重医大临床麻醉学教案20神经外科手术麻醉

PAGEPAGE8授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2题目章节第二十章神经外科手术的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求1.掌握麻醉对CBF、CMRO2和ICP的影响。2.掌握颅内高压常见原因及处理。3.熟悉神经外科手术麻醉前评估、准备及麻醉特点。4.熟悉常见颅脑手术的麻醉处理。教学难点1．麻醉对CBF、CMRO2和ICP的影响。2．颅内高压的处理。教学重点1．麻醉对CBF、CMRO2和ICP的影响。2．颅内高压常见原因及处理。3．麻醉选择及麻醉中对ICP的控制。外语要求掌握常见基本概念的英文cerebralperfusionpressure;intracranialpressure;meanarterialpressure;cerebralmetabolism.教学方法手段讲授及多媒体教学。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配颅脑手术特殊问题：疾病——颅内压升高；颅内血循环障碍；精神症状或意识障碍手术——接近生命中枢麻醉——全麻药作用靶点(大脑)体位——导致生理变化和危害第一节：麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压影响一、概念脑组织三大特点：高血流、高代谢、低储备1.脑血流量（cerebralbloodflow,CBF）：CBF受颅内外多因素影响、调控(1)脑灌注压(cerebralperfusionpressure)：CPP=MAP-ICP注意:脑血流自动调节功能及其范围(2)颅内压柯兴反射ICP↑(>30~40mmHg)，CBF↓。(3)化学性因素(chemicalfactor) CBF与PaCO2呈正比，与PaO2呈反比2.脑代谢(cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）*脑是代谢率最高的器官，静息氧耗占全身的20%。*脑能量主要依靠有氧氧化，对缺氧耐受性差。*脑局部代谢产物（H+、K+、Ca2+、腺苷）是调节CBF的主要代谢性因素。3.颅内压（intracranialpressure,ICP）（1）ICP——颅内脑脊液的压力。正常值：平卧70~200mmH2O（5~15mmHg）（2）颅腔内容物：神经组织（86%）；脑脊液（10%）；血液（4%）（3）颅腔容积固定，任一部分变化超过生理限度→ICP↑二、麻醉对CBF、CMRO2、ICP影响（一）麻醉药：1.静脉麻醉药：大多数：CMRO2↓→CBF↓、ICP↓氯胺酮：CMRO2↑→CBF↑、ICP↑2.吸入麻醉药：→脑血管扩张→CBF↑、ICP↑→CMRO2↓→损害脑血流自动调节功能（二）麻醉性镇痛药：芬太尼→CMRO2↓、CBF↓→ICP↓吗啡、阿芬太尼：CBF、CMRO2无明显影响（三）肌松药：去极化类：琥珀胆碱→ICP↑非去极化类：阿曲库铵、维库溴铵无明显影响多媒体10min教学内容辅助手段时间分配表麻醉药对CBF、CMRO2、ICP影响Anaesthetic CBF CMRO2 ICPThiopentalSodium ↓↓↓ ↓Ketamine ↑ ↑ ↑Midazolam ↓ ↓ ↓Etomindate ↓ ↓ ↓Propofol ↓ ↓ ↓/-Fentanyl ↓ ↓ ↓Succinylcholine ↑ ↓ ↑Vecuronium - -Enflurane ↑ ↓ ↑Isoflurane ↑ ↓ ↑（四）其它：1.