09年安全资料安全资料

附录F安全资料实用表目录及表式附录F安全法规、标准、企业规章登记单位（部门、项目部）： XA/A1-1序号法规、标准、规章名称及代号（版本号）发布机关实施时间企业受控号保存（使用）单位备注企业安全管理人员花名册序号姓名性别年龄文化程度工作部门职务职称从事岗位年限执业证件名称及编号安全考核合格证编号备注注:本表附岗位证书复印件。填表人:企业安全生产特种作业人员花名册序号姓名性别年龄文化程度参加工作时间所在单位（施工队）特种工种名称及取证情况身体健康情况备注工种名称证件名称证件编号发证/复审时间单位（部门、项目部）:XA/A3-2注:本表附岗位证书复印件。填表人:安全生产责任制、目标考核记录XA/B1-1单位（部门）考核类型考核内容考核时间参加考核人员责任制ヽ冃标执行情况存在主要问题考核意见考核负责人:年月日お字被考核负责人:考核人员:

施工企业安全生产奖励与处罚记录XA/B1-2单位（部门、项目名称） 负责人日期事由概述奖惩内容通知单号签发人施工企业安全教育（培训）人员花名册序号姓名性别年龄文化程度所在单位（部门）职务/职称培训类别已持三类人员安全考核证书情况安全教育培训情况备注证件编号取得时间有效期截止日培训内容课时培训结果新入厂（场）工人三级安全教育记录、ぐ页目序球、、教育内容起止时间授课人m时授课地点受教育人签字1公司级教育.党和国家的安全生产方针、政策.安全生产法律、法规、标准和规范、规程等3,本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律4,本单位安全生产形势及历史上发ヒ的重大事故及应吸取的教训.发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告2「程处（队、项目部）教育1,本单位施工特点及施工安全基本知识2,本单位（包括施工生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项.各エ种安全技术操作规程.髙处作业、机械设备、电气安全基础知识.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识.防护用品发放标准及使用基本知识3班组级教育.本班组作业特点及安全操作规程.班组安全活动制度及纪律.爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策.木岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求企业生产从业人员安全教育培训纪录卡姓名性别出生年月籍贯文化程度身份证号身体状况所在单位ェ种本工种年限作业（操作）证书情况证书名称证书编号取得时间发证机关有效期至备注エ种变换情况原エ种现エ种变换时间转换教育培训时间原エ种现エ种变换时间转换教育培训时间安全教育、培训情况记录序号时间学习内容课时学习地点考核成绩记录人施工企业安全教育培训考核记录XA/B2-4单位（部门）负责人参加考核人员考核时间考核项目考核内容考核意见1培训工作1、年度培训计划编制与审批2、管理责任落实与考核3、培训工作检查与总结2外部培训管理1、外培人员培训管理2、送培训人员的组织与报送3、培训效果评价内部培训管理1、培训课程设计与计划2、培训教师选聘与管理3、培训组织与管理4、结业考核5、培训效果评价存在主要问题与改进建议考核结果考核负责人:年月日签字被考核负责人:考核人员:年度建筑施工企业安全生产资金计划表主营项目经济类型资质等级在册人数上年度完成施工产值（万元）上年度完成竣工面积(m2)本年度计划施工产值（万元）本年度计划竣工面积(m2)本年度资金计划序号计划支出项目名称数量金额备注负责人审核人填表人填表时间建筑施工企业安全防护、临时设施费支出统计表主营项目经济类型资质等级上年施工产值上年竣工面积本年计划产值安全防护费提取金额临时设施费提取金额序号名称数量金额备注负责人审核人填表人填表时间企业建筑施工机械设备ー览表序号设备名称及型号单位商标产地（制造单位）出厂号购置时间企业设备管理号设备档案编号设备完好状况备注建筑起重机械产权备案表产权单位情况单位名称（盖章）单位地址邮政编码企业性质法人姓名技术负责人职称职务设备管理部门负责人联系电话设备基本情况设备名称特种设备制造许可证号规格型号及主要参数产品合格证号制造单位制造监督检验报告编号购置时间购置价值（人民币元）起用时间企业设备（资产）编号备注提交资料序号资料名称页数/份数审核情况备汴1产权单位法人营业执照副本（复印件）2特种设备制造许可证3产品合格证4制造监督检验证明5设备购销合同、发票（复印件）或相应有效凭证6其他资料备案机关意见我机关依据国家和自治区有关建筑起重机械备案规定,经审查:口同意备案 口不同意备案,原因:备案号:.