慢性肾衰竭“肾络瘀阻”的研究近况

慢性肾衰竭“肾络瘀阻〞的研究近况〔〕:

摘要：肾脏在解剖、生理病理上与络脉具有相似之处，同时慢性肾衰竭病程缠绵迁延不愈，符合中医学中"久病入络";"久病必瘀";"久病入肾";等观点，因此，本文从"肾络瘀阻";角度讨论慢性肾衰竭的研究近况。

关键词：肾络瘀阻;慢性肾衰竭;辨证论治

本文引用格式：陈艳琼,陈明.慢性肾衰竭"肾络瘀阻";的研究近况[J].世界最新医学信息文摘,2022,18(78):92-93.

引言

慢性肾功能衰竭是一组以进展性肾单位损伤从而使肾脏的排泄功能、内环境稳定功能和内分泌功能等发生障碍为特征的临床综合症候群。2022-2022年，慢性肾脏病在美国的患病率为16.74%,其中46.05%是3-5期阶段，且患病年龄呈年轻化趋势【1】。在中国，慢性肾脏病的患者病率为10.8%【2】，而患者一旦进入终末期，只能透析或移植，二者均会增加死亡率，因此积极寻找延缓其开展之法迫在眉睫。而中医药在治疗慢性肾衰竭中具有多靶点、多途径的优势。

1慢性肾衰竭的中医病因病机

在古代文献中，并无慢性肾衰竭之名，根据其临床特征，归属于中医"肾风";"关格";"瘾闭";"溺毒";"肾劳";等范畴，其病因病机复杂多变，综合现代医家的认识，将其概括为"虚";"瘀";"浊";"毒";，以脾肾亏虚为发病根底，病程中可出现水湿浊毒等邪实，而"肾络瘀阻";那么是贯穿慢性肾衰竭患者病程始终【3】。

2肾络瘀阻理论

2.1中医的肾络与西医的肾脏

从解剖层面上，肾脏是一个微血管丰富的器官，内存肾小球毛细血管网和管周毛细血管网两套毛细血管网，从构造上，中医络病学与其生理构造非常相似，在?黄帝内经?中描绘到，络脉在人体分布无所不在，五藏六府，包括肾藏，如?灵枢-经脉?所言:"经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙";，"经脉者，伏行分肉之间，深而不见，诸脉之浮而常见者，皆络脉也";。而肾为一身阴阳之根本，通过经络与其他脏腑相连,叶天士在?临证指南医案?中首次明确提出了"肾络";的概念。

2.2肾络瘀阻的提出

在病理上，络脉细小而密的特点，决定了其病理上易于瘀滞成病，加之?医林改错?云："元气既虚，必不能达于血管，血管元气必停留而瘀";，"肾虚元气缺乏那么无力推动血液运行，血行缓涩而成瘀血";，血虚那么脉道涸涩，经脉不能滑利通畅；阴虚火旺，煎灼津液，血性粘滞；阳虚不能温养血脉，寒性凝滞，那么血脉瘀阻";，由此可见，气血阴阳亏虚均可导致瘀血的形成。在?金匮要略-水气病脉证并治?中提到"血不利那么为水";，指出水与血在病理上是互相影响和转化；?血证论?中说："血与水本不相离，病血者未尝不病水，病水者未尝不病血。";因此血瘀加重水肿，水肿反过来又阻碍血行。二者互为因果，形成恶性循环。

从疾病本身来看，慢性肾衰竭病程缠绵，迁延不愈，正如叶天士云"久病气血推动不利，血络中必有瘀滞";，?临证指南医案?中明确指出"久病入络";的观点，强调"初之为气结在经，久那么血伤入络";【4】。现代医家赵玉庸【5】在络病理论的根底上，分析肾病患者的临床特征，结合肾脏病理，总结化瘀通络中药治疗慢性肾衰竭的疗效，提出慢性肾衰竭"肾络瘀阻";的病机学说。于俊生【6】认为其病机特点由"久病入络久病入肾";，"瘀水同病虚实夹杂";，"浊毒内蕴，脏腑虚衰";三个方面所致，丁英钧等【7】提出肾络瘀阻不仅指瘀血阻络，还应包含气滞、津凝、痰结、湿热、浊毒等病邪蕴结，而瘀血阻络是"肾络瘀阻";的病变核心，正虚、气滞、湿浊毒邪等多种因素可形成瘀血，瘀血也可致虚，酿生湿浊毒邪等病理产物，互为因果，共同致病。

