2022年医学专题-病例分享-心肌梗死

病例分享河口县人民(rénmín)医院内一科赵芳第一页，共三十四页。余XX，男，53岁，教师(jiàoshī)主诉：咳嗽、咳痰伴呼吸时胸痛3天。病情介绍病例(bìnglì)分析第二页，共三十四页。现病史患者于2017年3月3日受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，伴少量(shǎoliàng)白色脓痰，痰不易咯，伴呼吸时胸痛，胸痛呈隐痛，咳嗽时明显，疼痛不剧烈；伴鼻塞、流清涕、出汗、头昏，活动后感心悸、胸闷。遂于2017年03月06日20:00至我院就诊。病例(bìnglì)分析第三页，共三十四页。既往：“2型糖尿病”3年，平素服用(fúyònɡ)药物不详。平素血糖未监测，血糖控制情况不详。否认高血压病史。个人史：长期大量吸烟史，20-40支/天。工作压力大，长期睡眠障碍。病例(bìnglì)分析第四页，共三十四页。查体：T36.4℃，P98次/分，R20次/分，BP90/64㎜Hg，SPO2：96%双肺呼吸音清晰，无摩擦音，哮鸣音、干罗音与湿罗音。心界扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；无奇脉、交替脉，无毛细血管搏动征，水冲脉。辅助检查：2017-03-04门诊心电图示：窦性心动过速。部分ST-T改变。2017年03月06日我院胸片示：1.心脏增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。入院随机微量血糖(xuètáng)：21.5mmol/L。2017-03-06双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。病例(bìnglì)分析第五页，共三十四页。2017-03-0418:50病例(bìnglì)分析第六页，共三十四页。2017年03月06日2017年03月06日我院胸片示：1.心脏增大，原因待查；肺淤血(yūxuè)待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。病例(bìnglì)分析第七页，共三十四页。2017年03月07日双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查(dàichá)；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。病例(bìnglì)分析第八页，共三十四页。病例(bìnglì)分析第九页，共三十四页。入院(rùyuàn)诊断：1.咳嗽原因待查；

2.胸痛原因待查；

3.2型糖尿病。治疗暂予抗感染、止咳、化痰、调控血糖及对症治疗。病例(bìnglì)分析第十页，共三十四页。2017年03月07日12时58分接检验科危急值报告结果为：心三联(血清(xuèqīng)):hs-TnT2.88ng/ml↑↑。患者当时表现，患者仍有咳嗽、胸闷、气促。无胸痛、呼吸困难。查体：T36.4℃P98次/分R20次/分BP90/62mmhgSPO2:95%双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿性啰音。13:21急查床旁心电图示：1.窦性心律；2.II、III、avF导联异常Q波；3.部分导联T波改变。2017-03-0708:43心电图：1.窦性心律；2.陈旧性下壁心肌梗死可能（请结合临床）；3.部分导联T波改变。病例(bìnglì)分析第十一页，共三十四页。2017-03-0708:15病理性Q波病例(bìnglì)分析第十二页，共三十四页。2017-03-0713:21病理性Q波病例(bìnglì)分析第十三页，共三十四页。2017年3月7日血常规:白细胞16.910^9/L↑、中心(zhōngxīn)粒细胞#11.8410^9/L↑。心三联:肌红蛋白：82.18ng/ml↑、磷酸肌酸激酶同工酶质量8.25ng/ml↑、超敏肌钙蛋白2.88ng/ml↑↑。D-二聚体0.84mg/L↑。肝功:丙氨酸氨基转移酶90.00U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶147.00U/L↑、病例(bìnglì)分析第十四页，共三十四页。诊断考虑：急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）。请示(qǐngshì)上级医师后：予下病危、告病重，持续心电监测及血氧饱和度监测、绝对卧床休息、抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷、减低心肌耗氧量及对症治疗。患者于2017年03月07日14:30病情恶化，患者烦躁、呼吸困难，口唇指端发绀，血氧饱和度明显下降，T36.2℃，P122次/分，R22次/分，BP92/60㎜HgSPO2:82%满肺可闻及湿性啰音。诊断考虑：1.心源性肺水肿；2.心源性休克；3.急性下壁心肌梗死；4.肺部感染。立即转ICU进一步诊治。病例(bìnglì)分析第十五页，共三十四页。2017年03月07日14时55分入ICU后生命体征极不平稳，血压测不出，心音弱，自主呼吸微弱，随之患者呼吸心跳骤停。立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸（呼吸模式:IPPV后改SIMV、f12次/分、FiO280%,PEEP5mmHg)，同时进行人工胸外按压，静脉注射(jìnɡmàizhùshè)肾上腺素及心脏电除颤。经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢复，但患者情况极差生命征仍不平稳。持续给予多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持血压。病例(bìnglì)分析第十六页，共三十四页。2017-03-0715:01第十七页，共三十四页。ST段抬高(táiɡāo)2017.03.0715:30病例(bìnglì)分析第十八页，共三十四页。2017.3.721:56病例(bìnglì)分析第十九页，共三十四页。16:45血常规:白细胞20.110^9/L↑。心三联:MYO311.10ng/ml↑、CKMB-mass13.44ng/ml↑、hs-TnT4.62ng/ml↑↑。N-端脑利钠肽前体:BNP9504.00pg/ml↑。

