重医大临床麻醉学教案31严重创伤病人的麻醉

PAGEPAGE10授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时4题目章节第三十一章严重创伤病人的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求1、了解麻醉医师在严重创伤病人中的作用；2、掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点；3、掌握严重创伤病人的麻醉处理原则；4、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理；5、了解术后并发症的防治。教学难点掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点教学重点严重创伤病人的麻醉处理原则外语要求熟练掌握相关常见英语单词full-stomach;circulation;shock;disseminatedintravascularcoagulation教学方法手段讲授并借助多媒体。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《器官移植术与组织移植术麻醉学》第1版3.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意见同意教学组长：教研室主任：2009年9月1日教学内容辅助手段时间分配第三十一章严重创伤病人的麻醉概述：创伤(trauma)：指机械性致伤因子所造成的损伤，动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。特点:复杂、变化快麻醉风险极大由于严重创伤使病人各系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危对麻醉的耐受差对麻醉要求高技术、药物、方法早期外科治疗是挽救生命的唯一有效措施第一节严重创伤病人的病情评估与病情特点1.根据严重创伤病人的病情特点评估1)病情紧急：大出血，休克2)病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）、重型脑伤3)病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详2.评估方法1）ASA(AmericanSocietyofAnesthetists)分级2）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS）格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分（P246)昏迷的标准：昏迷记分法（GCS）不能睁眼轻型：13-15分，意识障碍<20min不能说出可以理解的语言；中型：9-12分，意识障碍20min-6h不能按指令去作重型：3-8分，昏迷>6h（排除药物，酗酒等因素）3）创伤评分（TS）TS=A+B+C+D+ETS=14-16存活>96%A（昏迷评分）TS=1-3存活<96%B（呼吸频率）TS<12为重伤C（呼吸困难）D（收缩血压）E（毛细血管再充盈）4）CRAMS评分C循环(Circulation)R呼吸(Respiration)A胸腹部(Thoraxandabdomen)M运动(Motor)S语言(Speak)分值受伤程度死亡率≥7轻度0.15%≦6重度62%5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估(1)心脏功能估计级别屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力Ⅰ级>30S能耐受日常体力活动心功能正常良好Ⅱ级20-30S日常体力活动不适,自限心功能较差(代偿)较好Ⅲ级10-20S轻体力活动明显不适,心功能不全较差Ⅳ级<10S静态感心累、气促、端坐呼吸、心功能衰竭极差(2）肺功能估计床旁测试方法*测胸腔周径：令病人深吸气和深呼气后分别测定胸腔周径，两周径之差>4cm，提示无严重肺部疾病*吹火柴试验:15cm*吹气试验:VC;FEV1呼吸困难程度分级分级依据0无呼吸困难

Ⅰ可以远走，但易疲劳、不愿步行

Ⅱ步行距离受限，走一段路需停下休息

Ⅲ短距离走动即出现呼吸困难

Ⅳ静息时也出现呼吸困难(3）肝功能估计Prothrombintime,PT显著延长Thrombintime,TT显著延长Partialthromoplastin,PTT显著延长Fibrinogen,Fg显著减少Bloodplateletcount,BPC显著减少肝功能不全评估分级（child、Pugh）项目轻度（1分）中度（2分)重度(3分）血清胆红素（umol/L)<2525-40>40血清白蛋白（g/L)3528-34<28腹水无轻重神经精神症状无轻重昏迷营养状况优良差凝血酶原时间延长（sec)1~44~6>6A=5~6B=7~9C=10~15(4）肾功能估计正常肾血流量为心排血量的1/4，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减少肾过滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。(5）失血量的估计严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以及补充血容量是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。术前、术中吸引量、纱布、伤口敷料等量的估计；化验结果。第二节严重创伤病人的麻醉特点

一、严重创伤病人的麻醉特点1.对麻醉药物耐受性差：全麻药对器官的抑制作用2.病人配合麻醉难：疼痛、情绪、体位3.难以避免的呕吐误吸：饱胃4.麻醉药作用时间延长：循环、肝肾功能受损5.常伴脱水、酸中毒：创伤→失血、脱水→缺氧→酸中毒→器官功异常，机体代偿能力下降6.需支持循环功能：补代血浆、全血，血管活性药二、麻醉前急救及治疗1.确保气道通畅及供氧:低氧血症、颈椎外伤、深度昏迷2.确保静脉通畅及迅速补充血容量：快速通道、代血浆、全血，血管活性药3.纠正代谢性酸中毒：创伤→失血→缺氧→酸中毒→循环功能受损4.解除疼痛：减轻由疼痛引起一系列的不良反应保护机体功能，有利于术后机体恢复5.监测：基本生命体征，凝血功能，有创监测有利于维护生命器官功能保障麻醉安全三、麻醉处理原则（一）、麻醉方法

