医保知识讲座

医保政策讲座自2006年，我单位企业合同制人员参加医疗保险，到2011年月，公务员、事业干部也增加了医疗保险。因为医疗保险是关系到我们每个人切身得益的事情，今天，我就和大家一起学习一下我市现在的医疗保险政策和具体医保卡的用法，有什么说不到或者不对的地方，请大家批评、指正。一、 什么是基本医疗保险制度基本医疗保险是由国家立法强制实施的、保障职工基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。基本医疗保险为参保的职工提供基本医疗保障，基本医疗包括基本用药、基本诊疗项目、基本医疗服务等，属于基本医疗范围之内的医疗费用可以全部或大部分由医疗保险基金来支付。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常要把握三个点：一是由国家立法，强制实施；二是建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，全市统筹，由医疗保险经办机构负责管理；三是医疗保险费由医疗保险机构按政策支付，以化解劳动者因患病带来的医疗风险。二、 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险是我国为适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，是我国一项医疗制度改革。城镇职工基本医疗保险制度要以基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理为原则。（一）城镇职工基本医疗保险参保对象、筹资比例、个人帐户金：1、 参保对象：本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员和按国务院国发[1978]04号文件规定办理退职的人员和灵活就业人员、社会退休人员均应参加本市的城镇职工基本医疗保险。2、 基本医疗保险费筹资比例：1）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。缴费基数与养老保险缴费基数一臻但不设缴费封顶线。退休人员个人不缴费。2）缴费比例：单位9%、个人2%。3）灵活就业人员按本市上年度职工月匀工资的5.5%的费率缴费，不建立个人帐户。4）参加基本医疗保险的人员（含退休人员），均应按规定参加大额医疗费救助。救助金由个人缴纳，标准为每人每月4元。【在职人员的大额医疗费与基本医疗保险一起缴纳，退休人员的直接从个人帐户金中扣除。】3、个人帐户金：医保个人帐户是医疗保险机构为每位参保人设立的一种特殊帐户。医疗保险机构根据医疗保险政策规定将个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的医疗保险费的一部分划入这个帐户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能挪作他用。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。1）划入个人帐户比例：序号参保人年龄划入个人帐户的比例135周岁以下2.8%235周岁（含）至45周岁3%345周岁（含）至退休3.5%4退休人员（月基本养老金）4%2）支付范围：个人帐户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊费用、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。（二）城镇职工基本医疗保险支付范围1、城镇职工基本医疗保险按三大目录规定支付。城镇职工基本医疗保险三大目录即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。基本医疗保险药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品，而将一些非基本医疗必须、价格较高、治疗效果一般的药品排除在外。在实际操作中通过制定基本医疗保险用、药品目录来确定。基本医疗保险诊疗项目是批在医疗服务过程中应选择检查、治疗效果好的常规方法，而对高精尖价格贵的设备的使用进行适当控制和约束。在实际操作中，通过制定基本医疗保险诊疗项目来确定。基本医疗保险服务设施是指在提供住院等医疗服务过程中，应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给会范围。在实际操作中，通过制定基本医疗保险服务设施标准来确定。基本医疗保险“三大目录”不是固定不变的，随着经济和人民生活水平提高及技术进步而调整。2、城镇职工基本医疗保险待遇标准。基本医疗保险设立每年4月1日至次年的3月31日为一个结算年度1）享受医疗保险待遇规定：1.参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年、女满25年。未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人帐户金可继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按上述（一）的规定分别由统筹基金和个人帐户金负担。经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加10个百分点。参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人帐户金余额可继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人帐户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过3个月。参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。2）医疗费用分担比例分档区间在职个人退休人员统筹基金负担个人负担统筹基金负担个人负担0-起付线0100%0100%起付线-10000元（含）85%15%88%12%10000元（含）-封顶线88%12%91%9%3）起付标准：起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金或个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。一级医疗机构起付标准为400元，二级医疗机构起付标准为700元，三级医疗机构起付标准为1000元；门诊规定病种起付标准为400元。。在一个医疗年度内，参保人第二次住院起付标准比上一次降低20%,从第三次住院起不再执行起付标准。辩论规定病种起会标准一个医疗年度内只支付一次。这个起付标准也是每年按全市职工平均工资来调整的。医院是分等级管理的，划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地

