小儿惊厥课件

小儿惊厥

小儿内科

重点：1.惊厥定义，临床表现及分类;2.惊厥诊断与鉴别诊断;3.典型性热性惊厥特征;4.惊厥治疗原则。难点：惊厥诊断与鉴别诊断。一：概述定义：是大脑神经元暂时性功能紊乱，表现全身或局部骨骼肌群突然阵挛或强直性收缩，常伴不同程度意识障碍。特点：1.惊厥是儿科常见的急症，发生率高。

2.易频繁发作或呈惊厥持续状态。

3.新生儿、小婴儿常呈不典型发作。一、概述为什么惊厥易发生于小儿？<6岁惊厥发生率是成人的10-15倍，尤以<3岁多见。原因：1.婴幼儿大脑发育未成熟：皮层神经细胞分化不全，因而其鉴别及抑制功能较差；神经元树突发育不全，轴突的神经髓鞘形成未完全，兴奋性冲动易泛化。 2.婴幼儿脑组织的化学成分与成熟脑组织不同，耗氧高，兴奋与抑制性神经介质动态平衡也不恒定。3.小儿血脑屏障功能差，毒素易进入。4.小儿免疫机能差易患急性及CNS感染。一、概述惊厥的危害性：惊厥可引起暂时性脑功能障碍，对小儿发育中的脑影响更大，1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当，而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害。小儿惊厥持续30分钟以上就可以产生神经元缺血病变，而成人惊厥超过6小时才发生此改变。颅内病变：各种细菌、病毒、真菌引起的脑炎脑膜炎，脑脓肿，脑寄生虫病。颅外病变：热性惊厥感染中毒性脑病，重症肺炎，菌痢，败血症等。伴发热病因及分类颅内病变：大脑损伤及出血，HIE，脑血管病。颅外病变：低血钙、钠镁，高血钠，低血糖遗传代谢病：中毒：鼠药中毒不伴发热三、临床表现全身惊厥：突然意识丧失，眼球固定，上翻或斜视，口吐白沫，牙关紧闭，面部及四肢肌肉呈阵发性或强直性抽动。惊厥发作时间不等，持续30分钟以上提示病情严重，可导致脑水肿、呼吸衰竭。三、临床表现局限性惊厥：婴幼儿惊厥时可仅表现为口角、眼角或一侧肢体抽动，新生儿惊厥表现一侧肢体跳动、强直、下颌抖动，频繁眨眼、两眼凝视、屏气发作、呼吸暂停。若抽搐部位恒定，反复发作，有神经系统定位意义。

三、临床表现1.中枢神经系统感染化脓性脑膜炎表现：意识障碍、惊厥、病毒性脑膜炎局灶性NS体征、脑膜结核性脑膜炎刺激征（+）、脑脊液真菌性脑膜炎检查、影像学检查。三、临床表现2.颅外感染性惊厥热性惊厥：是小儿惊厥最常见的原因。多见于6月-3岁。6岁后罕见；惊厥发生在体温急剧上升时（发热12h内多见）常见于上感。惊厥呈全身强直-阵挛，次数少，时间短，恢复快三、临床表现无异常神经症，一般预后好。热退后2周EEG正常。30-50%患儿以后发热时易发生热惊厥。>6岁不再发生。

单纯性热性惊厥与复杂性热性惊厥的鉴别惊厥特点单纯性热惊厥80%复杂性热惊厥20%持续时间短，不超过20分钟长，可超过10分钟惊厥次数少，一次病程仅1次反复发作，24h>2次总次数小于或等于4次大于或等于5次NS检查正常可不正常，病程长脑电图热退1-2周后正常热退1-2周后仍有异常预后良好差，反复发作，智能行为异常。单纯性热惊厥与复杂性热惊厥鉴别诊断（二）

