糖尿病患者的合理用药课件

糖尿病患者的合理用药糖尿病患者的合理用药12型糖尿病患者的三级预防预防级别目标一级预防2型糖尿病的发生二级预防糖尿病并发症的发生三级减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率2型糖尿病患者的三级预防预防级别目标一级预防2型糖尿病的发生22型糖尿病心脑血管疾病防治2型糖尿病心脑血管疾病防治3糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4倍空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也与心血管疾病发生风险增加相关。更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。糖尿病心脑血管疾病的特点糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。糖尿病心脑血管疾病的特点4住院患者中2型糖尿病的并发症患病率糖尿病并发症百分率（%）高血压34.2心血管病17.1脑血管病12.6下肢血管病5.2防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。CDS慢性并发症调查组报告住院患者中2型糖尿病的并发症患病率糖尿病并发症百分率（%）高5糖尿病大血管病变的预防临床证据显示

严格的血糖控制，作用有限；因此需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常）并进行适当的抗血小板治疗。糖尿病大血管病变的预防临床证据显示6心血管病变风险因素的控制心血管病变风险因素的控制72型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径8高血压

流行状况与多种因素相关

发病率30%～80%。并发症的发生和进展风险明显增加糖尿病患者的死亡率增加控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。高血压

流行状况9糖尿病患者高血压的诊断切点非糖尿病人群（BP≥140/90mmHg）糖尿病患者收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg糖尿病患者高血压的诊断切点非糖尿病人群（BP≥140/90m10糖尿病患者就诊时应当常规测量血压；收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预和治疗目的主要为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险；目标为＜130/80mmHg过低的血压（如＜115/75mmHg）与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关高血压控制的注意事项糖尿病患者就诊时应当常规测量血压；高血压控制的注意事项11（<140/90mmHg）健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡生活方式的干预（<140/90mmHg）生活方式的干预12开始药物治疗生活方式干预3个月后血压不能达标初诊时血压即≥140/90mmHgACEI或ARB为首选药物2010中国2型糖尿病防治指南美国高血压学会（ASH）指南美国糖尿病学会（ADA）2011指南开始药物治疗13首选ACEI/ARB的依据对糖、脂肪和尿酸代谢无不良影响，甚而有胰岛素增敏作用，改善糖代谢具有特殊的肾脏保护作用，防止糖尿病肾病首选ACEI/ARB的依据对糖、脂肪和尿酸代谢无不良影响，甚14药物的联合应用为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用以ACEI或ARB为基础的降压药物可以联合使用CCB吲哒帕胺类药物小剂量噻嗪类利尿剂小剂量选择性β受体阻滞剂药物的联合应用15血脂异常甘油三酯升高及HDL-C降低常见注意事项每年应至少检查一次血脂；（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数；首要目标，降低LDL-C血脂异常甘油三酯升高及HDL-C降低常见16服用他汀类药物的指征如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或较基线状态降低30%～40%。对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。服用他汀类药物的指征如无他汀药物的禁忌证，17甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl）可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性；当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L时可考虑加用贝特类药物服用贝特类药物的指征甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl）服18对于无法达到降脂目标对传统降脂药无法耐受时注意：所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等其他降脂药物的使用对于无法达到降脂目标其他降脂药物的使用19抗血小板治疗阿司匹林的有效性糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。抗血小板治疗阿司匹林的有效性20最佳剂量为75～100mg/d剂量出血事件发生率%<100mg3.7100-200mg11.3>200mg9.8研究1在一定范围抗血栓作用并不随剂量增加而增加消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加阿司匹林的剂量最佳剂量为75～100mg/d剂量出血事件发生率%<100m21抗血小板治疗的适用人群作为二级预防的人群具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75～150mg/d抗血小板治疗的适用人群作为二级预防的人群22作为一级预防措施的人群1.具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险既往有消化道出血病史胃溃疡近期服用增加出血风险的药物（如非甾体类消炎药或华法林）作为一级预防措施的人群1.具有高危心血管风险（10年心血管23心血管风险增加的成人糖尿病患者年龄：>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素者心血管疾病家族史高血压吸烟血脂异常蛋白尿应服用小剂量（75～150mg/d）阿司匹林心血管风险增加的成人糖尿病患者年龄：>50岁的男性或>60岁242.具有中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性<50岁或女性<60岁）无危险因素的老年患者（即男性>50岁或女性>60岁10年心血管风险5%～10%的患者考虑使用小剂量阿司匹林（75～150mg/d）作为一级预防措施的人群2.具有中危心血管风险作为一级预防措施的人群25不推荐使用的人群男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管危险因素，10年心血管风险<5%21岁以下人群由于应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐在此人群中应用阿司匹林。不推荐使用的人群男性<50岁或女性<60岁且无其他心血管危险26对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年抗血小板治疗的注意事项对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯27其他抗血小板药物可作为替代治疗药物，用于以下几类患者如阿司匹林过敏有出血倾向接受抗凝治疗近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者抗血小板治疗的注意事项其他抗血小板药物可作为替代治疗药物，用于以下几类患者抗血小板28氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率。可作为急性冠状动脉综合征发生后第1年的辅助治疗；对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。抗血小板治疗的注意事项氯吡格雷抗血小板治疗的注意事项29妊娠糖尿病治疗药物的选择避免使用口服降糖药通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗。人胰岛素优于动物胰岛素。初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的。妊娠糖尿病治疗药物的选择30妊娠糖尿病的控制目标血糖控制目标空腹、餐前、睡前3.3-5.3mmol/l餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c6.0%妊娠糖尿病的控制目标血糖控制目标空腹、餐前、睡前3.3-5.31谢谢大家谢谢大家32糖尿病患者的合理用药糖尿病患者的合理用药332型糖尿病患者的三级预防预防级别目标一级预防2型糖尿病的发生二级预防糖尿病并发症的发生三级减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率2型糖尿病患者的三级预防预防级别目标一级预防2型糖尿病的发生342型糖尿病心脑血管疾病防治2型糖尿病心脑血管疾病防治35糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4倍空腹血糖和餐后2hPG升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也与心血管疾病发生风险增加相关。更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。糖尿病心脑血管疾病的特点糖尿病是心血管疾患的独立危险因素。糖尿病心脑血管疾病的特点36住院患者中2型糖尿病的并发症患病率糖尿病并发症百分率（%）高血压34.2心血管病17.1脑血管病12.6下肢血管病5.2防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。CDS慢性并发症调查组报告住院患者中2型糖尿病的并发症患病率糖尿病并发症百分率（%）高37糖尿病大血管病变的预防临床证据显示