1.部位麻醉：1）局部麻醉2）神经阻滞麻醉2.椎管内麻醉3.全身麻醉（二）、麻醉药物1.吸入麻醉药1)安氟醚(Enflurane)强效，化学性能稳定心血管抑制较轻、心功能维持较稳定肝肾功能影响轻微对血糖无影响肌肉松弛2)异氟醚(Isoflurane)安氟醚的化学异构体，麻醉性能相似,麻醉作用强，副作用较安氟醚少诱导及苏醒平稳，迅速适用于低血容量休克的麻醉选择3）氧化亚氮（N2O)静吸复合麻醉2.常用静脉麻醉药硫喷妥钠(thiopental)：巴比妥类静脉麻醉药具有起效快，维持时间短的优点可直接抑制心肌及扩张外周血管使血压下降副作用：使迷走神经兴奋，一般不适用于创伤病人的麻醉氯胺酮（Ketamine）氯胺酮是唯一可产生较强镇痛作用的麻醉药，心奋循环主要是通过兴奋交感神经，促使钙离子内流，使内源性儿茶酚胺增多,BP和HR升高羟丁酸纳(r-OH)是一种长效类静脉全麻药，有镇静和催眠作用，无镇痛作用；对脑血流无影响，不增加颅内压可轻度兴奋循环，使血压升高，常有心率减慢,无明显呼吸抑制适用于低血容量休克病人的麻醉选择依托咪酯：属非巴比妥类静脉麻醉药其麻醉性能强，起效快，作用时间短对循环功能影响轻微，血流动力学稳定使周围血管及冠状血管阻力明显下降CI增加，对肝肾无毒性适用于低血容量、心功较差病人；可用于休克病人的麻醉选择异丙酚是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药它注射后起效快，作用时间短，有一定的心血管抑制作用，使血压降低，心率减慢其最大优点是降低CBF、ICP及CMRO2（脑氧代谢率），与芬太尼合用心功能影响轻微芬太尼(fentanyl)强效的麻醉性镇痛药，不影响容量血管与静脉回流不抑制心肌收力缩，对心血管影响轻微，适用于创伤和休克病人的麻醉抑制应激反应：广泛用于心血管麻醉咪唑安定(midazolam)强效镇静催眠药，刺激性小作用时间短,效能强对呼吸和循环功能抑制轻微适用于创伤休克病人的麻醉第三节严重创伤病人的麻醉方法一、麻醉方法1.部位麻醉：1）局部麻醉2）神经阻滞麻醉椎管内麻醉(Intrathecalanesthesia)全身麻醉(Generalanesthesia)吸入全身麻醉(Inhalationanesthesia)静脉全身麻醉(Intravenousanesthesia)全身麻醉(Generalanesthesia)诱导(Inductionofanesthesia)：创伤病人多为饱胃，常发生呼吸道梗阻清醒插管法-局麻方法（1）鼻粘膜表面麻醉法先用1ml0.5%～1%丁卡因麻黄素混合液滴鼻，再用含有局麻药的棉片填塞鼻后腔。（2）咽喉表面麻醉法首先利用1%丁卡因（或2%利多卡因）分三次喷雾。①喷雾舌后半部及软腭2～3次；②间隔1～2min后，嘱病人张口，向咽喉壁及喉部喷雾2～3次；③间隔1～2min后，用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头、声门，在病人吸气时作喷雾3～4次。用药总量一般不超过2～3ml为准。（3）气管粘膜麻醉、环甲膜穿刺法在咽喉表面麻醉完成后，病人取头后仰正中位，在甲状软骨与环状软骨之间摸出环甲膜，然后用盛有2ml1%丁卡因、带有25号皮试针头的注射器，垂直刺过环甲膜气管内，经抽吸证实有气后，嘱病人暂时屏气，即可将丁卡因一次快速注入气管，迅速退针。（4）经声门注药法在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，在直视下将盛有1%丁卡因（2%利多卡因）2ml前端带有导管（如LTA）的注射器，将药液注入气管内。全麻维持(Maintainence)休克病人全麻药用量宜少，为减轻麻醉对机体的不良影响，宜采用复合麻醉避免术后并发症创伤休克病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的原则，以减轻机体对麻醉的负担常用的复合麻醉有：静脉复合麻醉；静脉—吸入复合麻醉常用的复合配方：镇静/痛药+麻醉药+肌松药二、肌肉松弛药的应用肌肉松弛药(musclerelaxants)是骨骼肌肌松弛药，它本身既无镇痛效能，又无意识或感觉消失等麻醉作用，是复合麻醉的必需用药1.肌松药特点：在创伤麻醉中采用肌松药复合麻醉，可减少麻醉药剂量及避免深麻醉，减轻全麻药对呼吸循环的影响。肌松药的复合应用，使手术区暴露良好，为手术操作创造良好的条件；为此手术操作顺利，缩短了抢救过程，提高了救治率2.去极化肌松药以琥珀胆碱为代表，有起效快，作用时间短，肌松效果好等优点缺点：可增加胃内压,即增加反流误吸危险；严重颅脑、广泛软组织损伤、烧伤患者可使血钾升高导致严重心律失常；3.非去极化肌松药(Nondepolarizingmusclerelaxants)不阻断交感神经节，不释放组织胺，对心血管影响轻微，创伤休克病人的麻醉诱导和麻醉维持均可选用。常用的非去极化肌松药有维库溴铵、阿曲库铵，泮库溴铵等。三、麻醉监测监测的目的：对病情作出正确估计和判断常用的监测项目：1.循环：BP、HR、ECG、MAP、CVP2.呼吸：SpO2、PetCO2、TV、MV、f3.颜色：皮肤、甲床、粘膜4.体温5.尿量监测：尿量每小时>20ml，若低于20ml，提示血容量不足或肾功能不全早期6.动脉血气、电解质监测了解通气、氧合、酸碱平衡、电解质、红细胞压积等7.血细胞比容：组织供氧，<25%可补血液制品8.动脉血乳酸盐：监测无氧代谢，提示预后四、麻醉期间循环、呼吸管理失血、脏器功能损伤；并存疾病（心血管疾病、糖尿病等），循环功能均可受到不同程度的影响1.循环管理：做到以四点；维持良好的血压水平控制心律失常支持心泵功能改善微循环2.呼吸管理呼吸浅快、呼吸困难、缺氧（胸部伤、颅脑损伤）、血容量严重不足1）SpO2监测2）PetCO2监测第四节几种常见严重创伤病人的麻醉处理

