或氧合能力降低为特征,如果发生以下情况,要考虑到呼吸衰竭以及可能发生的呼吸骤停。1. 呼吸频率增快,特别是伴有呼吸窘迫者（如:用カ呼吸,鼻翼煽动,发出鼾声）2. 呼吸频率,カ度,或胸廓活动度降低（如:呼吸音减低,气喘,苍白）,尤其是出现神经抑制的体征时。休克休克常由于血容量不足和运氧量不能满足组织代谢需求而导致。休克是ー个持续性渐近性加重的过程,从代偿到失代偿的过程。代偿机制包括心率加快,系统血管阻カ增加（血管收缩）,以维持心输出量和血压。尽管失代偿会很快的发生,但是它通常都能经历ー个终末器官灌注不足的时期。休克代偿的表现包括:1.心动过速2.末稍冰冷3.毛细血管充盈时间延长（尽管周围体温正常）4.外周脉搏较中心脉搏减弱。5.血压正常当代偿机制失效后，终末器宮灌注不足的征象进ー步发展。除了上述的表现，其体征还包括：1.精神委靡2.尿量减少3.代谢性酸中毒4.呼吸急促5. 中心脉搏变弱休克失代偿的体征初包括上述列举的,还包括血压过低。在没有血压测量方法的时候,有其他体征并具有持续性组织供氧不足症状的婴儿和儿童如出现末梢脉搏不能测出同时伴有中心脉搏减弱,则常暗示出现失代偿性休克。体克最常见的原因是血容量过低——缺血性休克的ー种形式。分布性的和心源性体克较之少见。我们要学会把休克的各种体征结合起来,因为并不存在能做出诊断的单一体征。例如：1.单一的毛细血管充盈时间的改变并不是循环容量的最佳指示者,但是当出现尿量减少,少泪,口唇黏膜发干,和疾病面容时,毛细血管充盈时间大于2s就成为了中度脱水的一个有效的指征。（ClassIIb;L0E32）毛细血管充盈时间常受到周围温度,光照,地理位置,和年龄的影响。2,心动过速也可由其他原因引起。（如:疼痛,焦虑,发热）3. 脉搏在有过敏性,神经源性,和败血症性休克时也会大幅提高。在休克代偿时,血压可以维持正常;在失代偿期,血压降低。低血压指收缩压低于该年龄正常儿童第五百分位数以下。即:1.围产期新生儿小于60mmHg（出生0-28天）2.婴儿小于70mmHg（出生1-12个月）3. 1-10儿童，小于（年龄*2+70）mmHg4. 大于等于10岁的儿童,大于90mmHg通气ロ咽和鼻咽通气口咽和鼻咽通气是维持气道通畅的辅助方法。ロ咽通气用于无意识的患者（如:无呕吐反射）。选择合适的型号:ロ咽气道过小将不能档住舌头而阻塞咽部;过大则会阻塞气道。鼻咽通气对那些并没有完全丧失意识的患者来说,要比口咽气道容易耐受。但是,很小的鼻咽通气管（用于婴儿）很容易被分泌物阻塞。喉部面罩通气在发生心脏骤停时,并没有足够的证据来支持或反对常规使用喉部面罩通气。（Classlndeterminate）.当不能进行气管内插管时,有经验的人可以使用喉部面罩通气作为辅助方法。（ClassIIb;L0E7）5,但是对于较小儿童来说,它和并发症的高发生率存在一定关系。呼吸;氧合并协助通气（根据在心肺复苏时通风的作用的报道,见part□“儿科基本生命支持"）IV支68发行2005-12-13氧气尚不存在除围生期外的其他情况下,复苏时各种氧浓度的对比研究。在复苏时使用100%纯氧（不确定分级）。监测患者的氧水平。当患者病情平稳时,如能维持一定的氧饱和,则可以切断额外的氧供。脉搏血氧饱和度仪如果病人具有节律性的充盈,那就要应用脉搏血氧饱和度仪持续的监测氧饱和,因为临床对于血氧不足的认识并不可靠7J然而,对于那些外周灌注不足的患者来说,脉搏血氧饱和度仪也是不可靠的。面罩通气面罩通气和气管内短时间插管同样有效,并且会更加安全。用面罩设备给婴儿和儿童进行入院前通气和给氧,尤其是当转移时间十分短的情况下更是这样。（Ila级;LOE1831049,11）面罩给氧需要训练,并且要定期培训怎么选择合适的大小,如何打开气道,在面罩和脸之间如何严格密封,并保证有效的通气。（见partH“儿科基本生命支持”）注意在出现心脏骤停的患者复苏时常发生过度通气。过量通气增加了胸腔内压カ,阻碍了静脉回流,降低了心输出量,脑血流量及冠脉的充盈。过度通气对于小气道损伤的病人还会引起气流受限和气压性损伤,增加患肺气肿,反流,和误吸的危险性。每分通气量由潮气量和通气频率决定。通过加压来满足潮气量使胸阔扩张是可见的。在没有先进的通气设备（如:气管内插管,经食道气管成形,，LMA）的情况下，就地对病人进行心肺复苏时,通气频率常由心肺按压的频率来决定。三十（一人进行急救）或十五次（两人进行急救）按压后暂停一下,进行两次口对口,或口对面罩,或面罩设备的人工通气。两次呼吸间隔大于一秒。如果在具备先进通气设备（如:气管内插管,成型,LMA）的情况下进行心肺复苏,则应在持续胸部按压的前提下以每分钟8-10次的速度进行通气。对于具有节律性的灌注但没有呼吸或通气不足的患者来说,每分钟进行12-20次呼吸。