病原-第十章课件

第十章呼吸道感染细菌呼吸道感染细菌是指一类能侵犯呼吸道、引起呼吸道局部病变或以其为侵入门户引起呼吸道及其他组织器官病变的病原菌。细菌从病人或带菌者的痰液、唾液的飞沫散布到周围空气中，经呼吸道途径感染他人。在流行病学上，这种传播途径称为口-口型。呼吸道感染细菌有结核分枝杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌和嗜肺军团菌等。第一节结核分枝杆菌结核分枝杆菌属于分枝杆菌属。本菌属细菌的主要特点是细胞壁含有大量脂质，这与其染色性、抵抗力、致病性等密切相关。一般不易着色,若经加温或因延长染色时间而着色后能抵抗强脱色剂盐酸酒精的脱色，故又名抗酸杆菌。流行现状：世界卫生组织指出，目前全球有17亿人受到结核菌感染，现有病人2000万，每年约有900万新发病例，年龄多为20～49岁。死亡人数每年达300万。我国现有病人450多万，每年死亡人数达13万以上，超过其他传染病总和。概述

分型：人型、牛型及非洲型发现者：柯赫1882.3.24概述

简介：３月24日是世界防治结核病日，全球因结核死亡的人数，相当于每小时摔一架满载乘客的747飞机；专家警告，人类对结核病的轻忽，不但将使抗药性结核菌不断增加，更将带来下一波大流行。

结核为慢性传染病，感染者没有立即致命的危险，让民众逐渐忘记结核病的威胁，甚至以为结核已从世上消失。然而真相是，全球每年仍有三百万人死于结核，结核病至今仍是全球年轻人最重要的死因。由于轻忽结核治疗，根据世界卫生组织调查，全球抗药性结核菌数量不断上升，如再不积极进行防治，未来流行的新菌种将让人类陷入无药可救的困境。

生物学性状形态染色细长略带弯曲，抗酸染色呈红色变异性：菌落、毒力和耐药性

菌体成份与作用

无内、外毒素，致病与荚膜、脂质和蛋白质有关。荚膜：为多糖，脂质和蛋白质；与菌的粘附与入侵、提供所需的营养、防止有害物质进入、抑制吞噬体与溶酶体的融合脂质：占胞壁干重的60%，与其染色性、抵抗力及致病性密切相关。主要有磷脂（单核、类上皮细胞增生）、脂肪酸（结节病变）和蜡质（分枝菌酸—抗酸染色；海藻糖--索状因子；蜡质D—迟发性变态反应）致病物质索状因子：引起慢性肉芽肿磷脂：形成干酪样坏死蜡脂D

：迟发型变态反应★

含量最高，也最重要。C－分枝菌酸：减弱杀菌物质的杀菌作用★

硫酸脑苷酯：抑制溶酶体与吞噬体结合★

分枝杆菌生长素：鳌合铁★蛋白质：多种，结核菌素是其中主要成分与迟发型变态反应、结核结节的形成有关。

致病物质肺结核原发综合征右侧肺膜下白色病灶为原发灶，肺门部圆形白色病灶为干酪样变的肺门淋巴结。原发感染：首次感染，多见于儿童，引起渗出性炎症，形成原发灶，可累及淋巴管及肺门淋巴结，表现为原发综合征。致病性原发后感染（复活感染）：多见于成年人。多为内源性感染，极少数为外源性感染。其病灶特征为慢性肉芽肿性炎症，形成结核结节、纤维化或干酪样坏死。一般不累及邻近的淋巴结，常发生在肺尖部。肺外感染：入血引起肺内外播散。

致病性免疫与变态反应免疫性传染性免疫或有菌免疫

细胞免疫

免疫与变态反应的关系

两者同时存在，柯赫现象两个独立反应--由不同的T淋巴细胞亚群介导的结核菌素试验结核菌素：PPD-C；BCG-PPD各5U原理：

IV型超敏反应方法：皮内注射，48－72小时观察结果。结果分析：红肿硬结直径<0.5cm阴性，无感染、早期、细胞免疫低功或缺陷。0.5－1.5cm阳性，感染或种过疫苗>1.5cm强阳性，可能有活动性结核