备案负责人: （机构盖章）年月日注:本表一式四份,备案机关,产权単位各执两份.注销或变更产权时将木表（两份）交回。安全生产检查（检测）器具管理台帐序号器具名称及型号单位商标、制造单位出厂编号设备编号检定日期检定单位使用単位使用或保管人备注建筑施工企业重大危险源清单序号区域活动项目危险源名称可能导致的事故风险级别控制措施简述批准人 审核人 制表人 编制时间 年月日危险性大的施工项目安全专项施工方案企业审批表文件名称工程名称工程地点建设单位建筑面积(m2)结构类型工程造价（万元）设计单位监理单位层数、高度层(m)建筑物跨度(m)开、竣工日期编制人项目负责人项目安全员参加会审人员签字单位生产技术部门安全部门设备部门材料部门其他部门审核,民、见职务签名修改结果主持部门负责人:企业审批意见总工程师（技术负责人）签字:（企业签章）年“II备注危险性大的施工项目安全专项施工方案专家论证纪要工程名称建筑地址结构类型/层数建筑面积开エ时间论证时间专项安全技术方案名称论证项目及评语安全技术方法针对性方案可行性标准、规范符合性计算公式、数学模型安全验算及风险程度其他论证意见及结论专家组组长签名:附:本方案《专家论证报告（意见书）》 年月日专家签字栏/)•号姓名年龄专业职称从事职业所在单位签字年度企业安全生产检查计划序号工程项目名称结构类型层数建筑面积实际开エ日期计划竣工日期项目经理计划检査时间检查类型及要求检查实施状态备注审批人 编制人编制时间年月日建筑施工企业安全管理检查记录受检单位检查日期年月日负责人安全责任人安全管理职责与管理内容要求应得分扣减分实得分检査结果1保证项目安全生产责任制未建立安全责任制扣10分;各级各部门未执行责任制扣4-6分:经济承包中无安全生产指标扣10分:未制定各」:种安全技术操作规程扣10分;未按规定配备专（兼）职安全员扣10分;管理人员责任制考核不合格扣5分102目标管理,未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工冃标）扣10分;未进行安全责任冃标分解扣10分;无责任冃标考核规定扣8分；考核办法未落实或落实不好扣5分103施工组织设计施工组织设计中无安全措施扣10分;施工组织设计未经审批扣10分;危险性大、专业性强的项目未单独编制专项安全施エ组织设计扣8分；安全措施不全面扣2〜4分；安全措施无针对性扣6〜8分；安全措施未落实扣8分104分部分项工程安全技术交底无书面安全技术交底扣10分；交底针对性不强扣4〜6分;交底不全面扣4分;交底未履行签字手续扣2〜4分105安全检査无定期安全检查制度扣5分;安全检查无记录扣5分；检查出事故隐患整改做不到定人、定时间、定措施扣2〜6分;对重大事故隐患整改通知书所列项目未如期完成扣5分106安全教育无安全教育制度扣10分;新入厂工人未进行三级安全教育扣10分；无具体安全教育内容扣6〜8分;变换エ种时未进行安全教育扣10分；毎有一人不懂本工种安全技术操作规程扣2分；施工管理人员未按规定进行年度培训的扣5分；专职安全员未按规定进行年度培训考核或考核不合格的扣5分107班前安全活动未建立班前安全活动制度扣10分;班前安全活动无记录扣2分10小计708般项0特种作业持证上岗人未经培训从事特种作业扣4分;•人未持操作证上岗扣2分109匸伤事故处理エ伤事故未按规定报告扣3〜5分;エ伤事故未做事故调查分析规定处理扣!0分;未建立エ伤事故档案扣4分1010安全标志无现场安全标志布置总平面图扣5分;现场未按安全标志总平面图设置安全标志扣5分10小计30检査项目合计100检査意见或建议检査负责人:年月日企业安全主管领导意见领导签名;年月日停エ、休假前安全检查记录受检单位（项目）检查日期负责人（项目经理）安全责任人停工检查类型口季节性（冬季停工） 口休假（法定大假）口施工条件不满足（欠资、待料）停エ原因停工时间年月日至年月日检査项目及检査结果1用电及用电设备检查2防火安全及消防器材检査3危险晶封存或移交情况4机械设备退场或保护措施5要害部位保护与防范措施6值班计划及应急方案7其他检査项检查意见或建议检查负责人:年月日受检方负责人检汽方负责人值班领导检査人员企业安全用电检查记录受检单位检查日期负责人安全责任人检查区域口办公区 