使用通气罩达到这个频率的方法是以正常的谈话速度进行记忆性的“挤压——送开ーー送开”的方法。两人面罩通气当病人具有明显的气道损伤,肺顺应性下降,或进行面罩和脸之间的紧密密封存在困难时,两个急救人员协助通气将比单一人员进行的更加有效。ー个急救人员使用双手推开下颌维持气道的通畅,当另外一个挤压气袋的时候使脸和面罩之间结合紧密。两个人员应该同时观察患者的胸部以确保胸部的抬高而获得有效的通气。胃扩张胃扩张可能影响通气的效果,并且引起反流。你可以最大限度的通过以下方法来减少胃充盈。1.避免过度的吸气压カ的峰值,（如:减慢通气并观察胸廓起伏）。避免用量过度,用量只须满足能引起可见的胸廓扩张即可。2.使用环状软骨加压。只能用于无意识的患者。这项技术需要一个额外的急救人员来确保气袋对准脸部。避免过大的压カ损伤气管。3.如果对患者进行插管,应该在插管后穿过鼻饲管或胃管,因为胃部的管儿受胃食管括约肌的影响,可能会引起回流。经气管内插管通气对婴儿和儿童进行气管内插管需要接受特殊的训练,因为儿童气道的解剖结构和成人不同。训练时间的长短,手术室在这方面的监护经验,以及快速序列插管法的使用都和手术的成功率以及并发症的低发生率密切相关。快速序列插管（USI）为了使紧急插管容易进行及减低并发症的发生率,高技术的有经验的医生可采用止痛剂,神经肌肉阻断剂，和其他的药物来加速止痛并对患者进行麻醉。如果你接受过培训并且在使用这些药物方面具有经验,同时在对儿童气道的评估和管理上很熟练的话,那你可以使用快速序列插管。当你使用快速序列插管时,必须得准备第二手方案以防插管失败时对气道进行控制。有囊导管和无囊导管的比较在住院条件下，对新生儿期以外的婴儿和儿童来说,有囊气管导管和无囊气管导管的安全性是ー样的。在一定的环境下（如:肺顺应性降低,高气道阻カ,或巨大声门气漏）,有囊导管可能更便于提供对于气管内导管的型号,位置,和气囊扩张压カ的考量。（Ha级;L0E230；329-31）〇维持气囊扩张压カ小于20厘米水柱。气管内导管型号对儿童来说适宜的气管内导管的直径要和儿童的小手指的大小大致相等,但这种估计相当困难并且不可靠。对1-10岁儿童的适宜的气管内导管的型号的估计有以下几个公式（建立在儿童年龄基础上）：1.无囊导管大小（毫米直径）=年龄/4+4通常来讲,在准备插管时使用这个公式,操作者应该估计导管的大小,和无囊气管内导管ー样,同时也要在床旁备有比所估计型号大0.5毫米和小0.5毫米尺寸的导管。估计有囊导管型号的公式如下:有囊导管大小（毫米直径）=年龄/4+3然而气管内导管的大小还很可能和孩子的身长相关。以身长为基础的复苏对大约35kg的孩子来说都是十分有用的。对于气管内插管位置的确认如果气管内插管位置放错（如:放置在食道或声带上方的咽部）,移位,或损伤,后果将是十分危险的,尤其是在患者移动的时候发生。没有一项单一的确信的技术,包括临床指征,导管中水蒸气的存在在内,是完全依赖的,所以,操作者在插管进行后在转运患者的时候以及患者移动位置的时候（如从操作台到床上）,必须立即把临床评估和确认设备结合起来以确保导管放置位置正确。当利用气袋进行正压通气时,在插入导管后后要立即进行和在放置好导管后重复使用以下的技术来确保导管位置的正确。1.观察双侧胸廓运动,听诊双侧肺野呼吸音,尤其是腋窝处。2.在胃部听到水泡音。（如果导管插入气管则不会出现）。3. 使用设备来估计放置的位置。如果是有节律灌注,检查呼出的二氧化碳（见下文）。如果儿童是有节律的灌注,并且大于20kg,则可以使用食道探测设备来发现放置于食道的证据。（见下文）。4.使用脉搏血氧饱和度仪检查氧饱和度,组织多氧发生后,脉搏血氧饱和度仪检测到的氧基血红素饱和度在三分钟内不能表明对于导管错误位置（如:导管错放或移位）的监测性降低。5.在住院的情况下,可以进行胸部X线检查，来确保导管没有放置在右主支气管,同时确保导管处于较高位置,以免具有移位的高风险性。插管法保护了导管。但是,仍然没有足够的证据来对大力推荐其中任何一种方法（不确定分级）。在对导管进行保护后,维持病人的头部处于正中位置;颈部弯曲会推进导管进入气道,伸直则会把导管拉出气道。如果接受插管的病人情况恶化,应考虑以下几种可能（DOPE）：1.导管在气管内移位。2.导管阻塞。3. 气胸4.设备失灵呼出气或末段潮气的二氧化碳监测对具备节律灌注的婴儿和儿童,在入院前及住院的时候和入院及院内转移的时候（Hb级;LOE544）,应用比色测定仪或呼吸二氧化碳图来检测呼出的二氧化碳以确保气管内插管位置的正确。（Ila级;L0E545）o颜色改变或二氧化碳图波形改变都可以确定导管位于气管内,但是不能排除右主支气管内插管的情况。在心脏停搏期间,如果不能监测到呼出的二氧化碳,则应直接进行喉镜检查,以确认插管位置,因为,二氧化碳的消失可能是肺血流量过低的反映。