结核菌素试验应用选择BCG接种对象及测定接种效果流行病学调查细胞免疫功能的检测对婴幼儿辅助诊断结核病

微生物学检查法分离培养--罗氏培养基动物试验—豚鼠直接涂片染色—抗酸染色处理标本：去杂菌、浓集

PCR检测核酸

小鼠肺切片内TB杆菌防治原则预防接种BCG对结核患者早期发现、隔离和治疗治疗以合理的化疗为主，以传统的休息和营养为辅。

*治疗原则：对活动性肺结核必须坚持早期、联合、规则、足量、全程的用药原则。患者，男性，22岁，山东籍战士。主诉：发热，头痛，呕吐5天既往史：无流行性腮腺炎及结核病史现病史：患者于3月23日起发热，体温38~40℃，伴头痛，全身不适，食欲减退，恶心，呕吐1~2次／日，呈喷射性，5天来无大便，尿黄。曾在原单位服用SDl.5g，4次／日，治疗3天无明显效果，转来本院。入院查体：T39℃，P70次／分，R26次／分，BPl6／11.5kPa(120／86mmHg)。血常规：Hbl31g/L(110～115g/L)，WBC8.85×109/L，NEU0.84，LYM0.13，EOS0.01，MON0.02。尿、粪常规无异常。生化检查：ALT正常。X线床头前后位胸片:(4月7日)：未见异常一、病例简介发育营养佳，精神委靡，神志清醒，面潮红，无皮疹及黄染，无全身表浅淋巴结肿大，颈抵抗，双腮腺末及，心肺正常，肝脾未及。住院经过：入院后体温持续在38～39.5℃之间,后4天维持在38～38.5℃；入院第3天记载双侧腮腺肿大1cm×1cm，右颌下腺1cm×o.5cm，第5天，右腮腺1cm×2cm，左腮腺1.5cm×1cm，轻度压痛，故按流行性腮腺炎治疗，疗效不佳。自3月30日入院，入院后即发病危通知，住院共13天，病程共20天，于4月12日死于呼吸衰竭。4月7日组织本院科主任会诊，并请院外脑系科主任会诊2次。曾有人提出脑脓肿及本院3位医生提出结核性脑膜炎可能，但始终按流腮脑膜炎诊断处理。自4月2日至4月11日先后用氢化可的松静脉滴注100mg.共18次，4月11日改为泼尼松l0mg2次／天。入院次日起每日以25％山梨醇或20％甘露醇静脉推注，脱水治疗，控制脑水肿，病情反复，表现在神志有时昏迷有时清醒，死亡当日还诉说“头痛，腹痛”。但总的趋势是脑水肿不断发展，出现脑疝及脑神经功能障碍，且有全身惊厥1次，最后死于脑疝。病史回顾及病例讨论

(1)结核，脑组织大量结核菌，脑神经及脊神经明显炎性细胞浸润。(2)脑水肿形成扁桃体疝，海马回疝。(3)双支气管淋巴结核，干酪样坏死。(4)双支气管肺炎。(5)肝肾浊肿、淤血。(6)双颌下腺，左腮腺轻度慢性炎症。尸检结论1.青年、部队战士，平时体健，2.无相关流行病史，病发于初春。3.突然发病，以发热、头痛、伴喷射性呕吐为主要症状；查体有颈抵抗，故从症状体征上来看属中枢神经系统炎性感染。随病情进展，出现眼及面神经功能障碍、反复出现的昏迷，故病损以脑膜为主并伴可逆性脑实质病变。4.WBC总数及分类基本正常，故可除外化脓性细菌感染。5.无咳嗽、腹痛等其他典型结核病症。6.表现腮腺肿大颌下腺炎症－导致误诊。病例特点麻风分枝杆菌

流行现状目前全世界约有病例1000万以上，主要分布在东南亚地区。我国目前病例不足1万，年新发病例约2000例左右。生物学性状形态染色细长略带弯曲，抗酸染色呈红色人类是麻风杆菌惟一宿主，也是惟一传染源。