口生产区 口生活区 口大型活动检査类型口例行周期检査 口节假日检査检査时间年月日至年月日检査项目及检査结果1供电线路及架（敷设）2变配电设备3分电箱与接线4用电设备接线与绝缘、接地5防漏电保护装置6防火安全及消防器材7值班计划及应急方案8其他检查项检查意见或建议检査负责人:年月日受检方负责人检查方负责人值班领导检査人员危险品使用与保管检查记录序号危险品名称危险性质生产（供货）单位购置时间保管地点库存数篋检查情况备注管理制度与防范措施入库检査验收记录出库批准手续定期检査报告情况保管责任人负责人安全责任人检查人检查时间年月日消防安全设备、器具检查记录受检单位消防责任人单位负责人检査日期年月日检查区域口办公场所 口生活区 口生产（加工区） 口施工现场 口其他区域检査记录检査项目检査情况记录1消防制度和应急预案2火警监控与报警系统3器材设置位置与配置4消火栓、灭火器完好5动火审批与监护措施6重点防火区管理7消防通道8义务消防队建立与演练9其他存在问题与整改意见检查负责人: 年月日整改结果验证责任单位负责人:检查验证负责人: 年月日施工企业安全保卫检查记录受检单位保卫责任人单位负责人检查日期年月日检查记录检査项目检査情况记录1安全保卫制度与责任落实2保卫培训与演练3重点保护部位保卫与监控4出、入管理与・登记5防护设施完好程度6安全巡逻7安全值班与交接班记录8其他存在问题与整改意见检査负责人: 年月日整改结果验证责任单位负责人:检查验证负责人: 年月日安全施工隐患整改通知书工程名称通知编号责任单位负责人分部或专业安全负责人安全隐患情况:整改耍求:ロ停エ整改 口边施工边整改,并按下述要求落实责任:.整改责任人: .限于 年一月一日前整改完毕.将整改措施于 年_月_日前报 审批.整改结果检查验证人: ,验证后3日内报 备案.其他要求:通知接收意见：整改责任人： 年月日通知签发意见：签发人： 年月日工程建设重大质量安全事故快报表单（一）上报序号事故发生时间年月日时分天气气候事故发生地点发生地域类型发生区域类型事故发生部位事故类型事故简要经过原因初步分析（250个汉字）工程概况工程名称工程类别工程专业工程规模（平方米/延米）工程造价（万元）结构类型形象进度工程性质投资主体本工程第儿次事故承包形式开エ日期计划竣工日期基本建设程序履行情况ロ立项 □用地许可证 □规划许可证 口施工许可证ロ招标投标 口施工图审查 口质量监督 口安全监督负责该工程安全生产监管单位建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质等级监理单位名称资质证书编号资质等级监理总监名称资质证书编号资质等级施工总承包单位名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地口质量口安全XA/B6-1

工程建设重大质量安全事故快报表单（二）专业施工分包单位名称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安仝考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地劳务承包名称资金等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目经理姓名安全考核合格证编号专职安全员姓名安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地事故伤亡人员情况死亡人员数量（人）重伤人员数量（人）总人数职工人数非职工人数总人数职工人数非职工人数施工伤亡情况姓名性别年龄ェ种用エ形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况说明该表为原建设部规定的《工程建设重大质量安全事故快报表单》格式。事故发生后相关单位（部门）应及时登录有关网站,根据事故上报要求,填写电子报表上传施工现场职エ伤亡事故月报表序号1234567891011备注事,故类別物体打击触电机械伤害起重伤害髙处附落中毒和窒息火灾和爆炸坍塌车辆伤害其他伤害厶计死亡重伤轻伤补充资料.