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文档简介

云南省2015年第三批住院医师规范化培训结业临床技能考核第五站门（急）诊病历质量评价（标准分100分）单位专业姓名检查项目评价项目及内容分值评分标准得分备注首页一般项目（8分）1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻、工作单位、职业、住址6缺一项扣1分2.药物过敏史2初诊（2分）就诊时间（要求写到分）、科别2缺一项扣1分主诉（10分）主要症状、体征（部位）+时间（1） （2）要求简明扼要10超过25字扣3分；不完整，缺1或2各扣3分；不能导致第一诊断扣4分，以诊断代替主诉（诊断未加引号）扣4分；问诊无，病历有扣4分现病史（20分）起病时间及诱因；症状发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解及加重因素；伴随症状与主诉的关系；与本病有关的鉴别诊断资料；诊治经过；要求紧密结合主诉、重点突出、层次清楚，运用医学术语准确，有诊断353322

名者需加引号；7.入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中21、2、既往史3、（3分）4、既往健康状况传染病史过敏史外伤及手术史；输血史0.60.60.60.60.6体格检查（27分）体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位一般情况，淋巴结心、肺、肝、脾脊柱四肢专科情况与本病相关的重要阳性体征624258检查资料（2分）辅助检查资料要求有时间、医院、与本病相关数据2初步诊断（8分）诊断主次有序，主病在前，要有序号，诊断在前3个中即为正确，诊断要写中文全名，名称以教科书为准8诊断不确切扣8分，诊断名词不规范扣3分治疗处理意见（16分）记录所开各种化验及影像学检查项目记录所采取的各种治疗措施处方应有药物名称、剂量及用法记录向患者交待的重要注意事项4444签名（2分）要求签出能辨认的全名2总体2涂改3处扣1分，

印象（2分）不按规定涂改、不整洁各扣1，字迹潦草扣1分总计100分/r

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