糖尿病的早期干预与治疗

关于糖尿病的早期干预与治疗第1页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五分型（WHO,1999）

1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。

积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。第2页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖

mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病7.0(126)*11.1(200)*糖耐量低减(IGT)<7.0(126)7.8(140)

且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)6.1(110)<7.8(140)

且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。

第3页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五2型糖尿病的机理遗传易感性：家族、环境有关（节约基因）。胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷：IR(胰岛素抵抗)早已出现，血糖升高到出现症状平均达7年。IGT和IFG:糖尿病前期临床糖尿病第4页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病的治疗

糖尿病教育

饮食治疗

运动治疗

药物治疗

血糖的监测

掌握转诊或会诊条件

特殊情况的处理

第5页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：纠正糖代谢紊乱减轻胰岛负荷改善整体的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并发症第6页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五病情运动药物饮食第7页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病患者在进行锻炼时应注意避免在过冷或过热环境中运动。保证药物—食物—运动平衡用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。第8页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病人群干预目标体重膳食结构血糖水平体力活动第9页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病患者的营养原则3.总热量分配：

a)

碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白质：15%~20%

每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐<6g/天7.尽量少吃坚果类食物8.血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等饮食治疗第10页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病的损害近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变第11页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g（2两）豆制品：50g（1两）叶菜类：500g～750g（1斤～1.5斤）植物油：20g～30g（0.5两）总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤)身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。

第12页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五作用

改善胰岛素敏感性改善血糖情况适当降低体重轻度降低血脂增强体质

注意事项运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素）注意调整进食及药物量，以防低血糖注意防护，避免损伤（特别是脚）

运动治疗第13页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五代谢综合症

（metabolicsyndrome,MS）个体中多种代谢异常情况集结存在的现象糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物

组织（肌肉、肝、脂肪、甚至胰岛β细胞）对胰岛素不敏感，即发生胰岛素抵抗是代谢综合征中各种代谢异常集结出现的中心环节及共同的发病机制第14页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下四个组成成分中的三个或全部者：

超重或肥胖体重指数(BMI)≥25.0kg/m2

高血糖空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖≥140mg/dl(7.8mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者

--高血压收缩压/舒张≥140/90mmHg，及/或已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)第15页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病药物的作用机制促进胰岛素分泌磺脲类列奈类（非磺脲类）增加组织对胰岛素的应用双胍类抑制糖的吸收双胍类Α糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂格列酮类胰岛素第16页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五①口服降糖药促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）双胍类药物α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物)②胰岛素

第17页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五（一）促胰岛素分泌剂1、磺脲类药物常作为非肥胖2型糖尿病患者的一线治疗药物。第18页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五2、非磺脲类药物-格列奈类类似磺脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力）促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷酶抑制剂药物联合使用单独使用较少引起低血糖第19页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五（二）双胍类药物

肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。第20页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五（三）α-糖苷酶抑制剂

主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。第21页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五（四）噻唑烷二酮类药物

(胰岛素增敏剂）

促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT（不能控制血糖已经尿糖了）及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。第22页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五（五）胰岛素

1型糖尿病患者新诊断的糖尿病空腹血糖>250mg/dl(13.9mmol/L)伴体重减轻者。口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝肾功能不全急性及严重慢性并发症手术、外伤及其他应激状态

第23页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五（六）用药方法——联合用药

第24页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂磺脲类2.注意事项：用量过大可能导致低血糖。肾功能不全，孕妇忌用化学名用法格列苯脲（优降糖）2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过15mg/日。起效后减量至2.5～5毫克/日格列齐特（达美康）80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过240mg/日。起效后减量至80～240毫克/日格列吡嗪（美吡达）推荐剂量为5～20mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为2.5～5mg最大不超过30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮（糖适平）推荐剂量为15～120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg.格列美脲（佳和乐）1mg起，逐渐调整。日剂量在1～6mg，每日一次第25页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂2.格列奈类 化学名用法瑞格列奈（诺和龙）0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前0～30分钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg第26页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五初治病人体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或α-糖苷酶抑制剂3.α-糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日第27页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类化学名用法注意事项二甲双胍0.25～0.85/次，每日2～3次，每日最大剂量不超过1.5克有胃肠道反应。肝肾功能异常者忌用，糖尿病昏迷和严重感染者禁用第28页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）2.格列酮类 （胰岛素增效剂）化学名用法罗格列酮（文迪雅）起始剂量每日4mg,1～2次口服，经12周治疗空腹血糖控制不满意，可增至8mg/日第29页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五肥胖或超重的2型糖尿病患者应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）3.α-糖苷酶抑制剂 化学名用法阿卡波糖（拜糖平）50mg3次/日起，在1～2周内增至100mg3次/日伏格列波糖（倍欣）0.2mg3次/日，饭前服用。必要时可增至0.3mg3次/日第30页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五联合用药经过饮食控制运动单独使用一类药物血糖控制不满意应当采取两种或三种不同机制的药物联合使用第31页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物+中效胰岛素1次/晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者正规口服药物+长效胰岛素1次/日正规口服药物+中效胰岛素2次/日第32页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五建议 由上级医院

确定 胰岛素的使用！！！第33页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五五、患者血糖的自我监测必要性：

1.

提高治疗安全性和有效性的必要措施

2.

血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式

3.

应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果自我监测包括：

血糖的自我监测，尿液的自我监测(只有在无法检测血糖的情况下进行)，并记录。

第34页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五2型糖尿病控制目标

良好一般不良血浆葡萄糖空腹4.4-6.17.0>7.0mmol/L非空腹4.4-8.010.0>10.0糖化血红蛋白(％)<6.56.5-7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80～>160/95<160/95体重指数

(Kg/m2)男<25男<27男27

女<24女<26女26这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内

第35页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五老年人

选择联合用药为宜。治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。空腹血糖4.4～7.8mmol/L(<140mg/dl),餐后2小时血糖<11.1mmol/L(200mg/dl)即可，不要过低。应定期做营养指导并鼓励运动。单纯饮食控制不能达到目标时，可应用－糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。

第36页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五低血糖低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症，胰岛素或长效磺脲类药治疗的患者发生低血糖的风险很大，老年及肾功能不全者,尤其是在夜间易于出现低血糖。诊断：静脉血浆葡萄糖2.8mmol/L（50mg/dl）伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等。老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状。低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，患者的血糖不低于2.8mmol/L（50mg/dl）。第37页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五糖尿病并发症

急性并发症慢性并发症第38页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五急性并发症的院前诊断及处理

酮症酸中毒非酮症高血糖高渗性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒

第39页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五慢性并发症大血管病变

心、脑血管疾病、糖尿病足

微血管病变

糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变第40页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。第41页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访第42页，共48页，2022年，5月20日，16点8分，星期五处理——其他告知与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并