当前国内外疟疾流行态势课件

当前国内外疟疾流行态势及疟疾的诊断与治疗福建省疾病预防控制中心杨发柱2012.2宁德一、全球流行现状全球★疟疾流行地带大体处于北纬60度和南纬40度之间的热带和亚热带地区。★疟疾流行的国家和地区有105个，超过41%人口有疟疾感染风险。★疟疾发病人数为每年3—5亿，死亡150—270万人，大多数为5岁以下儿童，每天因疟疾死亡儿童约3000人。★53个非洲国家每年疟疾防治开支大于20亿美元，每年造成120亿美元的经济损失，经济增长率因此减少1.3%。★非洲头号杀手★4月25日定为非洲疟疾日我国疟疾发病率曲线图(1952-2007)中国消除疟疾行动计划（2010-2020年）为切实保障广大人民群众身体健康，促进经济与社会协调发展，响应联合国千年发展目标高级别会议提出的在全球根除疟疾的倡议，我国政府决定在2010年启动消除疟疾工作。消除疟疾目标提出的依据长期的防治为全国消除疟疾奠定了基础快速的社会经济发展为全国消除疟疾创造了条件全球消除疟疾行动提供了良好的国际环境目标（一）总目标到2015年，全国除云南部分边境地区外，其他地区均无本地感染疟疾病例。到2020年，全国实现消除疟疾的目标。气候变暖对疟疾传播的影响温度增高:传播季节延长雨量增加:孳生地增加媒介密度增加:人-蚊接触增加垦殖改变:影响媒介生态环境改变:影响人的防护行为影响媒介传播影响就医行为

在疟疾已经控制或基本消灭地区，输入性病例的发现、诊断、治疗和管理问题已成为新出现的重要公共卫生问题。近年来由于经济全球化，劳务输出、旅游等人群来往频繁，各种传染性疾病，尤其是疟疾从高疟区向低疟区输入造成局部暴发流行现象时有发生，由于诊断不及时、发生误诊、漏诊和延误治疗造成死亡。1疟疾的诊断

疟疾的病原体是疟原虫，在自然条件下疟原虫必须在蚊子体内经过有性发育然后再叮咬人（宿主）并在人体进行无性繁殖才能完成其生活史周期。疟疾流行的必备因素要有可以感染人体的疟原虫和传播疟疾的媒介—蚊子存在1.1疟史调查（流行病学史）

病人是否到过疟疾流行区。接诊医生必须了解当前全球疟疾流行动态和分布，熟悉基本的疟疾流行病学知识，就不难做出正确的分析判断。考虑到疟疾的潜伏期以及复发等因素，通常应询问两年疟史；1.2临床诊断

典型的疟疾临床发作是有规律的发冷、发热、出汗和间歇是典型疟疾发病特征多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒，体温在短时间内很快上升，持续数小时后下降并伴有不同程度的出汗。间歇期病人除了疲劳、无力外一般感觉良好病人有溶血性贫血症状白细胞不增加间日疟2天发作1次，多见于中午前后或下午，但恶性疟一般1天1次或无明显规律，有时出现消化道、神经系统症状，尤其见于重症恶性疟患者。重症疟疾脑型疟疾是重症疟疾的一种。所谓重症疟疾，根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发出血、反复惊厥、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一项或多项，且血中查见恶性疟原虫，可诊断为重症疟疾。1.3病原学诊断血涂片染色显微镜检查疟原虫是确诊的常规手段，该方法不需昂贵的设备和试剂，在乡村现场即可进行，对单个病例诊断可以当场出结果，查到疟原虫是最可靠的病原学证据。

1.5诊断标准有流行病学史加上典型临床症状者为疑似病例临床诊断病例是有流行病学史加上有临床症状或抗疟药治疗有效者确诊病例是疑似病例或临床诊断病例加上病原学检查阳性

疟疾治疗和预防

治疗原则鉴于疟原虫的生物学特性及疟疾的病理、生理和临床特征，治疗疟疾须应用专门的抗疟治疗方案。治疗的一般原则是及时发现，及时治疗，全程足量，联合用药。由于疟原虫容易对药物产生抗药性，必须短时间血液中达到足够治疗量才能取得良好效果而不致产生抗药性。用药方案

间日疟：“氯、伯8日疗法”氯喹口服总剂量1500mg。第1天600mg，顿服或每次300mg分2次服；第2、3天各服1次，每次450mg；伯氨喹口服总剂量180mg，第1天即与氯喹同时服用，每天1次，每次22.5mg，连服8天。恶性疟及重症恶性疟的治疗

恶性疟治疗要及时，一般用青蒿素衍生物类抗疟药，青蒿琥酯或蒿甲醚口服总剂量600～800mg，分5～7天，每天1次，每次100mg，首剂加倍；还需加服伯氨喹总剂量45mg，分2天，每次22.5mg恶性疟不存在复发问题，但一个疗程治疗不能完全清除血液中的疟原虫，因此容易发生复燃，通常在1个月、3个月后分别给予加强治疗。

脑型疟的治疗

由于脑型疟病情凶险，病死率高，因此必须及时果断的进行抢救。原则是病因治疗和对症治疗并重。病因治疗：选用速效、低毒的抗疟药，以迅速控制原虫的发育，并逐渐杀灭和清除之。对症治疗：针对出现的各种症状和并发症采取有力得当的抗疟处理措施，这是提高抢救成功率的重要措施。同时还必须给予必要的支持疗法。目前已经上市的青蒿素药物有：青蒿琥酯针剂和片剂蒿甲醚注射液和胶囊双氢青蒿素片青蒿素类复方制剂有：双氢青蒿素哌喹片、复方双氢青蒿素片、复方蒿甲醚片等