本工地本月全部职エ平均人数 人,负伤者全月歇エ总エ日 エ日,负伤频率 ％。.本月事故造成经济损失 元.企业职エ以外人员:①死亡 人,重伤 人;②其他人员死亡 人,重伤 人.开エ初累计:死亡 人,重伤 人,轻伤 人;歇エ总エ日 エ日,负伤频率 ％。，经济损失 元工地负责人 填表人 实际报出日期 年月日建设工程エ伤事故台账姓名性別年龄文化程度ェ种事故时间事故地点事故类别死亡或受伤部位经济损失事故发生原因说明直接间接直接间接安全负责人安全员填表人建筑施工企业安全生产条件自我评价表単位名称资质等级单位负责人安全生产许可证书编号安全主管领导安全专职部门负责人检查记录评价项目评价情况记录1建立完善的安全生产责任制度,安全生产规章、规程2安全生产资金保障制度与实施效果3安全专职机构与专职安全管理人员配置4主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员考核与上岗5特种作业人员专业考核、执证上岗6安全管理与安全生产教育、培训完成规定课时与内容7从业人员エ伤保险、危险作业人员意外伤害保险8办公、生活、作业场所安全防护与机械安全防护9职业危害防治措施与安全防护用品配备10对危险性较大的工程项冃及施工现场易发生事故预防、监控措施及预案11生产安全事故应急求援预案,组织和必要的救援器材设备配备12法律、法规规定的其他条件自我评价结论评价人员: 评价负责人: 年 月日建筑工程施工安全生产评价报告工程名称结构层次施工地点建筑面积开エ日期竣工日期建设单位监理单位施工单位安全生产许可证号企业法人安全考核证编号项目经理安全考核证编号技术负责人安全考核证编号安全员安全考核证编号安全监督员监督证书号安全生产条件分项评价记录分项评价内容评价情况应得分扣减分得分权数实得分1安全生产管理制度分项1000.32资质、机构与人员管理分项1000.23安全技术管理分项1000.34设备与设施管理分项1000.25安全生产业绩单项1001.0安全生产评价评述综合得分安全评价汇签施工单位负责人评价人员组长成员成员序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1安全生产责任制度未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全,扣10-25分责任制度中未制定安全管理目标或目标不齐全,扣5-10分承发包合同中无安全生产管理职责和指标,扣5〜10分有关层次、部门、囱位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或未落实，扣5〜10分未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全,扣5〜10分未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3〜5分查管理制度目衆、内容,并抽査企业及施工现场相关记录252安全生产资金保障制度未按规定建立制度或制度不齐全,扣10〜20分未落实安全劳防用品资金,扣5〜10分未落实安全教育培训专项资金,扣5〜10分未落实保障安全生产的技术措施资金,扣5〜10分203安全教育培训制度未按规定建立制度,扣20分制度未明确项目经理,安全专职人员，特殊エ种、待岗、转岗、换岗职エ,新进单位从业人员安全教育培训要求,扣5~15分企业无安全教育培训计划，扣10分未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全,扣5〜10分204安全检查制度未按规定建立包括企业和各层次安全检查制度，扣20分制度未明确企业、项ロ定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣3〜5分制度未规定对隐患整改、处置和复査要求，扣3〜5分无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成，扣5〜10分205生产安全事故报告处理制度未按规定制度事故报告处理制度或制度不齐全，扣5-10分未按规定实施事故的报告和处理，未落实“四不放过’‘，扣10-15分未建立事故档案,扣5分未按规定办理意外伤害保险，扣10分:意外伤害保险办理率不满100%,扣1〜10分未指定事故应急预案，未建立急救援小组或指定专门应急救援人员，扣5〜10分15分项评分100评分员: 年月日注:“四不放过”指事故原因未査清不放过:职エ和事故责任人受不到教育不放过:事故隐患不整改不放过:出故责任人不处理不放过。