一、胸部创伤病人闭合性损伤开放性损伤1.主要症状及体征：*胸痛*呼吸困难损伤、疼痛、反常呼吸、气胸、气管破裂*大出血血管、心脏、肺实质损伤、心包填塞*咯血*心律失常2.麻醉处理总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能1）麻醉诱导有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流在BP、HR、ECG、SpO2监测下静脉缓慢注入麻醉诱导药注意诱导平稳，避免呛咳2）麻醉维持气管插管全身麻醉（复合麻醉）采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药大出血，休克：输血补液，血管活性药肺实质损伤：限制输血输液量维保护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症良好的肌松作用：复合麻醉机械通气控制呼吸：适当的TV、MV—肺保护监测SpO2、PetCO2、血气分析二、腹部创伤病人的麻醉处理腹部损伤(Abdominalinjury)分为开放性或闭合性损伤：肝、脾、肠1.临床表现：严重时患者面色苍白，脉搏加快细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克2.麻醉处理原则：麻醉诱导及维持基本同胸科创伤病人的麻醉处理预防和治疗感染性休克防治多器官功能不全三、挤压综合征病人的麻醉处理四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒素，引起全身中毒症状和脏器功能不全。特点：肢体肌肉坏死、肌红蛋白尿、高钾血症、急性肾功能衰竭。临床表现：皮肤肿胀、变硬、张力高、水泡、皮下淤血、肢体缺血、全身中毒症状、高热、呼吸困难、神志改变等。化验：肌红蛋白尿、酸中毒、高血钾症、氮质血症麻醉处理应极为谨慎麻醉处理基本原则：不影响肾功能*严重创伤不存在休克：硬膜外*多发伤伴休克：复合全麻*感染性休克的防治*肾功能不全的防治*水、电解质平衡处理特殊处理：1）补充血容量，适当成份输血，维持HCT不低于25%，血小板计数(BPC)在80×109/L以上。2）代谢性酸中毒3）监测血气、电解质4）保护脏器功能*有代谢性酸中毒者可用5%NaHCO3*高血钾症可用葡萄糖加胰岛素静脉缓滴*监测血糖*保护肾功能：除维持稳定的血压外适当碱化尿液，静脉注射速尿等*凝血功能监测及处理四、术后并发症防治弥散性血管内凝血（DIC）(Diffu