内镜下治疗早期胃癌

内镜下治疗早期胃癌〔〕:

摘要：我国是胃癌的高发国家，虽然医疗程度在不断进步，可患者往往在就诊时已错过最好的治疗时机，而目前胃癌的诊断及治疗均首选消化内镜技术。近年来，消化内镜新兴技术的不断涌现并逐渐普及，也对内镜医师提出了更高的要求。本文对消化内镜技术治疗早期胃癌诊治的开展史、治疗原那么、适应证以及术后处理进展阐述，与读者共勉。

关键词：早期胃癌；内镜；治疗；内镜下粘膜切除术；内镜下黏膜剥离术

本文引用格式：胥磊,芦永福.内镜下治疗早期胃癌[J].世界最新医学信息文摘,2022,19(71):128-129.

EndoscopicTreatmentforEarlyGastricCancer

XULei,LUYong-fu*

(DepartmentofGastroenterology,theAffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,XiningQinghai)

ABSTRACT:Chinaisacountrywithahighincidenceofgastriccancer.Althoughthemedicallevelisconstantlyimproving,patientsoftenmissthebestopportunitytotreatgastriccancer.Atpresent,digestiveendoscopytechnologyisthefirstchoicefordiagnosisandtreatmentofgastriccancer.Inrecentyears,theemergingtechnologyofdigestiveendoscopyhasbeenemergingandgraduallypopularized,whichalsoputsforwardhigherrequirementsforendoscopists.Thisarticledescribesthehistory,principles,indicationsandpost-operativemanagementofdigestiveendoscopyinthetreatmentofearlygastriccancer.

KEYWORDS:Earlygastriccancer;Treatment;Endoscopicmucosalresection;Endoscopicsubmucosaldissection

0引言

胃癌的发病率及病死率在所有肿瘤中均位列前茅，而中国更是高危国家，医疗程度虽然在不断地进步，可发现罹患胃癌的患者在就诊时，往往已错过最好的治疗时机，使大局部患者的预后都不太理想。在70年代，全球公认的胃癌主流治疗方法为扩大根治性手术，甚至在早期胃癌〔earlygastriccancer,EGC〕中也是如此。随着日本和韩国在全国范围内广泛采用筛查【1】和80年代内窥镜技术的进步，早期胃癌的诊断人数也增加了。到目前为止，EGC的诊断及治疗均首选消化内镜技术【2】。

目前，内镜下的主流治疗有内镜下粘膜切除术〔endoscopicmucosalresection，EMR)和内镜下黏膜剥离术〔endoscopicsubmucosaldissection，ESD)。内镜下的治疗充分发挥了其在微创治疗方面的潜力，故在全球范围内得到越来越多的应用[3-7]。但并不是所有患者均适宜内镜下治疗，内镜下治疗适用于淋巴结转移〔lymphnodemetastasis，LNM〕风险不高或较低的患者[8]。

有报道声称，内镜下治疗肿瘤是源于结直肠息肉切除术[9]。而事实是，1974年日本首次报道了第一次使用内镜切除有蒂或半有蒂的EGC[10]。所谓的"大块黏膜〔stripbiopsy〕";技术是EMR的前身，最早应用于1984年[11]。而后为了获取充分活检组织的同时减少活检创伤，Hirao和ColLeagues在1988年开发出一种称为ERHSE〔内镜切除，局部注射高渗盐水肾上腺素溶液〕的技术，被称为ESD模型[12]。1992年，EMR与透明帽吸引法黏膜切除术〔Endoscopicmucosalresectionwithcap，EMRC〕开始应用于食管早期肿瘤〔Earlyesophagealcancer，EEC〕的切除，并直接应用于EGC切除[13,14]。而后又逐渐开展至使用多带结扎EMR技术〔Endoscopicmucosalresectionwithligation，EMRL〕[15,16]。EMRC和EMRL技术相对各具特色。但是，当对大于2cm的病变进展切除时，便会进步术后的复发率[17,18]。

20世纪90年代末，日本国家肿瘤中心医院研制出绝缘尖端透热刀〔IT刀〕，其刀尖选用陶瓷球构成，这样的设计使其在行ESD时，平安系数大大进步[19-20]。随后有研究证明，使用标准单通道内窥镜的ESD技术可对大面积病变组织病变进展"整体";剥离，无论肿瘤大小、位置或粘膜下纤维化，均可完全整块切除病变组织，从而可以实现准确的病理分期[21]。

1治疗原那么

EGC是指癌组织限于胃黏膜层及黏膜下层，不管其范围大小和有否LNM。因LNM与EGC患者预后关系亲密，所以在日本，胃切除术加淋巴结切除术才是治疗EGC的主流[22]。但如此广泛的手术会带来宏大的风险，同时还会降低患者术后的生活质量[23]。

有数据说明，仅进犯粘膜或浅表粘膜下层EGC的5年生存率分别为99%和96%[24]。对于粘膜内癌患者，LNM的发生率可达3%，当肿瘤进一步进犯深层黏膜时，风险会增加到20%[25]。因此，术前对患者病情的评估尤为重要，内镜下治疗更适用于EGC患者。

内镜下治疗的主要优点是通过肿瘤组织的完好切除，对其进展肿瘤浸润深度、肿瘤分化程度和淋巴管或血管的病理学评估，从而提供准确的病理分期，预测LNM风险程度，可以综合权衡LNM或远处转移的风险与外科手术治疗的风险中的利弊，但是却不能一定排除将来的外科手术治疗[26-29]。

2适应证

目前EMR主要适用于无溃疡性改变，且拟切除黏膜直径le;2cm的病变[30]。目前较为公认的ESD绝对适应证为直径le;2cm且无溃疡的分化型黏膜内癌。而ESD相对适应证包括：①无论病灶大小有无合并溃疡的分化型黏膜内癌；②直径le;2cm且无合并溃疡的未分化型黏膜内癌；③直径le;3cm合并溃疡的分化型黏膜内癌；④直径le;3cm且无合并溃疡的分化型浅层黏膜下癌〔SM1，黏膜下层浸润深度75年)行非治愈性内镜切除EGC后，其生存率有所进步[39]。在肿瘤治疗中，完全治愈疾病是非常重要的。然而，外科手术治疗在降低疾病风险的同时也降低了患者的生活质量，还会使患者在术后的日常生活和社会康复遇到困难[40]。但一味地考虑到外科手术操作的风险和术后生活质量的下降，增加内镜切除适应症，可能会导致有大约10%患者出现转移和复发。

胃和小肠被统称为"第二个大脑";，它们对身体的消化和吸收功能至关重要。胃不仅有储存功能，还可以外分泌消化和吸收食物所必需的胃酸，内分泌胃泌素和生长激素释放肽。胃切除术导致消化酶和激素分泌减少或缺乏，导致小肠压力增加。术后的后遗症不仅包括众所周知的倾倒综合征，还包括慢性肠道运动失调、消化不良和吸收不良。因此，假设治疗方法在治愈率无差异的前提下有其他选项，在选择治疗方法时应认真考虑患者术后的生活质量。肿瘤的完全治愈固然非常的重要，但是将治疗的重点完全放在完全治愈上，却忽略患者术后的生活质量，这可能会给患者术后的日常生活或重新融入社会带来困难。临床中，在考虑治疗方案的同时也要综合考虑患者的年龄、并发症、人生观、价值观和家庭观念等因素，故一定要考虑以下几点：第一，ESD是否真的具有微创性；第二，医生尝试的"完全性";治疗，如胃切除，是否对病人有益；第三，考虑治疗方案的同时，是否也考虑了患者的承受程度。

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