特点

单纯性热惊厥

复杂性热惊厥

年龄6月-6岁

任何年龄

出现时间发热24小时内发热任何时间内神经疾病

无可有外伤、窒息。发作时的体温病初体温骤升低热也可发生惊厥表现全身性，对称性可为一侧性，局限性发生率80%20%三、临床表现3、急性中毒性脑病非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。多见于中毒性菌痢、败血症、重症肺炎4、癫痫定义：由多种病因引起的脑功能障碍综合症，脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。分析三部曲：是不是癫痫。发作形式病因（原发或继发）是不是癫痫？反复发作形式类似持续短暂突发突止可自行缓解无热惊厥5、非感染性惊厥-其他颅内病因颅脑损伤新生儿---产伤、缺氧婴幼儿、年长儿---意外事故。颅内肿瘤发病高峰5-8岁，最小4月。多为神经胶质瘤。脑血管畸形----静脉破裂、出血6、非感染性惊厥---颅外病因代谢性:维生素缺乏，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。肾源性：尿毒症、高血压脑病中毒性：CO、鼠药等7、惊厥持续状态定义：一次性惊厥持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间期意识恢复不超过30分钟者。病因：热性惊厥癫痫症状性病生：神经元不可逆性损伤，加重脑损伤。四、必要的辅助检查1.三大常规2.血生化检查3.CSF检查4.其他：根据需要做如----眼底检查，EEG，脑彩超，脑CT，头颅MRI。五、诊断及鉴别诊断当我们遇到一个小儿惊厥的病历，分析其病因时：首先根据有无发热，分析是感染性或非感染性；然后考虑原发病在颅内或颅外；最后有针对的选择有必要的检查和化验以确诊。在病因诊断时，必须结合年龄、季节、病史、体格检查全面分析。惊厥的急诊处理明确病因发病年龄新生儿期：产伤与窒息相关性疾病、代谢性因素、胆红素脑病、感染性疾病、破伤风、颅脑畸形等婴幼儿期：高热惊厥、代谢性因素、感染相关性疾病、颅脑畸形、头颅外伤、婴儿痉挛症学龄前及学龄期：癫痫、中枢神经系统感染、各种中毒、肾性高血压脑病、脑脱髓鞘病及变性病、脑血管意外、头部外伤、颅内肿瘤惊厥的急诊处理明确病因病史：惊厥发作形式、持续时间、有无先兆、意识状态、有无发热，惊厥发生时间（白天、夜晚）、惊厥后表现及伴随症状反复发作者，须询问首发年龄、复发次数和对智力行为发育有无影响与惊厥病因有关的病史，如惊厥家族史、传染病接触史、预防注射史、外伤史、药物食物中毒史及治疗情况惊厥的急诊处理明确病因季节夏秋季应多考虑菌痢和肠道病毒感染冬春季应多考虑流行性脑脊髓膜炎等呼吸道传染病维生素D缺乏引起的低钙惊厥在冬春多见。惊厥的急诊处理确定是否为惊厥发作：发作表现典型发作意识丧失全身骨骼肌不自主、持续地强直性收缩乃至角弓反张，或出现不同肌群交替收缩，肢体有节律的抽动影响呼吸时紫绀明显口吐沫、尿失禁常见于癫痫大发作婴幼儿惊厥多为限局性运动性发作、肌阵挛或强直发作等有时仅双眼上翻、凝视或斜视、屏气惊厥发作持续时间不等，可数秒钟乃至数分钟确定是否为惊厥发作：发作表现新生儿惊厥：更不典型。轻微惊厥是常见的一种惊厥形式呼吸暂停、双眼强直偏视，眼睑抽搐，似频频眨眼伴流涎、吸吮和咀嚼动作有时可出现类似游泳或踏自行车样的复杂动作。惊厥的急诊处理尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态地西泮每次0.3～0.5mg/kg，最大剂量10mg，静注（每分钟1～2mg、新生儿0.2mg/min）5‘起效，但作用短暂，必要时15分钟后可重复一次也可肛门灌肠，肌注因不易吸收很少用。劳拉西泮：为惊厥持续状态的首选药每次0.05～0.1mg/kg，最大剂量4mg，缓慢静注必要时间隔15分钟后重复1～2次维持时间长，呼吸抑制较轻氯硝西泮:用于持续状态剂量0.01～0.1mg/kg，静脉缓慢注射，剂量个体差异较大米哒唑伦负荷量0.05~0.1mg/kg,维持量1~6μg/kg.min

惊厥的急诊处理尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态苯巴比妥：负荷量10mg/kg，IM。维持量5mg/kg.d丙戊酸钠：负荷量50mg/kg，15~30分钟内IV；10mg/kg.h×5h；1mg/kg.h×8~10h；改口服苯妥英钠：首次10mg/kg,速度0.5~1mg/(kg.min)，必要时1小时后加用5mg/kg，此后24小时可分次再用10mg/kg，全日总量<25mg/kg保持气道通畅，纠正缺氧和酸碱平衡、电解质紊乱惊厥的急诊处理明确病因体格检查全面体格检查，特别是血压、皮疹、出血点详细的神经系统检查：神智、眼神、头颅大小形态、头围、囟门、颅缝、颈抵抗、脑膜刺激征、病理反射、深浅反射、肌力、肌张力、肢体有无瘫痪、颅神经有无麻痹、瞳孔变化、眼底有无视乳头水肿皮肤有无异常色素斑，面部有无血管痣惊厥的急诊处理明确病因实验室和特殊检查：根据需要选择进行三大常规：夏秋季，病因不明的感染性惊厥，必须验便常规血生化：血糖、血钙、血镁、血钠、血BUN、Cr脑脊液：颅内感染不能除外时，均应作脑脊液检查影像学：CT、MR、B超EEG：惊厥的急诊处理明确病因无热惊厥：代谢性因素、原发或继发癫痫发热伴惊厥：感染相关性疾病高热惊厥颅内感染颅外感染惊厥的急诊处理病人安置病因已明确，短期内再发可能性极小，可回家观察，定期随诊病因明确，有可能再发，住院或急诊室留观