（HA级;LOE546-49；650）低末段潮气二氧化碳在下面的情况时也可能出现:1.当检测仪被胃内容物或酸性药物污染时（如：气管内膜炎时应用肾上腺素）,你可能会看到颜色持续不变而不是每次呼吸和呼吸之间的颜色变化。2. 静脉内应用大颗粒的肾上腺素可能暂时降低肺血流,并且呼出的二氧化碳也在检测的范围以下。3.严重的气道阻塞（如：体位性气喘）和肺水肿可能削弱二氧化碳的消除。食道检查设备Self-inflatingbulb（食道检测设备）可能被用于确认体重大于20kg的具有节律灌注的儿童的气管内插管的位置。（11b级;L0E255.56）。现在还没有充足的数据来支持或反对它在心脏骤停的患儿上的使用。（不确定分级）。经气管穿刺导管通气如果不能提供氧气或其他方法的通气,则经气管穿刺导管通气可能被认为能为严重气道阻塞患儿提供氧化支持。只有当经过一定的专业训练并且具有合适的设备时才能尝试进行经气管通气。吸气设备应该提供具有可调节功能的吸气设备。为了通过气管内导管把气体吸入气道,要使用最大吸气量应为80-120毫米汞柱的设备。需要更高的吸气压カ和无环大孔的吸气管,同时需要半硬性的尖头来吸引嘴和咽部。循环先进的心血管生命支持技术离开了有效循环则亳无作用,在心脏骤停时成功的胸部按压为其提供了支持。好的胸部按压需要足够的按压速度（每分钟100次）,按压的深度（胸部前后径的三分之一到二分之一）,以及每次按压后胸部充分的弹回，和不中断的按压。遗憾的是,由于各种原因——包括救护人员的身体疲惫,以及为了保护气道而出现的长时间或多次的按压中断,检查心率,和移动病人,而使好的胸部按压常不能实施。靠背板ー个固定的能横跨床的宽度,从肩膀延伸到腰部的平面可以为有效的胸部按压提供理想的支持.在救护车和可移动的生命支持病房中,使用脊柱固定板.心肺复苏技术和辅助设备现在还没有足够的数据来对应用机械设备来按压胸骨,主动按压ー放松复苏术,插入性腹部加压心肺复苏术,在对心脏骤停病人进行心肺复苏时抗休克裤的使用,以及直接开胸心脏按压给予支持或反对。（不确定分级）.更深ー步的内容见第六部分”心肺复苏技术和方法”.体外膜肺氧合技术如果导致心脏骤停的情况是可逆的或服从心脏移植,如果心脏无血流停搏只有几分钟,并且进行了成功的常规CPR（停搏期间没有进行CPR）,如果该机构能够迅速的进行体外膜肺氧合,，则对于初期心肺复苏困难的院内心脏骤停患者应考虑进行体外CPR,（11b级;L0E561,62）.长期存活甚至在CPR时间大于50min的符合条件的患者都是有可能的.心血管监测尽快的连接心电监护或除颤器,并监测血压.对有动脉导管的患者来说，应该使用波形来指导进行胸部按压的方法.你的手位置的小的调整或按压深度的微小变化都能显著的改进波形.血管通路血管通路是实施药物治疗和提取血液样本的基础.在紧急情况下，婴儿和儿童的静脉通路建立难度较大，而骨内血管途径的建立则相对容易.对尝试开通静脉通路的时间进行限制,如果不能马上建立可靠的液路,那就建立骨内血管通路.对心脏骤停的患者来说，如果没有其他的已经建立好的静脉通路，则建议立即建立骨内血管通路.骨内血管通路对于药物和液体治疗的实施来说，10通路是迅速的,安全的有效的,而且在复苏过程中它也可用于获取最初的血液标本.（HA级;L0E36566）.你可以安全的使用肾上腺素，腺甘,液体,血制品和儿茶酚胺.药物的作用以及药物达到的水平都能比得上静脉通路.甚至在心脏骤停期间，你都可以获得血液标本进行血型测定，交叉配血及血气分析,但是在通过骨内套管使用重碳酸钠后酸碱分析会不准确.使用压カ指南或灌注泵来应用粘滞性药物或快速液体扩容,每次给药后都要用盐水输入来加速其进入中心循环的.静脉通路中央静脉通路提供了更加安全的长期的通路,但是中央静脉给药较外周用药相比,往往不能达到ー个较高的药物浓度,或不能更加迅速的对药物产生快速的反应。气管内用药任何形式的血管通路,骨内或静脉内都是可取的,但是如果不能建立血管通路,你可以通过气管内导管给脂溶性药物,例如:利多卡因,肾上腺素,阿托品,纳洛酮（LEAN）,尽管现在对最佳剂量仍然不太清楚。（表一）。根据五项通气指南表示在灌注最少5ml的生理盐水后进行五次人工通气。.在心肺复苏的过程时,要在用药的时候暂停胸部按压。尽管可以通过气管内途径给予纳洛酮和抗利尿激素,但是还没有人体研究来确定确切的剂量。非脂溶性药物（如:重碳酸盐和钙盐）会损伤气道,不能通过气管通路给药。经气管给予复苏药物引起的血液药物浓度要比同等剂量下血管内使用药物的浓度低。而且,近期的动物实验表明,气管内途径给药时产生的低肾上腺浓度可能产生暂时的bate肾上腺效应。这些效应是有害的,可以引起高血压,低冠状动脉灌注压减少冠脉血流量,以及降低患者恢复自发主循环的能力。