无痛胃肠镜操作流程

无痛胃肠镜操作流程定义及目的定义：无痛苦消化内镜是指通过镇静及麻醉药物等技术手段，消除或减轻患者在消化内镜诊疗过程中的痛苦，从而提高患者对消化内镜的接受度，同时能使内镜医生更顺利地完成诊疗过程目的：是减少患者的焦虑和不适，从而增强患者对于内镜操作的耐受性和满意度，降低患者在操作过程中发生损伤的风险，为内镜医师创造最佳的诊疗环境无痛胃肠镜实施条件1诊疗室的设置要求2人员配置要求诊疗室的设置要求除满足消化内镜室的基本要求以外，还应具备以下条件：（1）无痛苦消化内镜诊疗室单个诊疗单元面积不小于15平方米。（2）诊疗室内除应配置消化内镜基本诊疗设备外，应配置心电监护仪、麻醉机、供氧和吸引系统、心脏除颤仪、气道管理设备（简易呼吸皮球、常用麻醉咽喉镜、气管内插管用具等）和异丙酚、咪达唑仑、芬太尼等常用麻醉药物，以及阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素、纳洛酮、氟马西尼等常用急救药品。诊疗室的设置要求（3）具有独立麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议内镜操作室与麻醉恢复室床位比例１:１～１.５，并根据受检患者数量与麻醉镇静性质设置面积。应配置心电监护仪、麻醉机呼吸机、急救车、输液、吸氧、吸引及急救设备。人员配置要求无痛胃肠镜应由具有主治医师（含）以上资质的麻醉科医师负责实施麻醉，同时应配置一名经验丰富的麻醉护士。并由较高年资的消化内镜医师实施内镜操作。由主治以上资质麻醉医师负责所属单元患者的麻醉镇静以及麻醉恢复。适应证（1）所有因诊疗需要、并愿意接受无痛苦消化内镜诊疗的患者。（2）对消化内镜检查有顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。（3）操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）、内镜超声（EUS）、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下层剥离术（ESD）、经口内镜下贲门肌离断术（POEM）、小肠镜等。适应证（4）一般情况良好，符合ASAⅠ级（正常健康人）或Ⅱ级（患有不影响活动的轻度系统疾病）患者。（5）处于稳定状态的ASAⅢ级（患有影响其活动的中、重度系统疾病）或Ⅳ级（患有持续威胁生命的重度系统疾病）患者，可在密切监测下接受无痛苦消化内镜。（6）婴幼儿及不能配合操作的儿童，上消化道大出血患者可在插管麻醉下行无痛苦消化内镜。禁忌证（1）有常规内镜操作的禁忌者。（2）ASAⅤ级患者（病情危重，生命难以维持24h的濒死患者）。（3）严重的心脏疾病患者，如发绀型心脏病，伴肺动脉高压的先天性心脏病，恶性心律失常，心功能3～4级等。（4）有困难气道及患有严重呼吸道病变（阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、张口障碍、颈项或下颌活动受限、病态肥胖，急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病急性发作期、未受控制的哮喘等）。禁忌证（5）肝功能差（Child-PughC级）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃十二指肠流出道梗阻伴有内容物潴留。（6）严重的神经系统疾病患者（如脑卒中急性期、惊厥、癫痫未有效控制）。（7）无监护人陪同者。（8）有药物滥用、镇静药物过敏史及其他麻醉风险者。无痛胃肠镜操作流程麻醉前访视与评估在进行无痛苦消化内镜镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，告知检查当日须由家属陪同，具体包括下列内容：（1）患者知情告知：应告知患者镇静、麻醉的操作过程，并向患者解释镇静麻醉的目的、风险，取得患者同意，并签署知情同意书。无痛胃肠镜操作流程（2）麻醉前评估：应详细了解患者重要病史，并进行体格检查和气道评估。病史：包括心肺疾病、神经系统疾病、呼吸睡眠暂停综合征、打鼾、目前用药和饮酒情况、药物过敏史、手术史、最后一次进食或饮水的时间及量、育龄期女性妊娠可能性。体检：包括重要生命体征和体重、心肺听诊、意识状态评估，气道评估包括有无肥胖、短颈、颈椎疾患以及口腔和下颌的结构异常。患者还应常规行心电图及Ｘ线胸片检查，必要时行心脏超声及肺功能检查。术前准备（1）无痛苦消化内镜术前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。（2）患者应在术前6h禁食，术前4h禁水。如患者有胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食、禁水时间，甚至先行洗胃，必要时行气管插管以保护气道。（3）患者如有活动义齿，应在术前取下义齿。术前准备（4）轻度镇静条件下，可采用咽喉表面麻醉以增强患者耐受性；中度以上镇静及全麻状态下，不必用咽喉表面麻醉。