序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1企业资质和从业人员资格企业资质与承发包生产经营行为不相符,扣30分总分包单位主要负责人、项目经理和安全生产管理人员未经过安全考核合格,不具备相应的安全生产知识和管理能力,扣5〜10分其他管理人员、特殊エ种人员等其他从业人员未经过安全培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力,扣5-10分査企业资质证书与经营手册,抽査上岗证及教育培训记录,抽査施工现场302安全生产管理机构企业未按规定设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，扣10〜25分无相应安全管理体系,扣10分各级未配置足够的专、兼职安全生产管理人员，扣5-10分企管网余员'1'-查全织安人清安组外理册业理络管名等253分包单位资质和人员资格管理未制定対分包单位资质资格管理及施工现场控制的要求和规定，扣15分缺乏对分包单位资质和人员资格管理及施工现场控制的证实材料，扣10分分包单位承接的项目不符合相应的安全资质管理要求，扣15分50人以ヒ规模的分包単位未配备专、兼职安全生产管理人员，扣3—5分査企业对分包单位管理记录，合格分包方名录,抽査施エ现场管理资料254供应单位管理未制定对安全设施所需材料、设备及防护用品的供应单位的控制要求和规定，扣20分无安全设施所需材料、设备及防护用品供应单位的生产许可证或行业有关部门规定的证书，每起扣5分安全设施所需材料、设备及防护用品供应单位所持生产许可证或和业有关部门规定的证书与其经营行为不相符,每起扣5分查企业对分供单位对管理记录，合格分供方名录,抽查施工现场管理资料20分项评分100评分员:年月日注:衣中涉及的大型设备装拆的资质、人员与技术管理,应按附表4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。

序号评分项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1危险源控制未进行危险源识别、评价,未对重大危险源进行控制策戈リ、建档,扣10分对重大危险源未指定有针对性的应急预案,扣10分査企业及施工现场相关记录202施工组织设计（方案）无施工组织设计（方案）编制审批制度，扣20分施工组织设计中未根据危险源编制安全技术措施或安全技术措施无针对性，扣5〜15分施工组织设计（方案，包括修改方案）未经技术负责人组织安全等有关部门审核、审批，扣5〜10分査企业技术管理制度,抽査企业备份或施工组织设计2()3专项安全技术方案专业性强、危险性大的施工项目,未按要求单独编制专项安全技术方案（包括修改方案）或专项安全技术方案（包括修改方案）无针对性,扣5〜10分专项安全技术方案（包括修改方案）未经有关部门和技术负责大审核,审批,扣10〜15分方案未按规定进行计算和图示,扣5〜10分技术负责大未组织方案编制大员对方案（包括修改方案）的实施进行交底、验收和检査,扣5〜10分未安排专业大员对危险性较大的作业进行安全监控管理，扣3~5分抽査企业备份或施エ现场的专项方案204安全技术交底未制定各级安全技术交底的相关规定，扣15分未有效落实各级安全技术交底,扣5〜15分交底无书而交底记录，交底未履行签字手续，扣3〜5分155安全技术标准、规范和操作规程未配备现行有效的、与企业生产经营内容相关的安全技术标准、规范和操作规程,扣15分安全技术标准、规范和操作规程配备有缺陷,扣5〜10分156安全设备和丄艺的选用选用国家明令淘汰的设备或エ艺，扣10分选用国家推荐的新设备、新エ艺、新材料，或有市级以上安全生产技术成果，扣5分1()分项评分100评分员: 年月日注:表中涉及的大型设备装拆的资质、人员与技术管理,应按附表4中“大型设备装拆安全控制”规定的评分标准执行。