严格的血糖控制，作用有限；因此需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常）并进行适当的抗血小板治疗。糖尿病大血管病变的预防临床证据显示38心血管病变风险因素的控制心血管病变风险因素的控制392型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径2型糖尿病降脂、降压、抗血小板标准治疗中的筛查和临床决策路径40高血压

流行状况与多种因素相关

发病率30%～80%。并发症的发生和进展风险明显增加糖尿病患者的死亡率增加控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。高血压

流行状况41糖尿病患者高血压的诊断切点非糖尿病人群（BP≥140/90mmHg）糖尿病患者收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg糖尿病患者高血压的诊断切点非糖尿病人群（BP≥140/90m42糖尿病患者就诊时应当常规测量血压；收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预和治疗目的主要为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险；目标为＜130/80mmHg过低的血压（如＜115/75mmHg）与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关高血压控制的注意事项糖尿病患者就诊时应当常规测量血压；高血压控制的注意事项43（<140/90mmHg）健康教育合理饮食规律运动戒烟限盐控制体重限制饮酒心理平衡生活方式的干预（<140/90mmHg）生活方式的干预44开始药物治疗生活方式干预3个月后血压不能达标初诊时血压即≥140/90mmHgACEI或ARB为首选药物2010中国2型糖尿病防治指南美国高血压学会（ASH）指南美国糖尿病学会（ADA）2011指南开始药物治疗45首选ACEI/ARB的依据对糖、脂肪和尿酸代谢无不良影响，甚而有胰岛素增敏作用，改善糖代谢具有特殊的肾脏保护作用，防止糖尿病肾病首选ACEI/ARB的依据对糖、脂肪和尿酸代谢无不良影响，甚46药物的联合应用为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用以ACEI或ARB为基础的降压药物可以联合使用CCB吲哒帕胺类药物小剂量噻嗪类利尿剂小剂量选择性β受体阻滞剂药物的联合应用47血脂异常甘油三酯升高及HDL-C降低常见注意事项每年应至少检查一次血脂；（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）用调脂药物治疗者，根据评估疗效的需要可增加检测次数；首要目标，降低LDL-C血脂异常甘油三酯升高及HDL-C降低常见48服用他汀类药物的指征如无他汀药物的禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者以使LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或较基线状态降低30%～40%。对于没有心血管疾病且年龄在40岁以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加）时亦应开始使用他汀类药物。服用他汀类药物的指征如无他汀药物的禁忌证，49甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl）可以先用降低甘油三酯贝特类药物治疗，以减少发生急性胰腺炎的危险性；当他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L时可考虑加用贝特类药物服用贝特类药物的指征甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl）服50对于无法达到降脂目标对传统降脂药无法耐受时注意：所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等其他降脂药物的使用对于无法达到降脂目标其他降脂药物的使用51抗血小板治疗阿司匹林的有效性糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。抗血小板治疗阿司匹林的有效性52最佳剂量为75～100mg/d剂量出血事件发生率%<100mg3.7100-200mg11.3>200mg9.8研究1在一定范围抗血栓作用并不随剂量增加而增加消化道损伤作用随着剂量增加而明显增加阿司匹林的剂量最佳剂量为75～100mg/d剂量出血事件发生率%<100m53抗血小板治疗的适用人群作为二级预防的人群具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75～150mg/d抗血小板治疗的适用人群作为二级预防的人群54作为一级预防措施的人群1.具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）患有糖尿病、心血管风险增加但无血管疾病史，无明显出血风险既往有消化道出血病史胃溃疡近期服用增加出血风险的药物（如非甾体类消炎药或华法林）作为一级预防措施的人群1.具有高危心血管风险（10年心血管55心血管风险增加的成人糖尿病患者年龄：>50岁的男性或>60岁的女性合并1项危险因素者心血管疾病家族史高血压吸烟血脂异常蛋白尿应服用小剂量（75～150mg/d）阿司匹林心血管风险增加的成人糖尿病患者年龄：>50岁的男性或>60岁562.具有中危心血管风险有1个或多个危险因素的中青年患者（即男性<50岁或女性<60岁）无危险因素的老年患者（即男性>50岁或女性>60岁10年心血管风险5%～10%的患者考虑使用小剂量阿司匹林（75～150mg/d）作为一级预防措施的人群2.具有中危心血管风险作为一级预防措施的人群57不推荐使用的人群男性<50岁