机械通气：过度通气→PaCO2↓→CBF↓→ICP↓一定范围：PaCO225~100mmHg降低PaCO2使ICP↓的维持时间短2.低温：减轻脑水肿→ICP↓第二节麻醉前评估和准备一、术前评估：1.神经系统检查：（1）症状、体征：意识；瞳孔对光反射；有无高颅压；动脉瘤破裂情况；肢体活动度；有无吞咽困难、呛咳（桥小脑角病变）（2）CT、MRI：定位2.水、电解质变化：神经、内分泌紊乱；呕吐；医源性限水、脱水3.全身状况评估：重要脏器功能；治疗药物的相互作用；4.术前用药：原则：不抑制呼吸（慎用镇静、镇痛药）；不增高颅内压二、麻醉选择：1.麻醉方法：根据病情、病变部位、手术方式综合考虑*局部麻醉：*监护麻醉（monitoredanesthesiacare,MAC)：*全身麻醉：注意：深昏迷患者无须麻醉，但必须气管内插管2.麻醉药：原则：对CBF、CPP、CMRO2、ICP影响小理想目标：诱导、苏醒迅速；呼吸、循环抑制轻；苏醒后无恶心、呕吐。*吸入麻醉药：异氟醚（首选）*静脉麻醉药：全凭静脉麻醉（异丙酚、咪达唑仑）*肌松药：常用短效非去极化类。慎（禁）用琥珀胆碱第三节颅内高压常见原因及处理10min教学内容辅助手段时间分配颅内高压：平卧位ICP↑持续超过200mmH2O一、病因：两大类：*颅腔内容物增加*颅腔容积缩小1.颅内因素：颅内占位病变：脓肿、血肿、肿瘤脑组织体积增加：脑水肿脑脊液循环障碍（分泌、吸收失调）：脑积水2.颅外因素：（1）颅腔狭小（2）BP或静脉压持续增加：（3）胸、腹内压升高（4）医原性：体位；药物；缺氧、CO2蓄积二、症状：1.三联症（征）：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿2.分级：轻、中、重度3.危害：脑组织缺血、缺氧三、处理：1.基本原则：明确病因，对因治疗严重高颅压紧急处理掌握好降颅压时机2.措施：药物降颅压；生理性降颅压（一）药物降颅压：1.渗透性利尿剂：2.袢利尿剂：3.肾上腺皮质激素：4.高张液体：5.人体白蛋白：﹡掌握药理特点、常用药物、副作用（二）生理性降颅压1.过度通气：PaCO225~30mmHg，效果最好，脑缺血危险最小2.低温疗法：3.脑室外引流4.体位：头高位第四节：麻醉注意事项1.调控颅内压2.选择合适呼吸方式（自主、辅助、过度呼吸）3.合理应用控制性降压和低温技术4.严格掌握输血、输液量（液体种类、速率）5.注意体位和手术操作的影响6.加强监测第五节：常见颅脑手术麻醉处理一、颅脑创伤1.病情特点：*饱胃：易呕吐、返流、误吸*昏迷：难询病史；舌后坠→呼吸道梗10min10min10min教学内容辅助手段时间分配Glasgow昏迷评分*颅内压增高*可呼吸、心跳骤停*合并多器官严重损伤2.麻醉处理：*保持气道通畅：昏迷者，从速控制气道*处理高颅压：*处理合并症：重要脏器损伤。肺部并发症（返流、误吸）*避免使用引起高颅压药物*警惕低血压、心跳骤停：维持静脉通畅*加强监护、监测：特殊——ICP、EEG*严格掌握拔气管导管指针二、后颅窝手术：1.病情特点：*手术部位临近生命中枢*难度大、时间长、并发症多、死亡率高2.麻醉处理： *麻醉平稳、避免高颅压*注意手术体位影响：低血压；导管问题；气栓，肺梗塞（严重）*保留自主呼吸*注意监测、处理心律失常*术后保持头位相对固定气栓诊断：原因不明的BP↓、HR↓；呼吸频率、节律改变；心前区听诊（磨轮声）。经食道超声10min教学内容辅助手段时间分配预防：适当增加气道压；双下肢弹力绷带处理：必须早期诊断、处理。压迫术野；平卧或左侧卧；快速输液、升压；右房插管抽气。心肺复苏。三、脑血管手术：1.病情特点：多见中老年；合并症多；病死率、致残率高2.麻醉处理：原则——预防脑血管破裂*破裂出