序じ评分项目评分标准评分方法应得分扣减分实得分1设备安全管理未制定设备（包括应急救援器材）安装（拆除）、验收、检测、使用、定期保养、维修、改造和报废制度或制度不完善、不齐全,扣!0-25分购置的设备,无生产许可证和产品合格证或证书不齐全,扣10-25分设备未按规定安装（拆除）、验收、检测、使用、保养、维修、改造和报废，扣5-15分向不具备相应资质的企业和个人出租或租用调备,扣10-25分无企业设备管理档案台账,扣5分设备租赁合同未约定各自安全生产管理职责,扣5-10分査企业设备安全管理制度，査企业设备Mi单和管理档案，抽査施工现场设备及管理资料252大型设备拆装安全控制装拆由不具备相应资质的单位或不具备相应资格的人员承担，扣25分大型起重设备装拆无经审批的专项方案,扣10分装拆未按规定做好监控和管理，扣10分未按规定检测或检测不合格即不合格投入使用,扣10分抽查企业备份或施エ现场方案及实施记录253安全设施和防护管理企业对施工现场的平面布置和有较大危险因素的场所及有关设施、设备缺乏统・的安全警示标志,扣5分安全防护措施和警示、警告标志不符合安全色与安全标志规定要求,扣5分査相关规定，抽查施エ现场204特种设备管理未按规定制定管理要求或无专人管理,扣10分未按规定检测合格后投入使用,扣10分抽作施工现场155安全检査测试工具管理未按有关规定配备相应的安全检测工具，扣5分配备的安全检测工具无生产许可证和产品合格证或证件不齐全，扣5分安全检测工具未按规定进行复检,扣5分查相关记录,抽査施エ现场检测工具15分项评分100评分员:年月日

序号评分项冃评分标准评分方法应得分扣减分实得分1生产安全事故控制安全事故累计死亡人数2人,扣30分安全事故累计死亡人数1个,扣20分重伤事故年重伤率大于0.6%。,扣15分一般事故年平均月频率大于3%。,扣10分瞒报車:大事故,扣30分査事故报表和事故档案302安全生产奖罚受到降级、暂扣资质证书处罚,扣25分各类检査中项目因存在安全隐患被指令停工整改，每起扣5〜10分受建设行政主管部门警告处分,每起扣5分受建设行政主管部门经济处罚，每起扣10分文明工地,国家级每项加15分,省级加8分,地市级加5分,县级加2分安全标化工地，省级加3分，地巾级加2分,县级加1分安全生产先进单位,省级加5分,地市级加3分，县级加2分査各级行政主管部门管理信息资料,各类有效证明材料253项目施工安全检査按JGJ59-99《建筑施工安全检査标准》对施工现场进行各级大检查,项冃合格率低于100%,每低1%扣1分:检查优良率低于30%,每低1%扣1分省级及以上安全检查通报表扬,每项扣3分:地市级安全生产通报表扬,每项加2分因不文明施工引起投诉,毎起扣2分未按建设安全主管部门签发的安全隐患整改指令书落实整改,扣5〜10分査各级行政主管部门管理信息资料，各类有效证明材料254安全生产管理体系推行企业未贯彻安全生产管理体系标准,扣20分施工现场未推行安全生产管理体系,扣5〜15分施工现场安全生产管理体系推行率低丁—100%,每低1%扣1分査企业相应管理资料20单项评分100评分员:年月日

企业名称经济类型资质等级上年度施工产值在册人数安全生产条件单项评价安全生产业绩单项评价庁号评分项冃实得分（满分100分）单项评分实得分（满人100分）1安全生产管理制度2资质、机构与人员管理3安全技术管理4设备与设施管理单项评分实得分:①X0.3+@X0.2+③X0.3+@X0.2分项评分表中的实得分为零的评分项口数（个）分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个）单项评分等级单项评分等级安全生产能力综合评价等级评价意见:评价负责人（签名）评价人员（签名）企业负责人（签名）企业盖章施工单位安全保证体系审查表单位工程名称工程地址监理单位项口总监施工许可证号安全生产许可证号有效期至 年月日总承包施ェ单位职务姓名专业职称执业证书名称证书号承担项口安全管理岗位企业法人安全负责人项目经理技术负责人安全负责人电气负责人机械负责人施工安全管理制度名称（附后）：施ェ分包分包单位名称负责人资质证书号安全责任人安全生产许可证号有效期iガ危陥源iu别与防は措施审査忌见监理机构:总监理工程师: 年月日安全监督机构:项目监督负责人: 年月日施工现场安全教育活动记录项目名称项目经理活动时间安全负责人教育方式讲授人安全教育内容:接受教育作业队（班组）作业项目应到人数实到人数负责人签字活动效果评价项目安全负责人: 项目经理: 年月日班前安全活动记录工程名称作业部位班组名称活动方式活动时间年月日参加人数天气情况ロ晴口阴口雨口雪 口大风气温(℃)工作内容危险因素告知内容安全措施及注意事项作业前安全检查内容班组长1.