因此,经管气管内应用某些复苏药物是存在一定可能性的,但是我们还是更倾向于通过静脉内或骨内途径给药,因为它们能提供更加理想的药物运输,和药物疗效。紧急输液和药物治疗’估计体重在院外环境下,通常不知道患儿的体重,甚至有经验的人也不能准确的估计出来。使用根据不同身高计算出的剂量是有所帮助的,并且也是临床上确认了的。住院患者应该测量体重,并且提前计算好紧急用药的剂量,然后记录下来并且准备好。液体使用等张晶体溶液（如：哺乳期的林格液,或生理盐水）来处理体克;在治疗的初期使用胶体（如：白蛋白）是毫无益处的。通过在葡萄糖溶液中加入大分子物质,只能治疗我们所说的低血糖（lib级;L0E283；684）〇没有足够的数据来对伴有头部损伤或低血容量的患者使用高渗盐溶液治疗体克进行支持或反对。药物治疗（见表一）腺昔腺昔可以产生暂时的房室结传导阻滞,干扰房室结在内的传导通路的reentry。它由于半衰期较短,因而具有很宽的安全阈。外周用药的剂量相对于中央静脉用药的剂量要高。在实验数据及病例报告的基础上,发现腺昔同样也可以通过骨内途径给予。使用腺背,然后快速的应用生理盐水促机进其在中央循环中的流动。胺碘酮胺碘酮可以减慢房室结传导,延长房室不应期和QT间期,同时减慢心室传导（宽QRS波）。注意:监测血压,在病人临床情况允许的范围内尽可能慢的用药;对于脉搏存在的病人要很慢的给药,但是对于心脏骤停或发生室颤的病人则要快速的给药。胺碘酮由于其血管扩张的特性,可以引起血压过低。低血压的严重程度和灌注率相关,应用胺碘的水合形式的情况下低血压并不常见。监测ECG,由于可能出现并发症——包括:心动缓慢,心脏阻滞,尖端扭转性室速。.在和其他能引起QT延长的药物（例如:普鲁卡因胺）合用时,要极其谨慎。要考虑到现有的专家的建议。由于其半衰期长达40天,因此其副作用将持续很长时间。阿托品阿托品硫酸盐是副交感神经阻断剂,可以加速窦房结激动,心房的节律起搏,增加房室传导。注意：小剂量阿托品（小于。.Img）可能产生心搏徐缓。在特殊情况下（如:有机磷中毒,或暴露于神经毒性气体）可能要使用比推荐剂量更大剂量的用药。钙常规使用钙并不能提高心脏骤停的结果。在严重疾病的患儿,氯化钙可能比葡萄糖酸钙能提供更好的生物学效应。由于存在外周静脉硬化及渗透的可能性,通过中心静脉导管应用氯化钙会更适合。肾上腺素a肾上腺素调节血管收缩。肾上腺素提高大动脉舒张压,由此冠状动脉灌注压提高,这是复苏成功的重要决定因素。注意:通过安全的路径使用所有的儿茶酚胺类药物,中心循环通路都是最合适的:局部缺血,组织损伤,和溃疡的发生都是由于组织渗透引起的。不要在儿茶酚胺中加入中碳酸钠,因为碱性溶液会使它们失活。存在节律灌注的病人,使用肾上腺素会导致心动过速,引起室性心律不齐,过速性心律不齐,高血压,和生理性血管收缩。葡萄糖当能量需要增加时,婴儿具有较高的葡萄糖需要量,低的葡萄糖储备,并且容易出现低血糖。在休克出现后，检查血糖浓度,并且即使给予纠正。（IIB级;L0E1。101；7）（大多数的外推来自于婴儿和成人ICU的研究）。利多卡因在具有难控性室颤而发生休克的成人上,利多卡因可降低自律性,并且抑制室性心律失常,但是在提高中期疗效方面不如胺碘酮及肾上腺素有效。（如:自主循环的恢复或入院病人的生存率）。现表明利多卡因和胺碘酮都不能提高室颤诱发心脏停搏的住院病人的生存率。注意:利多卡因的毒性包括：心肌和循环抑制,嗜睡,定位能力降低,肌肉颤动,和夺获尤其见于心输出量低的病人和肝炎及肾衰的病人。镁并没有足够的证据支持或反对在心脏停搏时应用镁作为常规治疗的使用。（不确定分级）。镁可以用做低镁血症的治疗或用于尖端扭转（和长QT间期相关的多行性室颤）的治疗是有所记载的。如果应用速度过快,则会产生血管扩张并且导致低血压。普鲁卡因普鲁卡因延长了心房和心室的不应期,抑制了传导速率。注意：在对婴儿和儿童使用普鲁卡因方面并没有临床数据。在监测情况下时,非常缓慢的注射普鲁卡因来处理低血压和延长QT间期及处理心脏阻滞。如果QRS波增宽大于基线的50%,或血压进ー步降低,则应停止注射。当与引起QT间期延长的另外一种药物（例如:胺碘酮）合用时,要极其慎重。要考虑到专家的意见。重碳酸钠常规使用重碳酸钠并没有表明能够提高复苏的结果。（不确定分级）。在提供了有效的通气,和胸部按压,以及使用了肾上腺素后,你可能考虑到要使用重碳酸盐来处理延长了的心脏停止.（IIB级:L0E6）。在某些中毒或特殊情况下心肺复苏时可以使用重碳酸钠。在心脏骤停或严重休克时,动脉血气分析可能并不能准确的反映组织和静脉的酸中毒111.112〇注意:过量的重碳酸钠会损伤组织的运氧能力113:引起低钾血症,低钙血症，高钠血症,和血液高渗状态;降低室颤的阈值;损伤心肌功能。