区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。三）封顶线：也就是基本医疗保险基金最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。四）大额医疗费救助基金:参保人发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由救助金支付90%，个人负担10%。2006年4月1日起，我市城镇职工医疗保险大额救助最高额调整为20万元。超出仍需治疗的费用由参保人自己承担。以上是我市城镇职工医疗保险的大体政策，下面，我们再一起学习一下用医保F看病、住院的流程。门诊就医这一块因为不属于医保报销范围，只是在医保卡内有钱的时候，可以用卡内的钱看病，所以我们只是了解一下大体流程，在这里就不过多的解释了。门诊就医流程图持卡持卡急诊就医在同一定点医疗机构急诊留观转住院的其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算；不需收治住院的，按门诊对待，费用个人自负。参保人因病情危急在本市非定点医院住院时，须于住院之日起三个工作日内由所在单位经办人持门诊抢救病历及检查检验单复印件和经治医生出具的诊断证明书到所属医疗保险经办机构办理登记手续。医疗终结后，由所在单位经办人员持住院历首页和医嘱单复印件、出院病情诊断书、费用清单、有效费用单据、原始门诊抢救病历及检查检验单等材料上报医疗保险经办机构，核准后按规定支付。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗。急诊就医流程图门诊规定病种治疗门诊规定病种是由政府确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的大病、慢性疾病。门诊规定病种目录：1、恶性肿瘤的放化疗；2、尿毒症患者的透析治疗；3、肾移植患者的抗排异治疗；4、系统性红斑狼疮；5、精神病；6、糖尿病；7、高血压；8、肺心病；9、冠心病；10、脑出血、脑梗塞、脑栓塞；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障碍性贫血；14、癫痫；15、风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫瘢、白塞病、强直性脊柱炎）；股骨头坏死病；17、心力衰竭；18、结核病；19、帕金森氏病及综合症；20、舞蹈病；21、间质性肺疾病；22、慢性支气管炎；23、甲状腺功能亢进症；24、痛风；25、骨关节炎；26、脑萎缩；27、多发性硬化症；28、慢性肾功能不全；29、血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）；30、甲状腺功能减退症；31、结石症（泌尿系统结石、消化系统结石）；32、重症肌无力；33、眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）；34、消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）；35、椎间盘突出症。登记办证：参保人患门诊规定病种范围的疾病，由本人提出申请，所在单位组织填写《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请确认表》并携带《济南市城镇职工医疗保险门诊规定病种申请人员花名册》、参保人近期一寸免冠照片两张、近一年来的病历、指定医院的诊断证明及相关检查、化验结果等材料到所属医疗保险经办机构办理申请手续。经医疗保险经办机构确认后，发给《门规医疗证》，并根据本人意见，在确定的定点医疗机构中选择一所作为本人的定点医院。这定点医院一般一个医疗年度内不得变更。医疗保险经办机构对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回《门规医疗证》，停止其享受门诊规定病种医疗待遇。门规就医：患者就诊时，凭《门规医疗证》与社会保障卡到医院设置的“门诊规定病种挂号处”挂号，并提取本人的《门诊规定病种专用病历档案袋》，其《门规医疗证》暂由专门窗口登记保存。病人持《门诊规定病种专用病历档案袋》到相关科室就诊，并凭双处方取药。就诊结束后，须将专用病历、双处方、费用单据以及有关检查、治疗资料等装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》，交由医院专门窗口保管，医院同时退给本人《门规医疗证》。经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。门规结算：门诊规定病种患者的医疗费，由本人凭社会保障卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构按月与市医疗保险经办机构结算。 门诊规定病种就医流程图正常住院治疗住院登记：参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开具住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门审查同意后方可住院；急诊病人可先收治住院，在三个工作日内补办审批手续。住院押金：参保人在定点医疗机构住院时，医院根据病种的不同可先收取一定数额的押金，但不得超过个人自负部分。