（5）当日实施麻醉的主管医师应当对术前评估记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。（6）建立静脉通道，首选右上肢。麻醉实施患者采取左侧卧位，嘱患者咬好口垫，首先由护士开放患者静脉通道，持续吸氧，连接监护设备，并监测患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和镇静深度的需求，可采用下列不同的麻醉或镇静方法。麻醉实施异丙酚：用于消化内镜镇静时，初始负荷剂量1.0～2.5mg/kg，保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失、全身肌肉松弛、稍用力托下颌无反应时开始插入内镜，确定无反应即开始消化内镜诊疗操作。操作中小量追加，也可持续泵入6～10mg/（kg·h），目前我是先给予舒芬太尼2~3μｇ后再给异丙酚，镇静镇痛效果更可靠。依托咪酯（福尔利）：用于消化内镜镇静，主要用于老年病人，循环不易稳定患者的麻醉。麻醉实施咪唑安定＋芬太尼：预先静注咪唑安定１mg＋芬太尼30～50μg,然后根据患者情况缓慢静注异丙酚首剂1～3mg/kg、速度2ml/10～20ｓ进行麻醉诱导。诊疗过程中持续静注异丙酚0.5～1ml/min维持麻醉状态。氯胺酮：尤其适用于１～５岁的小儿消化内镜诊疗，常用剂量为6mg/kg肌注，建立静脉通道后，持续静脉泵入2～3mg/（kg·ｈ）维持。麻醉实施芬太尼：芬太尼用于消化内镜镇静时，初始负荷剂量５０～１００μｇ，每２～５ｍｉｎ追加给药２５μｇ，直至达到镇静目的。咪达唑仑：咪达唑仑用于消化内镜镇静时，初始负荷剂量为1mg（或小于0.03mg/kg），1～2min内静脉给药。可每隔2min重复给药1mg（或0.02～0.03mg/kg）直至达到理想镇静水平。麻醉实施其他镇静及麻醉药物：哌替啶的诱导剂量为25～50mg，于1～2ｍｉｎ内给药。可每2～5min追加给药25ｍｇ，直至达到镇静目的。一氧化二氮与氧气混合吸入给药，初始浓度为10%～30％，逐渐升高浓度，终浓度为50％～70％。右旋美托咪定内镜镇静的初始负荷剂量1μｇ／kg，然后以0.2μｇ/（kg·h）输注。术中监护麻醉医师在内镜检查过程中须密切观察患者有无呛咳、屏气、呃逆、自主拔管行为、喉痉挛、局部疼痛、诱导早期兴奋多语、短暂性呼吸暂停、下颌松弛呼吸不畅、肌阵挛、过敏反应、恶心呕吐、头痛、头昏等情况，并根据患者反应调整麻醉深度，及时处理各种麻醉相关的并发症。还应监测心电监护、血压、血氧饱和度和二氧化碳等生理参数。深度镇静和全麻患者应在操作过程中给予持续吸氧。麻醉后恢复凡麻醉结束后尚未清醒（含嗜睡）、或虽已清醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室／区域苏醒（一般10～20min）。达到Aldrete评分苏醒标准后出室（Aldrete评分大于等于9分）。恢复过程中需观察患者体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志状态等。患者苏醒后需由医务人员或家属扶下床，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。患者离开应达下列最低标准（1）生命体征稳定，站立无晃动，无或仅有轻微眩晕，在辅助下可穿衣行走。（2）对时间、地点、人物定向准确，能清楚准确回答问题（婴儿及精神状态异常患者应恢复至其基线水平）。（3）无疼痛、出血或恶心。（4）有家属陪同回家并能在家中充分照顾，以便及时报告术后并发症。（5）告知患者饮食、活动、用药和随访时间的注意事项，并给与文字指导。患者当日禁止驾驶、高空作业和精密仪器操作，提供紧急情况联系电话。常见并发症及处理误吸镇静状态下经口消化内镜诊疗过程中内镜应尽快通过食道进入胃底，首先吸净胃内液体，以防反流误吸，之后再按照内镜诊疗常规进行诊疗。一旦发生误吸则应立即重建气道，使患者处于头低足高位，保持有效的通气和引流。迅速用喉镜窥视口腔，以便在直视下进行吸引。在气管插管后用生理盐水5～10ｍＬ注入气管内，边注边吸，反复冲洗。应用机械通气（ＰＥＥＰ或ＣＰＡＰ）吸氧，纠正低氧血症。并应用糖皮质激素、强心甙、抗生素等药物积极治疗吸入性肺炎。常见并发症及处理低氧血症操作中如果发生患者血氧饱和度下降，应立即通过大声询问和触碰患者以刺激其加深呼吸。抬高患者下颌，同时应增加吸氧流量（如从2Ｌ/min增加至4～5Ｌ/min）。如采取上述措施后患者仍无自主呼吸，则应予以通气支持，建立人工气道（如气管插管）。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还应立即静脉给予拮抗剂氟马西尼。常见并发症及处理心律失常除室上性心动过速和室性期前收缩外，心动过速一般无需处理，紧急情况下应静脉给予患者Ⅰａ～Ⅳ型抗心律失常药物，必要时除颤。如发生心动过缓，当心率降至50次／ｍｉｎ以下，可静推阿托品０.５ｍｇ，如有需要可重复给药至3ｍｇ或静脉给予肾上腺素0