抗利尿激索在对儿科病人使用抗利尿激素上的经验还很有限,并且在治疗成人室颤引起的心脏骤停的效果上是很不一致的。并没有足够证据支持或反对在心脏停搏时使用抗利尿激素作为常规治疗。（不确定分级;L0E5117；6121,7118-120面外推得到。）无脉停搏在下面的段落中,括号中的数字表示计算公式中的相应的方框（表一如果病人开始丧失反应（boxl）,则立即进性CPR（如果有条件则要提供氧气）同时准备除颤器（人工或自动的外部除颤器AED）.具有宽QRS综合波的心脏无收缩和心动徐缓在呼吸心跳骤停的患者最为常见。心室纤颤和无脉电活动（pulselesselectricalactivity,PEA）比较少见,但在突然停搏的患儿更可能观察到。如果使用心电监护,那么就要决定节律（框2）；古若使用除颤器（AED）,设备将会提示你节律是否是“能引起休克的”。（例如:室颤VF,或快速室速VT）,但是它并不能显示节律。“休克易发的节律”:室颤/无脉室速（框3）室颤见于5%-15%的发生院外心脏骤停的患儿,并且在住院儿童进行复苏的某ー时刻的发生率锯报道也大于20%。随着年龄的增长发生率也有所增加。除颤器在室颤治疗上的应用是确定的,（I级）,整体生存率为17%-20%,但是在成人来说,如果没有CPR和除颤器则存活率会每分钟下降7%-10机当早期CPR被提供后,存活率的降低将变成ー个逐渐的过程。除颤器除颤器分人工和自动的,具有单相或双相波形。进一步的信息见第五部分:电治疗:自动体外除颤器,除颤,转律,和pacing”致カ于研究儿童心律失常和心脏停搏（如:院内,emergencydepartments）危险因素的研究机构应该能够提供除颤器,来对儿童进行调节。很多除颤器的参数都是自动设定的。当使用人工除颤器的时候,几个重要指标将被考虑,在下文中会进一步阐述。PaddleSize最大型号的paddles或自动黏附电极适合于不接触胸壁的除颤。（paddles间的水平为3cm）。最佳的paddle型号为:1. 大于10kg的儿童（约大于ー岁）使用成人paddles（8-10厘米）。2. 体重小于!0kg的婴儿使用婴儿paddles,接触面电极和胸壁的接触面上可以为凝胶垫,电极油,黏附剂,或自动黏附除颤监测垫。不要使用盐浸垫,超声垫,光板,或酒精垫。Paddle位置在paddles上应用紧密的压カ,paddles放置在上胸壁的右侧,和心脏顶端（到达左侧乳头,超过左侧肋骨下）。也可选择性的在胸前胸骨左缘放置ー个电极,而另一个电极则应在肩胛骨以下越过上背部。能量大小对于儿童有效除颤的最低能量和安全除颤的最高限尚不清楚。小儿科的动物模型表明,能量大于4J/kg（高达9J/kg）可以对儿童进行有效的除颤,并且引起的副作用可以忽略不计。建立在成人和儿科动物模型基础上的数据表明,对双阶段的休克至少和单阶段休克的效果ー样有效,而且有害作用较小。在人工除颤器（单相或双相）,第一次除颤使用能量为2J/kg（Iia级;L0E514236则使用4J/kg（不确定分级）AEDS很多AEDs可以准确的发现各年龄儿童的室颤,在分辨休克和非休克节律上也具有高度的敏感性和特异性。自从2000年心电图指南发表以来,数据表明AEDs可以安全并且有效的应用于1-8岁的儿童。但是并没有足够的数据来支持或反对在小于ー岁的婴儿上使用AED。（不确定分级）。当在1-8岁的儿童上使用AED时,要使用儿童衰减系统（pediatricattenuatorsystem）,它可以使能量减低到最适合于儿童的剂量。（IIB级;L0E5。!36；6。139,141）。如果使用的AED没有儿童衰减系统,则使用标准AED——它对儿科休克节律具有更好的敏感性和特异性。同时建议那些关注儿童的部门和机构以及具有AED项冃的部门,应该使用那些对识别儿童休克节律具有较高特异性的AEDs并且同时要具备儿童衰减系统。除颤序列下列是需要考虑的问题:1.立即尝试除颤。除颤进行的越早,成功的可能性越大。2. 当除颤器已经准备好发出电击时,提供CPR,并且随着胸部按压,重复CPR,电击后立即进行。使胸部按压的中断处于最低水平。在具有长时间停搏的成人和动物模型,在有效胸部按压一段时间后进行的除颤往往更容易成功。理论上,胸部按压只能在通气（直到先进的气道得到应用）,节律检查,进行电击时中断。当除颤器已经准备好后,救治人员应该在节律检查（当有可能进行时）后进行胸部按压。3. 在胸部按压开始时,迅速电击ー下（2J/kg）,并且立即重复CPR。双相除颤器第一次电击的成功率超过了90%。如果一次电击没有成功的消除室颤,那另外一次电击的有效性也是很低的,那么CPR的恢复可能比进行另外一次电击的意义更大。CPR可以提供一定的含氧和substratedelivery的冠脉灌流,增加下ー次电击除颤的成功率。