医院责任：参保人住院期间，定点医疗机构须向患者提供每日费用清单。使用乙类药品及个人自负部分费用的诊疗项目应提前告知患者。超标准的床位费，发生“三大目录”外的费用，应征得参保人的同意。出院结算：参保人出院时，应及时与定点医疗机构结算。定点医疗机构应打印住院医疗费收据及结算单。出院带药：参保人病愈出院不予带药。确需带药的，定点医疗机构要严格控制，一般不得超过七天量。住院就医流程图转诊转院市内转诊转院：已经收治住院的病人，本院因设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。医疗终结后，转出医院及转入医院的费用，合并作为一次住院费用结算。市内转诊转院流程图异地转诊转院：符合转诊转院治疗条件的，由三级甲等定点医疗机构可市级以上专科医院进行专家会诊，并提出建议，医院医疗保险管理部门填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》，报所属医疗保险经办机构批准。异地转诊转院应具备的条件：本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊;接诊医院的诊疗水平高于本市水平。参保人确需异地转诊转院诊疗时，应经过本市三级甲等定点综合医院或市级以上定点专科医院审核同意，填写《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》报所属医疗保险经办机构备案，经核实认定病情确需转诊的，领导签字后备案。几种特殊情况下参保人的就医程序：（这里大家大体了解一下就可以了）异地安置异地安置参保人住院时应在备案的定点医院就医，定点医院变更后参保单位应及时到所属医疗保险经办机构办理变更手续长驻外地长驻外地参保人住院时应在备案的定点医院就医，定点医院变更后参保单位应及时到所属医疗保险经办机构办理变更手续；参保人回本地工作时亦应及时办理身份变更手续。准假外出参保人准假外出期间住院时，须于入院后三个工作日内向所在单位报告，其所在单位经办人员应即时到所属医疗保险经办机构办理登记手续。非定点急症住院参保人因病情危急在本市非定点医院住院时，须于住院之日起三日内由所在单位经办人持门诊抢救病历、检查检验单复印件和经治医生出具的诊断证明书到所属医疗保险经办机构办理登记手续。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗。灰名单参保人住院单位欠费后参保人入院，刷卡系统自动判断为灰名单。此状态下，定点医疗机构仍应对该参保人执行基本医疗保险政策，就医信息也上传核心端，但出院结算时，其医疗费用个人完全自负。如入院时缴费状态正常，但出院时刷卡系统判断为灰名单，其结算程序同上。另：1、参保人入院时无卡参保人入院时无卡，应及时办理挂失及补卡手续，并到审核结算一处办理登记，一处给予出具相关证明后，参保人应将证明及时交给所住医院医保管理部门，医保管理部门应通知其主管医生及相关人员对该参保人在住院期间执行基本医疗保险政策。补卡后，再在所住医院做住院补登记。2、 参保人出院时无卡参保人出院时无卡，医院应让参保人先行垫付住院费用，暂不予结算，待补卡后回医院进行补结算。3、 重复住院同一疾病因病情需要，出院后15天内确需再次住院时，由单位经办人员携带该参保人上次出院诊断证明书、该次门诊病历及由经治医生签字和医院盖章的相关诊断证明书，到审核结算一处审查确认并办理登记手续。下面，我们再来看一下，统筹基金支付的范围，和什么情况下统筹基金不予支付。什么情况下发生的医疗费统筹基金不予支付？民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付。统筹基金已先行支付的，医疗保险经办机构将依法追偿。经司法机关或有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别由工伤、生育统筹基金支付；未参加统筹的，由原资金渠道解决。参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费费用，基本医疗保险基金不予支付。欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予报销。参保人失业后，不再享受基本医疗保险待遇，但个人帐户金余额可以继续使用。什么医疗费可以报呢？基本医疗保险药品分为甲类目录药品和乙类目录药品。甲类药品全部报销，乙类药品按比例部分报销，有些诊疗、服务项目也是部分报销，在就医时您可一定要问清楚！什么是甲类目录药品？如何支付？“甲类目录”药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。使用甲类目录药品所发生的费用，按照基本医疗保险的规定由统筹基金全部支付。什么是乙类目录药品？如何支付？“乙类目录”药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类目录药品价格略高的药品。使用乙类目录药品所发生的费用，先由参保人自付一定的比例，其余部分由统筹基金支付。中药饮片、医院制剂的费用如何支付？（1） 使用中药饮片所发生的费用，除《山东省基本医疗保险药品目录》规定不予支付的部分饮片外，其余均按基本医疗保险的规定支付。（2） 各医院制剂经过市劳动保障部门批准纳入基本医疗保险用药范围的，应由个人部分负担的费用，先由参保人按比例自负。（3） 有规定限量使用的药品按规定的使用限量支付费用。参保人自费的药品有哪些？（1） 主要起营养滋补作用的药品。（2） 部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。（3） 采用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。（4） 各类药品中的果品制剂，口服泡腾剂。（5） 血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。（6） 劳动和社会保障部以及本省规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目自付比例怎样规定的（1） 诊疗设备及医用材料类A、 应用x-射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目，个人自负10%。