青蒿琥酯粉针剂：每安瓿含青蒿琥酯干粉60mg，临用时配成钠盐。即60mg青蒿琥酯加5%碳酸氢钠1ml溶解（充分振摇2-3分钟即完全溶解），加生理盐水或5%葡萄糖盐水4ml稀释后作静脉缓慢推注。首剂120mg，第2-5天每天60mg，5天总量360mg。原虫感染率≥6%者，首剂后6小时加注射一次60mg。该药可作肌肉注射，剂量与静脉相同。药物经碳酸氢钠溶解后加等量注射用水稀释，作肌肉注射。

2）蒿甲醚油注射液。每安瓿含蒿甲醚80mg，首剂160mg肌注，第2-5天每天80mg，5天总量480mg。3）青蒿素栓。每个含青蒿素100、200、300、400和600mg各种规格。首剂600mg塞肛，隔4小时再给600mg，第2-3天上下午各给400mg。如塞药后3小时内解大便者，应以同等剂量补给药一次。

4）青蒿琥酯片。每片含青蒿琥酯50mg，每天一次口服100mg，连服5天，首剂加倍，总量600mg。5）双氢青蒿素片。每片含双氢青蒿素20mg，首剂一次服120mg，第2-7天各服80mg，7天总量480mg。6）双氢青蒿素哌喹片。每天4片，分上下午服，两天疗程共8片。

脑型疟病人不能口服给药，应选用注射或肛门给药，没有合适的制剂时，也可以采用片剂溶解后鼻饲给药。临床上有的医生往往在使用青蒿素类药后，病情未得到马上改善，就怀疑是否药量不足或无效，而改用其他抗疟药治疗，这是认识上的误区。青蒿素类抗疟治疗后，病情未得到马上改善，并非原虫未得到控制，而是脑型疟的病理损害比较严重，对症治疗同样是十分重要的，这时应把治疗重点转向对症治疗。

治疗常见问题用药过量临床医生没有掌握抗疟治疗的原则，随意改变剂量。过量的抗疟药副作用大，尤其是4-氨基喹啉类药物，治疗量与中毒量相差不是很大，一旦疏忽就可能造成严重后果；几种同类抗疟药同时使用也是造成过量原因，治疗时一定要严格按照治疗原则进行。复发（燃）系统抗疟疗程较长（4～8天），病人（多为门诊病人）往往用药2天后症状就基本消失了，以为痊愈了，剩余疗程就不再继续，留着下次发作使用，这样疟原虫没清除很快就会复发（燃）并容易诱发抗药性产生。疟疾的预防这是出国人员，尤其是准备前往非洲等高疟区人员咨询时最常提出的问题之一目前还没有可应用的有效疟疾疫苗，无免疫力的人群进入疟区尤其是高虐区时，应于传播季节定期服用抗疟药物。采用的抗疟药物及方案为每次服蒿甲醚80mg，

每7～10天服1次或哌喹600mg，每月服1次，睡前服疟疾流行区夜晚室外作业与野外住宿者等高危人群，在传播季节亦应进行预防服药，并加强个体防护。

非洲大部分地区疟疾几乎终年流行，如果停留时间较长，长期服药预防不是好办法，不能保证不被感染，除了抗疟药副作用外还有可能从心理上忽视症状的出现，影响疾病的及时发现和治疗。从低疟区进入高疟区的无免疫力人群，初次感染往往症状最严重，关键是要及时诊断、全程规范治疗，以后的再次感染或发作严重程度一般比初次轻，发展为凶险型疟疾的几率相对低。1.6疟疾诊断中常见的问题

病人延误就诊医院漏诊或误诊。在我中心疟疾门诊病人中延误就诊的例子经常发生，2005—2006年发现的47例疟疾病例，从发病到就诊（中心）的时间1～30天，平均13.2天。

病人方面原因

一部分是从低（无）疟区前往高疟区感染，多数人缺乏疟疾预防知识，有些虽已接受了抗疟治疗，但不了解疟疾临床特点及易复发（燃）的规律，返回原居住地后一旦发病不能及时针对疟疾就医；另一部分是来自高疟区或曾经到过高疟区的外来人员，他们多是工地建设人员，经济、文化及就医条件差，发病后先自行解决，病情严重了才到当地医院就诊。

医疗机构方面原因

在大部分疟疾早已控制或消灭的地区，医生平时很少遇到疟疾病人，加上常规医学教育或继续医学教育不重视疟疾知识培训，使医务人员对疟疾了解甚少，即使有所了解也缺乏诊治经验；多数医院检验项目中也有疟原虫检查，但据我们观察真正能够正确检出疟原虫的为数不多。

对策及建议

培训医务人员

把疟疾防治知识纳入医务人员继续教育内容，临床医生尤其是内科和感染科医生了解当前主要传染病流行概况是必要的，对到过疟疾流行区的不明原因发热病人首先应怀疑疟疾，尽量降低误诊率，一旦发现输入病例可以做到及时诊断、正确治疗；重点人群的健康教育针对目标人群采用多种手段宣传疟疾防治知识，让大家懂得疟疾的感染过程以及对人体造成的危害，既要引起自身高度重视，又要克服恐惧心理，真正做到科学防治对那些准备前往疟疾流行区（尤其非洲）的人员，出发前应到当地疾病预防控制或相应机构进行咨询，了解所在地疟疾流行情况以及熟悉基本的防治手段；

强化疾病预防控制机构职责

依照中华人民共和国“传染