最大量的减少胸部按压和进行电击之间的时间,减少电击后到恢复胸部按压的时间,这也是很重要的。检查节律（框5）。持续进行五个周期的CPR（约2分钟）。在住院条件下,进行持续床旁监护（如:ECG,和血液动力学）,医生可以根据自己的判断对顺序进行更改。（见7。2部分:“心脏骤停的治疗”）。4.检查节律（框5）。如果引起休克的节律持续存在,则进行电击一次（4J/kg）,立即重复胸部按压。给以ー个剂量的肾上腺素。药物应该在节律检查后立即给予。如果第三个救护人员在进行节律检查之前就准备好规定剂量的药物,那么药物就可以在节律检查后尽快的给予病人,这也是十分有帮助的。当除颤器已经准备好了,或电击后马上进行的CPR的过程中,药物也应该被给予。然而,用药的时间的重要性要小于减少胸部按压中断的重要性。在第一次和以后的用药中使用标准剂量的肾上腺素。（IIA级;L0E4）常规使用大剂量的肾上腺素对于生存率并没有改善,同时还可能是有害的,尤其是晕厥的病人。（III级;L0E2,4）。大剂量肾上腺素只有特殊的情况下オ被考虑应用,例如:bate阻滞过量的时候。（IIB级）。在心脏宙停的时候每3-5分钟给予ー次标准剂量的肾上腺素。5.在进行5个周期的（约2分钟）的CPR后,检查节律。如果仍然呈现可引起休克的节律,则进行电击（4J/kg）,立即重复CPR（以胸部按压开始）,CPR同时应用胺碘酮（IIB级;L0E37或利多卡因（在没有胺碘酮的时候）（框8）。持续5个周期CPR（约2分钟），再次检查节律,如果需要则再次尝试用4J/kg能量除颤。。6.如果床旁具有先进的气道,两个救护人员则不用重复进行CPR（如：按压由于通气而被中断）。取而代之的是,胸部按压的人员应该以10〇次/分钟的速度持续进行按压,而不需要由于通气而终止。给予通气的救护人员提供每分钟8—10次的通气。两个或多个救护人员应该约每两分钟轮换ー次进行胸部按压,以免由于救护人员的疲劳而是按压的质量和速度下降。7.如果具有监护设备,或节律显示的AED,并且一直都处于规律的节律的情况下,检查脉搏,并且根据其情况进行处理。8.如果除颤成功,但是又复发,则当准备以上一次的成功的剂量再次进行除颤之前给予另外的胺碘酮的时候,继续进行CPR。9.寻找存在可逆性的原因,并且针对其进行治疗。尖端扭转性室性心动过速这种多形性室速见于具有长QT间期的病人,它可能是先天性的,也可能是由于IA类（如:普鲁卡因胺,奎尼丁,和双异丙毗胺）III类抗心率失常药物（如:索他洛尔,和胺碘酮）的毒性作用,三环类抗抑郁药（见下文）,洋地黄类药物的毒副作用引起的,还可能是由于药物相互作用所致。这些都是在法则列表的绿色框中所列出的起作用的例子。治疗在不考虑病因的前提下,应用快速静脉注入硫化镁治疗尖端扭转性室性心动过速。“非休克性节律”:无收缩/无脉电活动在发生心脏骤停的婴儿和儿童中，最常见的ECG表现就是无收缩和无脉电活动（PEA）。PEA是有组织的电活动——大部分是很慢,宽QRS综合波ーー没有明显的脉搏。在初试节律正常的时候很少有对心输出量的突然的损害,但是没有脉搏的时候和低灌注的时候除外。这ー亚类（之前被认为是电机械分离）更可能得到治疗。对无脉和PEA：1.重复CPR并且连续进行胸部按压,尽可能少的中断。。当第一个救护人员进行持续CPR时,第二个救护人员给予肾上腺素。对于具有室颤/无脉搏室速的患者,大剂量应用肾上腺素对生存率并没有改善,同时还可能是有害的,尤其是晕厥的患者（III级;L0E2151一次和接下去的治疗中都使用标准剂量。（IIA级;LOE4）o大剂量肾上腺素只在bate阻滞过量的时候应用。2. 寻找可逆的原因并针对其进行治疗。心动过缓括号中的数字是指下文中在PALS心动过缓计算式中的相应数据。对于心动过缓的紧急治疗取决于它的血液动力学改变。1.这个法则可用于那些由能引起心脏呼吸异常的心动过缓的患者。2.根据需要对通气,呼吸和循环进行支持,给予氧气吸入,连接监护仪/除颤器3.重新评估病人来决定是否在接受了足够的氧气和通气支持后心动过缓还引起心脏呼吸症状。4.如果脉搏，灌注,和呼吸正常,那就不需要进行紧急处理。根据评估来进行监护和处理。5.如果尽管进行了给氧有效通气,及胸部按压,心率仍然小于60次/分同时伴有灌注不足。6.重新评估病人来决定经过足够和氧气和通气支持后,血液动力学异常是否仍然持续存在。。确定支持是充分的——如:检查气道,和氧气来源,以及通气的效果。?.药物治疗和pacing持续气道,通气,氧合支持。（按需提供合适的浓度）。给予肾上腺素。（IIA级:L0E7,8）〇如果心动过缓持续或只有短暂的反应,则考虑持续灌注肾上腺素或去甲肾上腺素。如果由于迷走神经受刺激引起心动过缓,给予阿托品（I级）。