安全员班组成员工程项目部安全生产资金支出记录工程名称结构/层数工程造价工程直接费安全生产经费主要来源经费总额序号时间支出项目名称金额资金来源经办人批准人单（凭）据号备注本页合计:负责人审核人制表人工程项目部安全防护、临时设施费统计表工程名称结构/层数合同工期年月日至 年月日实际开エ日期年月日工程总造价工程直接费用安全防护费提取金额临时设施提取金额序号时间支出项目名称数量金额备注本页合计:负责人 审核人 填表人 填表日期 年月日工程分包单位安全保证体系审查表单位工程名称工程地址分包单位名称单位负责人分包项目名称分包负责人企业资质等级安全许可证号有效期至 年月日分包施.—单位及项目人员职务姓名专业职称证书名称证书号承担项口安全管理岗位企业法人安全负责人项目经理技术负责人安全负责人电气负责人机械负责人施工安全管理制度名称（制度附后）：主要危险源识别与防范措施:审査,民、见项目审査意见：项目经理: 年月日总承包企业审査意见:安全部门负责人: 安全生产主管领导: 年月日安全防护设备、材料、用品需用计划表工程名称结构/层数合同工期年月日至 年月日实际开エ日期年月日项目负责人项目安全负责人序号设备、材料、用品名称用途数储:预计金额计划进场时间备注负责人 审核人制表人填表日期 年月日施工安全设备、材料进场验收记录工程名称生产厂家产品名称供应商规格、型号进场数量检验数量检测工具名称检验日期验收记录质量证明文件检查情况备（附）件检查情况安全防护装置检査情况包装、外观完整情况其他安全性能检验（复核）结果检验（复核）项目检验（复核）意见1规格型号符合标准规定2技术性能满足要求3控制、操作系统灵敏4电气绝缘与接地装置可靠5安全防护装置完整、可靠验收结论验收人: 年月日供方意见签名:施ェ单位物资管理员安全员项目经理安全施工材料、用品出厂合格证粘贴表工程名称材料、用品类别合格证粘贴栏说明:将非规格（小于A4的小型张及卡类）的材料合格证,按工程专业、材料种类粘贴了一本表中工程项目部危险源识别与风险评价活动记录工程名称建筑地址结构类型/层数建筑面积活动时间组织人危险与风险评价方式危险因素釆集方法危险性评估方法风险程度评价方法评彷结果区域危险源因素数应对建议总数一般较大重大灾难办公区生产施工区生活区其他区域本工程主要风险与应对措施评价负责人签名:年月日项冃经理:项冃安全员:项冃经理:工程项目部危险源识别与风险评价结果ー览表序号区域活动项目危险源名称可能导致的事故风险级别应釆取的控制措施批准人 审核人 制表人 编制时间 年月日重大施工安全风险项目与控制措施计划序号活动项目危险源名称可能导致的事故风险级别控制措施方法实施人备注批准人 审核人 制表人 编制时间 年月日单位（部门、项目部）:XA/D1-3

危险性大的施工（作业）项目工作进度计划工程名称工程地址监督登记号结构类型な数槽髙建筑面积合同工期年月日至年月日建设单位项目负责人 施工单位项目经理序号阶段施工（作业）项目名称施工部位（区域）工作量计划进度拟使用作业队伍名称备注田位ー数量计划开始日期计划结束日期批准人 审核人 制表人编制时间 年月日工程代码:XA/D1-4应急救援预案演练记录表单位名称演练项目演练地点演练组织者演练时间年 月 日 时 分至 年 月日 时 分应急预案名称参加单位（部门）演练方案与要求:演练过程:演练小结:此应急预案:口可行 口基本可行口不可行应急预案修订建议：参加人员签名: 工程安全施工组织设计编制人: 年月日审核人: 年月日批准人: 年月日（编制单位名称）（盖章） 工程专项安全施工方案编制人: 年月日审核人: 年月日批准人: 年月日（编制单位名称）（盖章）

工程专项安全施工方案专家专家审核（论证）报告编制编制人: 年月日审核人: 年月日批准人： 年 月 日XA/D2-4安全施工组织设计（方案）报审表XA/D2-4工程代码:工程名称致：我方已按照安全生产的有关规定,编制完成了工程安全施工组织设计（方案）,并通过我单位内部的审核,经技术负责人批准,现报贵方请予以审查。