股骨头无菌性坏死针刀

【概述】股骨头缺血性坏死，亦称股骨头无菌性坏死是骨伤科常见病、多发病、难治性疾病，致残率很高，被国际医学界誉为“世界

性骨科难题”的顽症之一。治疗关键是早期

、早期治疗，倡导“树立保存自身股骨头的新理念”。【

剖】髋关节由髋臼和股骨头组成，周围包绕22块肌肉、关节囊、大量的韧带和滑囊。股骨头2/3呈球形，除圆孔其余部位全部由关节软骨。髋臼由耻骨、髂骨和坐骨构成，呈半球状，较深，几乎可以容纳整个股骨头。肌肉：分别起于躯干骨和骨盆，包绕髋关节四周，屈肌：髂腰肌、股直肌、缝匠肌伸肌：臀大肌、半腱肌、半膜肌、股二头肌内收：耻骨肌、长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌外展：臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌髋内旋：臀中、小肌和阔筋膜肌。髋外旋：梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌。髋前屈肌、内收肌群髋后、外侧伸肌、外展肌群动脉1、股深动脉旋股内、外侧动脉第一穿动脉2、闭孔动脉头凹动脉3、臀上动脉4、臀下动脉【病因及病理机制】一．病因性：以股骨颈骨折最常见。非

性：以激素应用、较多见。性髋关其他：强直性脊柱炎、类风湿、节发育不良、原因不明等二．发病原理坏死因素： 、骨折线位置、原始移位程度、骨折后的复位与内固定②

髋关节外伤1.

性股骨头缺血性坏死①

股骨颈骨折股骨头血液供应髋关节周围软组织粘连、疤痕、挛缩及无菌性炎症，挤压和刺激血管2.

非

性股骨头缺血性坏死②①

激素性股骨头坏死发病原理尚未完全清楚三种学说：脂肪栓塞凝血机制改变骨质疏松性股骨头缺血性坏死：合并脂肪肝、肝硬化等基础疾病血中游离脂肪酸升高， 素增多，发生血管炎而栓塞，致骨缺血坏死。三．病理变化过程早期：血管断裂、受压、痉挛、脂肪栓塞，导致骨细胞缺血，造成髓内骨、骨髓、骨皮质逐渐坏死修复期：数周后血管自周围吸收坏死骨，同时成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨，骨密度增加，随着修复反应的进一步发展，骨组织的完整性遭到破坏，骨小梁断裂，软骨塌陷，股骨头变形，髋关节间隙改变。肉眼可见软骨下出现空隙X线片上可见半月形透亮区（新月征）组织学：可见明显的软骨下骨折【】一．病

史髋部外伤史激素使用史长期嗜酒史二．症状体征1.

症状①

疼痛：慢性疼痛随病程的延长和步行的增多而加重。疼痛部位：主要在髋部，可放射至大腿和膝关节，或兼有臀区、下腰痛。故有部分患者以膝痛和腰腿痛就诊。性股骨头缺血性坏死：初起疼痛不严重，仅为酸痛，活动后加重，休息后减轻，伤后1-3年疼痛出现较多，若突然加重，提示发生塌陷激素性坏死：疼痛多较严重，甚至出现静息痛，需止痛药才能缓解，行动十分，疼痛的出现多在服用激素后半年至1年之间。性坏死：疼痛程度介于 性与激素性之间，疼痛出现时间难以确定，大多有10年以上饮酒史。②跛行：与疼痛同时出现，早期为痛性跛行，晚期单侧呈摇摆跛行，双侧呈“鸭步”。③

功能

：早期髋关节活动正常或轻度外展、内旋受限。后期髋关节活动受限明显，以外展、内旋为主。严重者关节功能完全缺失，丧失劳动力，甚至卧床。2.体征：①

早期：无特殊体征或轻度内外旋受限②

后期塌陷：双下肢不等长，肌肉萎缩，4字盘腿试验（＋）托马氏征（髋关节屈曲挛缩试验）（＋）屈德伦堡征（单腿独立试验）（＋）髋部、

压痛，内收肌紧张三．X线摄片检查及分期X线作为重要的

依据，一般采取骨盆正位片和蛙式位片两种。可见股骨头密度改变及中后期的股骨头塌陷。菲卡（Ficat）分期较适用于激素性等非性股骨头坏死坏死分

关节期

间隙头外型骨小梁X线功能性与活检单纯骨坏死Ⅰ

正常正常正常或轻度骨质疏松不可能Ⅱ

正常正常骨质疏松混有硬化可能血液动力学检查可能阳性组织病理学可以肯定坏死并塌陷Ⅲ

正常头扁、软骨下梗塞、塌陷死骨形成肯定确定Ⅳ

狭窄塌陷顶端破裂与骨关节炎不易区别必须配合活检菲卡分期表Ⅱ期：骨质疏松混有硬化Ⅲ期：头扁、软骨下梗塞、塌陷，死骨形成，关节间隙正常Ⅳ期：股骨头失去球面外形并表现骨关节炎变化，髋臼骨赘形成，关节间隙狭窄四．

核磁

：早期最先进的方法股骨头内异常低信号区，或高信号区（非

性）【鉴别

】髋关节结核强直性脊柱炎髋关节骨性关节炎腰腿痛、膝关节疾病【股骨头缺血性坏死的针刀治疗】目的：减压、增加 、镇痛、改善功能机理：松解髋关节软组织（肌肉、韧带、关节囊），达到减轻腔内压的作用，增加微循环灌注。解除软组织的粘连、疤痕和挛缩，恢复软组织的力学平衡，改善髋关节周围肌肉微循环，改善代谢，促进炎症致痛物质的清除。针刀强大针刺效应，使局部血流加速，改善了血液供应和营养，提高了组织的存活。促进骨组织再生，刺激骨内细胞

多种诱导因子，使成骨细胞活性增加，增加骨的强度，加速股骨头坏死区的再血管化。一．侧后方髋关节周围软组织松解术：：侧卧位，患髋在上，屈髋屈膝。触诊定点：以股骨大转子为中心，做弧形触诊，寻找阳性反应点（压痛、条索、硬结），尤其注重距股骨大转子2-3cm左右的范围内触诊，每次选点3-8个操作：刀口线与股骨长轴平行，与皮肤垂直刺入①

先松解覆盖于髋部的肌筋膜②

再深入关节囊松解，尤其注意铲剥关节囊与股骨颈、股骨大转子根部以及髋臼骨面的粘连③

出针后迅速按压针孔5分钟以上。：仰卧，髋外展、外旋触诊定点：韧带以下，股动脉至股骨大转子的区域（髋前区）寻找痛性结节，选点2-3个（定点应先摸清股动脉并避开）触摸紧张的长收肌，在耻骨结节的起点处及稍下方的肌腹的激痛点处定点，还可根据患髋疼痛情况，在整个内收肌群激痛点处定点二．前路髋关节周围软组织松解术操作：刀口线始终与股骨纵轴平行髂前下棘：先切刺浅层的腹股沟韧带，再逐层切刺深入铲切股直肌，一直到骨面。髋前区：先切刺浅层的肌肉，再逐层深入达股骨头或髋臼骨面铲剥。靠近股动脉部位施术时，