体外无创性起搏可以挽救生命,如果心动过缓是由完全心脏阻滞引起的或由于房室结功能异常而对心室,氧合,胸部按压,以及药物治疗无反应,尤其是当它和先天性或后天获得性心脏病相关时。（IIB级）。起搏对心脏无收缩或由于postarrest低氧血症/缺血性心肌病或呼吸衰竭引起的心动过缓不起作用。心动过速和血液动力学不稳定下文中括号内的数字表示心动过速的法则中的内容（FIGURE3）如果脉搏不能很明显的触及,则进行PALS根据无脉停搏的规则。如果能触及脉搏,并且患者具有血液动力学反映的指征（低灌注,呼吸急促,脉搏微弱）,则应该确保气道的通畅,在需要的情况下协助通气,增加氧气的补充,连接ECG监护或除颤器。评定QRS的持续时间:判断它是小于等于0.08秒（窄综合波心动过速）或大于0.08秒（宽综合波心动过速）。窄综合波心动过速（小于等于0.08秒）对12导联心电图和病人的临床表现以及病史进行评估,会有助于区分窦性心动过速和室上性心动过速。如果节律是窦性心动过速,那就应该找出病因以及进行相应的治疗。可能的室上性心动过速在治疗的过程中监测节律以评估疗效。治疗方法的选择取决于病人血液动力学异常的程度。1. 首先尝试刺激迷走神经,在病人十分不稳定的情况下除外,并且刺激不能够对化学或电复律产生特别不好的影响。（IIA级;L0E4,5,7,8,）〇对于婴儿和较小的儿童，在脸上应用冰块儿，但是不能影响气道。对于年长儿童,按摩颈动脉窦或Valsalva（捏鼻闭嘴呼气发）的方法也是很安全的。（IIB；L0E5,7）〇Valsalvamaneuver的ー个方法是让患儿通过ー个阻塞的麦杆向里吹气。不要在眼睛上施加压カ,这样回损伤视网膜。2.应用肾上腺素进行化学复律是非常有效的。（IIA；L0E2.87；3.88；7）（从成人的研究外推得到的）。如果静脉通路准备好了,就可以立即使用2个注射器连接T型管,或活栓,应用腺昔;用其中一个注射器立即快速给予腺昔,同时立即用另外一个输注大于等于5毫升的生理盐水。3.如果病人十分的不稳定或者静脉通路尚未准备好,则提供电（瞬间的）复律。如果可能的话应该考虑给予镇静。开始的剂量为0.5-lJ/kgo如果不成功,则使用2J/kg重复一次。如果第二次复律仍未成功或心动过速马上复发，则在第三次电击前考虑进行抗心律失常治疗（胺碘酮或普鲁卡因胺）。4.考虑胺碘酮或普鲁卡因胺治疗对腺昔（IIB；5.153154；6.167-169；7）（从L0E2成人研究外推得到）和刺激迷走神经无反应的室上性心动过速。当使用能够引起QT延长的药物超过ー种是就要十分谨慎了（例如:胺碘酮和普鲁卡因胺）。考虑到专家的意见。当进行ECG和血压监测时,灌输胺碘酮或普鲁卡因胺的时候速度要慢（几分钟到1小时）,这取决于情况的紧急程度。如果没有反应并且也没有出现中毒症状,则增加剂量（表Do5. 不要在婴儿身上使用异搏定,因为它可能会引起难控性低血压和心脏骤停（III级；LOE5.170171）,对儿童使用是也要十分慎重，因为它可能引起低血压和心肌抑制。宽综合波心动过速（大于0.08秒）具有低灌注的宽综合波心动过速常原发于心室,但是也可能是室上性的。使用瞬间电复律（0.5J/kg-lJ/kg）。如果该剂量不能延迟复律,则先使用ー个剂量的腺昔来判断节律是不是异常传导通路引起的室上性的。如果第二次电击（2J/kg）不成功或心动过速很快复发，考虑在第三次电击之前进行抗心律失常治疗（胺碘酮和普鲁卡因胺）。。血液动力学稳定的心动过速由于所有的心律失常的治疗都有发生副作用的危险,因此在治疗血液动力学稳定的心律失常患儿的时候要考虑到先向专家咨询。1.对室上性心动过速,见上文。2.对于室性心动过速,当进行ECG和血压监测时,缓慢灌注胺碘酮（根据紧急的程度决定,数分钟到ー小时）。（IIB级；L0E7）（成人研究外推）。如果没有反应并且无中毒体征,则增加剂量（表1）。如果没有胺碘酮,则在ECG和血压监测时,考虑缓慢灌输普鲁卡因胺（30-60分钟）（IIB级；L0E5,6,7）〇在没有经过专家咨询是,不要同时应用腺甘和普鲁卡因胺。特殊情况下的复苏外伤由于不恰当的复苏操作是儿科死亡的主要原因——而这些死亡是可以防止的,因此外伤复苏的某些方面应该进行强调。儿科外伤复苏的常见错误包括:未能打开或维持气道通畅,没有提供适合的补液,没有识别并且为能对内出血进行处理。还包括能够进行早期手术者,如果有可能,应该把有多脏器损伤的患儿转运到具有儿科经验的损伤中心进行手术。下列就是外伤复苏的特殊的方面:1.当损伤可能涉及到脊髓,应限制颈部的活动,避免牵引或头颈部的运动。用钳夹伸入,打开并维持气道,不要使头部倾斜。如果不能用钳夹打开气道,就使用能使头部翘起,下巴抬起的装置,因为此时必须建立起有效的气道。