20:12血气分析(动脉血):PH(T)7.30↓、PCO234.00mmHg↓、PO262.00mmHg↓。电解质:k6.40mmol/L↑。

2017-03-0800:57血常规:白细胞32.510^9/L↑↑、中心(zhōngxīn)粒细胞绝对值#.29.7110^9/L↑。血气分析:PH(T)7.21↓、PCO231.00mmHg↓、PO260.00mmHg↓。血浆D-二聚体测定:0.54mg/L。01:26肾功:尿素13.29mmol/L↑、肌酐208.00umol/L↑、尿酸614.00umol/L↑。肝功:ALT150.00U/L↑、AST222.40U/L↑。病例(bìnglì)分析第二十页，共三十四页。生命征不平稳，血压低、氧饱和度不稳定、心率快，气道大量泡沫痰，持续给予多巴胺静脉泵入维持血压，给予呼吸机辅助呼吸，并且积极联系邀请上级(shàngjí)医院专家到我院指导治疗。夜班院外专家到我院会诊建议：1、抗凝治疗；2、控制休克，使用去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压；3、监测心电图、心肌酶及D二聚体，调整呼吸机参数；4、加强抗感染，减少脓毒血症发生。遵嘱执行，行右锁骨中心静脉置管，使用多巴胺及去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压，持续呼吸机辅助呼吸。病例(bìnglì)分析第二十一页，共三十四页。红河州第一人民医院心内科会诊意见：诊断：1.冠心病急性下壁心肌梗死killipIV级心源性休克；2.心跳、呼吸骤停复苏后；3.肺部病变待诊；肺栓塞不排外；4.2型糖尿病；5.肺部感染；6.呼吸衰竭。建议(jiànyì)：1.抗栓治疗（抗血小板、抗凝）；2.控制休克，使用去甲肾上腺素升压，监测中心静脉压，指导补液；3.监测心电图、心肌酶及D二聚体，调整呼吸机参数；4.加强抗感染，减少脓毒血症发生。5.严格监控血糖。病例(bìnglì)分析第二十二页，共三十四页。2017.3.809:20病例(bìnglì)分析第二十三页，共三十四页。2017年3月8日09:30查体：T36.1℃，P132次/分，R24次/分（呼吸模式:SIMV、f12次/分、FiO280%，PEEP5mmHg)，BP114/93㎜Hg，氧饱和度：89%。患者一般情况极差，呈镇静状，双侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射存在。胸廓对称(duìchèn)，双肺呼吸音粗，双肺可闻及中等量湿性啰音。心界左下扩大，HR：132次/分，律齐，心音减弱。病例(bìnglì)分析第二十四页，共三十四页。2017-03-0811:45血气分析:PH(T)7.17、PCO233.00mmHg、PO270.00mmHg↓、sO2c90.00%↓。血常规:白细胞：28.710^9/L、中心(zhōngxīn)粒细胞%88.0%↑。12:43血浆D-二聚体测定:DD0.50mg/L。14:17心三联:hs-TnT8.24ng/ml↑↑、MYO1570.00ng/ml↑、CKMB-mass49.75ng/ml↑。

14:20肾功：Urea16.10mmol/L、CRE355.00umol/L。肝功:ALT960.00U/L、AST1785.00U/L。电解质:Ca1.79mmol/L、k5.38mmol/L。病例(bìnglì)分析第二十五页，共三十四页。03-0818:25血常规:白细胞：WBC23.010^9/L↑、NEUT#19.3010^9/L↑、NEUT%84.1%↑。血气分析(fēnxī):PCO230.00mmHg↓、.PO288.00mmHg。

03-09血气分析:PH(T)7.10↓↓、PCO247.00mmHg↑。血浆D-二聚体测定:8.96mg/L↑。10:21凝血酶原:APTT58.6s↑、PT23.4s↑、FIB1.87g/L↓。10:31血常规:白细胞22.410^9/L↑。15:18肾功:Urea30.40mmol/L↑↑、CRE658.00umol/L↑、UA851.00umol/L↑。肝功:ALT3033.00U/L↑、GGT104.00U/L↑。病例(bìnglì)分析第二十六页，共三十四页。患者于2017年3月9日19:30转红河州第一人民(rénmín)医院ICU进一步治疗。病例(bìnglì)分析第二十七页，共三十四页。昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊心内科专家会诊意见：诊断：1.冠心病急性冠脉综合征（急性下壁ST段抬高型心梗）急性肺水肿心肌梗死killipIII级心跳、呼吸骤停，心肺复苏(fùsū)后；2.多器官功能衰竭；3.肺部感染。建议：1.抗栓、抗凝：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷及低分子肝素，监测肾功能的情况调整；2.阿托伐他汀钙片20mg，QN；营养心肌药物；3.生命支持，维持血压稳定：加用多巴胺及扩容治疗；4.病情稳定可考虑转院。病例(bìnglì)分析第二十八页，共三十四页。昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊呼吸内科专家会诊意见：诊断：1.胸痛、呼吸困难查因（肺栓塞？）2.冠心病、心律失常？建议：1.病情允许行主动脉CT扫描，排外主动脉夹层破裂。2.行D二聚体检查及凝血功能复查，凝血功能正常可考虑低分子肝素抗凝治疗(zhìliáo)；3.继续呼吸机辅助，抗休克及防治感染治疗；