附:施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理 日期 专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期 总监理丄程师审核意见:项目监理机构（盖章）总监理工程师 日期 安全技术交底书工程名称施工单位交底类型施工部位交底内容:共 页,第1页交底人安全员专业负责人接受交底方负责人接受人数交底日期接受交底人签名栏安全施工日志工程名称 共页,第 页年月日气温最局(℃)气候ロ晴口阴ロ雨口雪风カ记录人星期:最低CC)风向工程施工部位及施工进展情况当日主要危险性项目作业内容施工项目安全教育与安全交底情况施工作业队伍班前施工安全活动情况现场施工安全巡视与检査情况机械、机具、设备料进场安全验收情况现场临时用电检査及接地保护检查情况机械作业安全与保护装置检查情况脚手架、支撑架安全防护等巡查情况季节施工防寒、防暑等措施实施情况监理通知或有关部门安全检查情况停エ、加班情况其他应记录的安全与文明施工事项安全报验（报审）表（通用）施工现场动火审批表单位名称工程名称动火部位项冃负责人动火时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火事由:申请动火人签字:年月II防火措施:防火负责人签字: （单位章）监火人签字:年 II审批机关意见:批准人签字： （单位章）年nII建筑工程施工安全检查记录工程名称检査日期年月日结构类型建筑面积开エ日期受检负责人安全责任人检查部门检査项目或施工部位:检查情况评述:检查意见和处理情况:检查负责人: 年月日受检査单位意见:负责人: 年月日施工临时建筑（设施）检查验收记录工程名称结构类型レ:数单位负责人安全责任人防护设施名称验收日期年月日验收项目验收记录1临时建筑、防护设施有设计、计算书和安全验算结论2施工、搭设有施工组织设计或施工方案、技术交底3临时建筑、安全防护设施的施工质量符合设计要求4临时建筑的防火、安全用电,取（采）暖,给、排水等符合安全、卫生要求5安全防护设施搭设应牢固,各部尺寸、用料和结构构造应符合设计要求6施工用电线路架（敷）设、变（配）电设施符合规范、接地、绝缘等符合相关规定验收憲:见安全员: 项目经理:年 月日监理-rt-.思见监理员:专业监理工程师: 年月日施工安全防护设施检查（验收）记录工程名称结构类型层数单位负责人安全责任人检査类型ロ验收检査口阶段检査检査日期年月日检查项目检査情况记录1安全防护通道作业防护棚搭设有施工设计方案,防护尺寸满足上方坠落物的半径以外面积,杆件搭接符合要求,架体成独立体系,主要通道和人员密集区防护应设置双层防护板及间距符合要求2基坑、坑井边防护防护栏搭设位置满足防护范围要求,夜间没有红灯警示3楼梯口、电梯井口防护应设有双层防护，栏杆高度》1.2m,底部设有不低于!8cm挡脚板,施工电梯井笼、井道口应有固定格栅门,安全网符合要求4预留洞ロ、竖向洞口边长大于1.5m的洞口四周设高度ノ1.2m防护栏杆，洞口下设安全平网加一层密目网,平面洞口短边＞25cm的应设具有一定强度的板，竖向洞口和下墙低于800mm的窗口应设高度ヨ1.2m防护栏杆5阳台、楼层、屋面等临边防护设双道高度》1.2m防护栏杆，底部不低于18cm挡脚板，坡度大丁T：2.2的屋面栏杆高度1.5m并加挂安全立网6要害部位防护设施变、配电设备,机械设备防护装置,有毒、易燃、易爆等物品存放与防护设置符合要求检查意见安全员: 项目经理:年 月日监理a-.,已、见专业监理工程师: 年月日安全防护用品检验（检定）报告汇总表工程名称项目经理序号用品名称及型号进场时间单位数量出厂检验号是否见证取样检验单位检验报告编号检验结果备注项目经理安全员料具员注:附出厂合格证、检验报告.安全防护用品见证取样记录表工程名称施工单位产品名称商标规格型号生产批号产地进货来源销售商合同编号质保文件台账编号进场数量抽样数量见证单位见证人/证号样品状态封志状态封志日期检验项目委托检验部门地址送样日期年月日 送样人委托书号检验报告编号报告日期检验结论:抄录人:备注:项目经理安全员料具员施工现场临时用电安全验收记录表工程名称供电方式用电容器设备保护方式进线截而序号验收项目验收内容验收结果1外电防护外电高低压线路下方不允许施工,不允许搭设施生活设施或作业棚,不允许堆放材料及杂物、起重吊物及在建工程（含脚手架）的外侧边缘与外电之间耍保护安全距离。达不到最小操作距离的，增设屏障、遮拦、围栏或保护网，并悬挂醒目的标志牌或迁移外电线路2接地与接零保护系统现场采用TN-S系统时,工作接地限值不大于4Q重复接地不得少于三处且每处接地阻值不大于10。。PE线与N线分开,不得混接。保护零线应使用绿/黄双色线。同一施工现场电气设备不允许一部分做保护接零,另ー部分采用保护接地，按规定做防雷接地，接地体、接地线、接地位置/r