由于婴儿和儿童的头部常不成比例的较大,最合适的位置应该能够使枕骨部凹进去,或者使旋转部位抬高,以避免我们不希望看到的由于背部而形成的的颈部弯曲。2.不要过度通气（III级;L0E3.175；5,6）,即使在头部损伤的时候也同样是。当你观察到可能要形成脑疝的指征时,过度通气的国际标准可以被用于暂时的急救治疗。（如,颅内压的突然升高,和心动过缓,光照,高血压都没有关系的瞳孔扩大）。3. 所有的胸腹外伤的患者都应考虑到是否存在胸部的损伤,甚至在外部损伤并不存在时。张カ性气胸,血胸,肺挫伤都可能损害达到呼吸。4. 如果患者有上颌面的损伤,或者疑似基低部颅骨骨折,则插入胃管,而不是鼻饲管。5.用20ml/kg的等张晶体扩容（如：生理盐水或林格液）,来治疗具有休克体征的患儿,即使在血压正常时也是如此。如果系统灌注仍然不足,则在给额外的扩容液（20ml/kg）.如果在应用40-60kl/kg的等张晶体液后,休克体征仍然持续,则给予10-15kl/kg的血液。尽管特异性的交叉配血是首选的,但是在紧急情况下可以在女性使用O-negative,在男性。-positive或O-negetive血液。如果可能,则在快速输注之前对血液进行预热。6. 出现休克体征时考虑腹部内出血,张カ性气胸,心包填塞,婴幼儿脊索损伤,和新生儿颅内出血。具有特殊保健需求的儿童具有特殊保健需求的孩子需要紧急处理他们的长期慢性情况（如:气管切开术后的阻塞），支持系统的失灵（如:通气中断）,潜在疾病的发展,或着和他们特殊需要不相关的ー些情况。其他的关于CPR的内容见11部分：“儿童基本生命支持”。使用气管切开术或气管造口进行通气父母,学校看护人员,和家庭保健人员应该了解如何评定通气的能力,清理气道,对儿童进行气管切开术使用人工气道实施CPRo父母和提供救护的人员应该能够通过气管切开的管子提供通气,并且通过胸部的扩张来确保通气的有效性。如果不能在差管后给予通气,则换掉此管。如果没有干净的管子,则进行嘴对气口,或面罩对气口的通气。如果上气道是通畅的,那么在你或者其他人员夹闭气管造口后就可以通过鼻子和嘴提供有效的面罩通气。急性中毒除了常规的复苏方法外,过量使用可卡因,镇静药物,三环类抗抑郁药,钙通阻滞剂,beta受体阻断剂会引起一些特定的复苏问题。可卡因以胸痛和心律紊乱（包括VT和VF）为表现的急性冠脉综合征,对大多数成人住院患者来说是最常见的可卡因相关性的疾病。可卡因延长动作电位时程和QRS波,同时对心肌收缩具有损伤作用。治疗:1. 冷却疗法：高热和毒性的增强具有一定的关系。2. 具有冠状动脉痉挛的,考虑应用硝酸甘油（IIA；L0E5,6）,苯ニ氮卓,酚妥拉明（IIB；L0E5,6）3. 不能给予beta受体阻断剂。4. 对于室性心律失常来说,除了常规的治疗外还应考虑重碳酸钠（l-2mEq/kg）.（IIB;L0E5,6,7）5.防止心律失常是尽次于防止心肌梗死的,考虑应用在利多卡因bolus后使用利多卡因灌注。（HB；LOE5,6）三环类抗抑郁药和其他的钠通道阻滞剂毒性剂量引起心血管异常,包括心室内传导阻滞,心脏阻塞,心动过缓,QT间期延长,室性心律失常（包括尖端扭转性室速,VT,和VF）,低血压，心室夺获和意识水平的降低。治疗:1.给予l-2mEq/kgboluses的重碳酸钠直到动脉血Ph值大于7.45,然后每公升D5W注入150mEqNallC03以维持酸碱度。在中毒严重是，增加pH值到7.50-7.55.不要应用!A类（奎尼丁,普鲁卡因胺），IC类（flecainide,propafenone）,或IH类（胺碘酮和索他洛尔）抗心律失常药,他们可能会使心脏的毒性加重。（IH；L0E6,8）2. 针对低血压，给予生理盐水扩容（10ml/kg）。如果需要使用血管加压药物,则肾上腺素和去甲肾上腺素被证明在提高血压方面比多巴胺更有效。3. 如果大剂量的血管加压药物不能维持血压，则应考虑体外膜肺氧合。钙通道阻滞剂已经表明的毒性反应包括:低血压,心电图改变（QT间期延长，宽QRS波，右束支阻滞）,心律失常（心动过缓，SVT,尖端扭转性室速,和VF）.以及精神状态的改变。治疗:1. 使用小极量的生理盐水扩容治疗轻度低血压（5-10mL/kg）.,因为心肌抑制可能会降低患者对于液体容量的耐受性。2. 钙剂使用的效果也是不确定的。（IIB；L0E7,8）〇尝试给予20mL/kg的10%氯化钙,时间要控制在5T0分钟;如果有益的效果出现,则给予20-50mL/kg/h灌注。监测钙离子浓度,防止高钙血症。经中心静脉导管给氯化钙是最可取的;当由外周静脉应用时则要十分慎重,因为有出现硬结和渗透的可能性。3.对于心动过缓和低血压,考虑大剂量的血管加压药物的使用,例如:去甲肾上腺素,肾上腺素（IIB；L0E5）o4. 尚没有足够数据对输