瘤型麻风病致病性途径：破损的皮肤和粘膜、呼吸道、密切接

潜伏期：一般6个月至5年，长者可达20年

临床表现：结核样型，约占本病60％---70％。瘤型占20％--30％。足麻风病结核样型麻风皮肤损害界线类麻风引起的手变形免疫反应免疫性兼性细胞内寄生菌

细胞免疫

有不同程度的免疫功能缺陷，尤其是细胞免疫功能

治疗后细胞免疫功能有所恢复

治疗前后的麻风病人微生物学检查法可用金胺染色后荧光显微镜检查

或用免疫荧光法检

涂片检查为目前主要诊断方法在眶上、颚下、下颌、耳廓及鼻粘膜等处无菌切开表皮，达真皮后用刀刮取组织液涂片。

直接涂片染色—抗酸染色处理标本：去杂菌、浓集

染色不均匀

－异染颗粒致病物质：侵袭物质（毒性糖脂和神经氨酸酶）外毒素--主要致病物质

所致疾病：传染源是病人和带菌者

以气溶胶方式播散，污染物品或食品；

假膜脱落致窒--白喉早期致死的主要原因心肌受累--白喉晚期致死的主要原因息2.致病性粗短革兰阴性杆菌、有微荚膜，有鞭毛和菌毛。嗜肺军团杆菌

致病物质：微荚膜、菌毛、毒素和酶。

需氧。营养要求高，生长缓慢。抵抗力很强由空气传播、经呼吸道感染。

有流感样型(轻症型)、肺炎型(重症型)和肺外感染型直接法荧光抗体检测有诊断意义。

军团菌肺炎1例患者，男性，59岁，辽宁沈阳人，干部。主诉：肝功能反复异常1年余，乏力、腹胀、尿少l0余天病史：患者于1991年2月查体发现ALT228U/L(0～40U/L)抗HBe、抗HBc阳性，抗HCV阳性。无明显自觉症状，经垂盆草、肝泰乐等一般保肝治疗，ALT反复波动在l00一206U/L。1992年1月28日患者开始出现食欲减少、全身乏力、腹胀、尿少等症状.于l992年2月23日住302医院。1964年曾患“浸润型肺结核”，经抗结核治疗数月，病灶吸收，临床治愈。T36.5℃，P80次／分，R16次／分，Bpl8.0／10.0kPa(135／75mmHg)。神志清楚，慢性病容，全身消瘦。皮肤巩膜无黄染，颈部可见2个蜘蛛痣，肝掌阳性，全身浅淋巴结末触及。咽无充血，双肺听诊无异常；心音稍钝，律齐，心律80次／分。腹软无压痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。入院查体血常规Hb88g/L,WBC4.4×109/L，NEU0.7，LYM0.28,MON0.02。尿粪常规正常，抗HCV阳性，抗HBs、抗HBe、抗HBc阳性，抗HAV阴性，抗HEV阴性。B超检查：肝硬化伴少量腹水．胆囊多发性结石。心电图检查：正常。上消化道钡餐检查末见异常。入院诊断（1）慢性丙型病毒性肝炎，乙型肝炎病毒隐性感染。（2）肝炎肝硬化失代偿期。（3）胆囊结石。辅助检查入院后给予护肝、降酶、利尿、补充白蛋白等治疗，上述症状好转，腹水消失，ALT逐渐恢复正常。于入院后第8日(3月1日)开始出现发热（38.8～39℃）伴头痛、咳嗽、咯少量白色黏痰，胸x线摄片示双肺纹理增粗，末见实变阴影。痰细菌培养及真菌培养均阴性。给予头抱唑啉、胸腺肽、ATP、辅酶A等静脉滴注，5天后(3月6日)体温恢复．上述症状消失。3月9日下午患者再次发烧，体温逐渐上升，最高达40.5℃，伴畏寒、寒战、出汗、咳嗽频繁，咳白色泡沫痰。双肺可闻细湿啰音。住院经过

WBC7.2×109/L（4～10×109/L），NEU0.62，尿便常规均正常，血ALT56～32U/L，肥达反应、外斐反应阴性。血培养阴性，痰细菌培养3次，真菌培养2次及涂片检查均阴性，痰结核菌培养阴性，涂片未找到耐酸杆菌。HIV抗体阴性。心电图检查为窦性心动过速，110次／分。胸x线摄片示左侧肺炎。除加强支持疗法及降温处理外，先后给予头孢哌酮及氧哌秦青霉素等治疗；高热持续不退，波动在38.9～40℃，咳嗽加重，咳痰初为白色黏痰，发热第3天下午，咳砖红色稠痰，立即取新鲜痰涂片找到G-杆菌，次日上午改用红霉素0.6g，静脉滴注，每12小时1次，24小时后体温逐渐降至正常。3月20日好转,出院。

住院期间痰军团菌培养为嗜肺军团杆菌5型，血清抗体效价1:40一1:160．呈4倍升高。最后诊断：肝炎肝硬化失代偿期合并军团菌肺炎。军团菌肺炎由嗜肺军团杆菌所引起的急性传染病，以肺部感染为主。亦可合并肺外多系统包括肝、肾、胃肠道及中枢神经系统等损伤。本病多为机会性或医院内获得性感染，病死率较高，早期不易确定诊断，治疗首选红霉素。病例分析1.革兰阴性小杆菌，有荚膜，有菌毛。2.致病物质：荚膜、内毒素和多种生物活性物质

所致疾病：百日咳是儿童常见呼吸道传染病以阵发性痉挛性咳嗽为临床特征，传染性强且病程长。

百日咳潜伏期为7—10