3肾络瘀阻的现代医学认识

肾脏作为一个血管丰富的器官，易受全身血流动力学改变等的影响，这一生理特点决定了其在病理状态下容易出现血流动力学、血液流变学改变，产生血瘀。现代血瘀证与活血化瘀的研究成果已将血瘀证的本质落实到微循环功能障碍和构造异常、血液流变学改变、血管内皮细胞功能异常、肾纤维化指标等病理生理过程和客观指标[8]。

3.1临床相关指标

血瘀证与血小板聚集性、黏附性以及凝血指标的异常的相关性以得到普遍公认[9]，而慢性肾衰竭血瘀证患者处于高凝、高聚、血栓前状态，且与慢性肾衰竭分期、BVS分级呈相关性[10]。研究发现，血瘀证与血清中胆固醇、甘油三脂、血浆白蛋白程度具有显著相关性[11]，血浆粘度与血肌酐呈正相关，高脂血症可导致血浆粘度的增高，血浆粘度的升高致使血液流动减慢、肾脏血流减少，致使肾功能恶化加速，因此血液流变学的异常可进一步加剧肾功能衰竭。钟建等[12]对146例CRF患者临床生化指标分析，CRF瘀血证患者纤维蛋白原高于湿热证和湿浊证。徐丽丽等[13]通过益气温阳法可以显著改善患者的血液流变学指标，降低血浆粘度。邱杰山等[14]通过证候评分的方法，发现血瘀证普遍存在于CKD2-3期患者中，经肾康注射液〔由大黄、丹参、红花、黄芪组成〕治疗后,患者血瘀证评分、全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血浆黏度、CD62P及CD63等值均较治疗前下降eGFR较治疗前升高，提示肾康注射液具有改善CKD2-3期患者血瘀证及血液流变学、抑制血小板活化及保护肾功能的作用。血管内皮功能方面，研究说明，CRF血瘀证患者血清ET/IL-6程度与肾功能损害和血瘀症候呈正相关，血清NO程度与肾功能和血瘀证侯呈负相关[15]。

3.2肾脏病理

中医辨证分型与病理严重程度相关，在一定程度上可以反映肾脏病组织学损伤的程度[16]。研究发现，伴有肾小球硬化的局灶增生性肾小球肾炎其血瘀证积分较高；提示血瘀证在一定程度上可以反映原发肾小球疾病的肾脏慢性化病变，是中医证候中影响肾脏病进展的危险因素之一[17]。柳丛等[18]研究发现瘀血积分随肾间质损伤的程度不同而变化，多灶状损伤组与无损伤组、灶状损伤组均存在统计学意义，提示血瘀可能是慢性肾脏病进展的重要因素。因此，肾小球硬化、肾小球系膜外基质增多、基底膜增厚、球囊粘连、肾小球内微血栓、毛细血管腔塌陷或狭窄、血管襻挤压、闭塞及小管间质纤维化和萎缩等病理改变都是"瘀";的结果[19]。

3.3肾纤维化相关指标

肾脏纤维化是所有慢性肾脏疾病包括原发性、继发性肾小球疾病，肾小管、间质及血管疾病以及肾脏移植慢性排斥性疾病开展至终末期肾脏病的最后通路[20]。其发病机制复杂，主要见纤维连接蛋白、胶原蛋白等细胞外基质过度沉积。近来研究发现，参与其中的因子和信号通路可能包括纤维化细胞因子〔如TNF-a、TWEAK、TGF-beta;1〕、纤维化生长因子〔如CTGF、PDGF〕、纤维化信号通路〔NF-kB、mTOR〕等[21]。

近来发现间隙连接蛋白参与了肾脏损伤的发生和进展，中药通过抑制间隙连接蛋白可以减轻肾脏足细胞和肾小管细胞损伤,延缓肾脏病进展[22]。张史昭等[23]研究发现，肾络瘀阻程度积分与TGF-beta;1,LN,Col-IN均呈显著的正相关(P

5总结

中医药治疗慢性肾衰竭肾络瘀阻相关研究越来越深化，在临床生化指标、相关病理、免疫炎症、中药作用机制及作用靶点方面均获得了一定成果，对其理论认识在不断深化，今后的研究中，在临床疗效的根底上，应更加关注中药的作用靶点、作用机制，走向精准医学。

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