B、 立体定向放射装置（Y-刀、x-刀）（限于中枢神经系统疾病治疗），个人自付40%。C、 体夕卜震波碎石与高压氧治疗，个人自付15%。。、心脏起搏器、人体关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算），个人自付10%。日、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料，个人自付15%。（2） 治疗项目类A、 血液透析，腹膜透析，个人自付5%。B、 肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，个人自付10%。命心脏激光打孔、微波刀治疗、快中子治疗项目，个人自付15%。D、 抗肿瘤细胞免疫疗法，个人自付40%。（3） 在符合诊疗条件下，采用网络远程会诊费用，个人自付50%。基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例是怎样规定的？第一，基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围（1） 、基本病床床位费（2） 、门（急）诊简易床位费第二，基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例（1） 、监护病房费（CCU、ICU）,个人自付10%。（2） 、层流病房床位费，个人自付10%。第三，基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围（1） 、就（转）诊交通费、急救车费；（2） 、空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保湿箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；（3） 、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；（4） 、膳食费、营养费；（5） 、书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用如果您对上述说明还不明白，让我举例告诉您：例1：小王为某单位在职职工，参加了我市基本医疗保险，因病住进了某二级甲等医院，医疗费用为9760元。其中三大目录外费用为200元，乙类药品费用2000元（自负比例为15%），问小王个人负担医疗费及统筹支付各为多少？分析：1、 在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：目录外费用：200元乙类药品个人自负：2000X15%=300（元）扣除费用合计：200+300=500（元）2、 进入统筹支付范围内的费用为：9760-500=9260（元）3、 统筹基金支付范围内个人自负费用：（1） 起付标准:小王住的是二级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的9%,即：10000X9%=900（元）（2） 小王为在职职工，起付标准至10000元以下个人自负15%,即:（9260-900）X15%=1254（元）（3） 统筹基金支付范围内个人自负费用合计：900+1254=2154（元）4、 小王个人自负费用是：统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分，即：900+1254+500=2654小王该自负医疗费2654元，统筹基金支付：9760-2654=7106（元）例2:老王为某单位退休职工，参加了我市基本医疗保险，并从退休金中每月扣除4元大额救助金，今年因患癌症住进了我市某三级甲等肿瘤医院，前后共花费78000元，其中使用抗肿瘤细胞免疫疗法费用6500元（自负比例为40%），乙类药品4000元（自负比例为15%），自费药品4000元，空调费350元，煎药费200元，问统筹基金支付多少元？老王该自负医疗费多少元？分析：1、 在统筹基金支付前先扣除个人自负费用：自费药品：4000（元）空调费、煎药费个人自理，即：350+200=550（元）抗肿瘤细胞免疫疗法自负：6500x40%=2600（元）乙类药品个人自负：4000X15%=600（元）扣除费用合计：4000+550+2600+600=7750（元）2、 进入统筹基金和大额救助金支付范围的费用为：78000-7750=70250（元）3、 统筹基金支付范围内个人自负费用：（1） 起付标准:老王住的是三级医疗机构，起付标准为上年社会平均工资10000元的12%,即：10000X12%=1200（元）（2） 老王为退休职工，起付标准至10000元以内个人自负12%即:（10000-1200）X12%=1056（元）（3） 最高支付限额为上年社会平均工资10000元的4倍，即40000元，10000元以上40000元以下个人自负9%，本段个人自负：（40000-10000）x9%=2700（元）（4） 统筹基金支付范围内个人自负费用合计：1200+1056+2700=4956（元）4、大额救助金支付范围内个人自负费用:大额救助金支付范围内个人自负10%，老王大额救助金支付范围内的费用为70250-40000=30250元，本段个人自负：30250X10%=3025（元）5、老王个人自负费用合计：统筹基金支付前扣除的个人自负部分+统筹基金支付范围内个人自负部分+大额救助金支付范围内个人自负部分，即：7750+4956+3025=15731（元）老王该自负医疗费15731元统筹基金及大额救助金支付：78000-15731=62269（元）例3：患者张三为某单位在职职工，参加了我市基本医疗保险与大额医疗费救助。去年因患癌症住院手术治疗，今年在门诊做术后放化疗治疗。今年全年医疗费用共51200元，其中治疗慢性阑尾炎费用1000元，目录外费用1200元，放疗费用32000元（其中做直线加速固定照射1200元，自负比例为10%），化疗费用17000（