慢性淋巴细胞白血病的诊治课件

慢性淋巴细胞白血病的诊治定义慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织出现大量克隆性B淋巴细胞为特征。本病在西方国家是最常见的成人白血病，在我国、日本及东南亚国家较少见。临床表现多见于50岁以上患者，男性多以女性，起病缓慢隐袭，可有疲乏无力、体力下降、盗汗、食欲减退和虚弱等表现，疾病晚期可出现体重减轻、反复感染、出血和严重的贫血症状。80%以上患者有淋巴结肿大，50%的患者有轻到中度的脾脏肿大，部分患者疾病晚期可有肝脏肿大。胸骨压痛罕见。部分患者可出现皮损。CLL易并发自身免疫性疾病，20%的患者直接抗人球蛋白试验阳性，其中近半数有自身免疫性溶血性贫血（AIHA）表现。少数合并免疫性血小板减少症（ITP）、纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。10%~15%患者转化为侵袭性淋巴瘤/白血病，最常见转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，称为Richter综合征。鉴别诊断病毒感染引起的反应性淋巴细胞增多症淋巴瘤细胞白细胞：滤泡淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、脾边缘区淋巴瘤（SMZL）幼稚淋细胞白血病（PLL）毛细胞白血病（HCL）分期：Rai和Binet分期外周血淋巴细胞持续性>5109/L和骨髓成熟小淋巴细胞40%以及免疫学表型特征。淋巴结区包括：⑴头部和颈部，包括咽淋巴环；⑵腋窝；⑶腹股沟；⑷可触及的脾脏；⑸可触及的肝脏。[体检！！！]Rai分期Binet分期生存期年0期.仅有外周血和骨髓中淋巴细胞增多

A期.<3个区域淋巴结肿大，Hb>100g/L，PLT>100×109/L低危14-17Ⅰ期.淋巴细胞增多伴淋巴结肿大B期.3个区域淋巴结肿大,Hb>100g/L，PLT>100×109/L中危5-7Ⅱ期.淋巴细胞增多伴肝和/或脾肿大C期.Hb<100g/L,和/或PLT<100×109/L,不管淋巴结区域累及多少高危Ⅲ期.淋巴细胞增多伴Hb<110g/LⅣ期.淋巴细胞增多伴PLT<100×109/L分期危险临床特征总生成期（年）Rai0低位仅外周血和骨髓中淋巴细胞增多＞10Ⅰ/Ⅱ中危淋巴结肿大±肝脾肿大7Ⅲ/Ⅳ高危贫血±血小板减少＜4BinetA低危＜3个区域淋巴结肿大12B中危＞3个区域淋巴结肿大7C高危贫血±血小板减少2-4治疗指征全是症状：过去6个月内非意愿体重减轻≥10%、难以解释的盗汗＞1个月、发热（38℃）＞2周；进行性脾肿大或脾区疼痛；淋巴结进行性肿大或直径＞10cm；进行性外周血淋巴细胞增多，2个月内增加＞50%，或倍增＜6个月；出现自身免疫性血细胞减少，糖皮质激素治疗无效；骨髓进行性衰竭：表现为血红蛋白和/或血小板进行性减少。体能状态评分及疾病累积评分改良疾病累积评分表（M-CIRS）量表

累积系统评分(0-4分)心脏————高血压————血管及血液系统————呼吸系统————眼耳鼻喉咽————上消化道————下消化道————肾脏————泌尿系统————肌肉骨骼系统————神经系统————内分泌代谢————精神心理————总分注：合并症的评价MCIRS量表包括14个方面，每个系统疾病的严重程度均分为5级：0：I级——没有损害1：II级——轻微损害，但不干扰正常活动，无需治疗，预后良好2：III级——中度损害，干扰正常活动，需要治疗，预后良好3：IV级——重度损害，可能致残，立即需要治疗，预后较差4：V级——致命性损害，需要紧急治疗，预后严重。若同一系统同时出现一个以上疾病时，只需记录最严重的疾病

体能状态ECOG(美国东部肿瘤协作组)评分：0正常生活有症状，但不需要卧床，生活可以自理50%以上时间不需要卧床，偶需照顾50%以上时间需要卧床，需特殊照顾卧床不起新的/分子预后不良因素荧光原位杂交显示17p和11q缺失CD38过度表达（＞30%）Zap-70＞20%IGVH（免疫球蛋白重链可变区基因）未突变NOTCH-1（zeta相关蛋白-70）突变脂蛋白脂肪酶高表达特异性micoRNA表达异常药物治疗分类烷化剂（针对和导致癌细胞损失）嘌呤类似物免疫治疗和单克隆抗体B细胞受体通路和酪氨酸激酶抑制剂苯丁酸氮芥氟达拉滨（抑制DNA聚合酶、引物酶的功能）利妥昔单抗（抗CD20）依鲁替尼（靶向布鲁顿酪氨酸激酶）苯达莫司汀喷司他丁（抑制腺苷脱氨酶，影响DNA处理）阿伦单抗（抗CD52）Idelalisib(靶向作用于磷酸肌醇3-激酶δ)环磷酰胺克拉屈滨（抑制腺苷脱氨酶）来那度胺（多靶标免疫调节剂）无del(17p)或del(11q)患者的治疗推荐年龄>70岁或存在伴发疾病(CIRS>6分)的患者

Obinutuzumab(GAl01)或者利妥昔单抗联合口服苯丁酸氮芥

低剂量氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗

苯达莫司汀±利妥昔单抗(BR)；苯丁酸氮芥±泼尼松利妥昔单抗CP(环磷酰胺+泼尼松)方案±利妥昔单抗；氟达拉滨±利妥昔单抗；

利妥昔单抗、克拉屈滨、苯丁酸氮芥单药治疗年龄<70岁或者≥70岁但是没有严重伴随疾病(CIRS<6分)的患者（化学免疫治疗）FCR(氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗)FR(氟达拉滨+利妥昔单抗)

FC(氟达拉滨+环磷酰胺PCR(喷司他汀+环磷酰胺+利妥昔单抗)

伴del(17p)患者的治疗推荐

氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗

氟达拉滨+利妥昔单抗大剂量甲泼尼龙±利妥昔单抗氟达拉滨+环磷酰胺苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗

环磷酰胺±泼尼松利妥昔单抗

无有效方案，推荐临床研究伴del(11q)患者的治疗推荐氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗氟达拉滨+环磷酰胺氟达拉滨苯丁酸氮芥±泼尼松环磷酰胺±泼尼松临床试验结果初诊fit患者（CLL10）FCRvsBRORR95%；CR39.7%vs30.8%PFS55.3月（U-IGVH42.7月）vs41.7月（33.6月）

初诊fit患者CLL11:GA101-ChlvsRTX-ChlPFS26.7%

vs15.2%COMPLEMENT1:Oftumumab-ChlvsChlPFS22.4月vs13.1月P53异常R/RCLLibrutinibPFS28.1月(30月PFS：11q-74%，无17p/11q89%)

初治CLLFCR或阿仑单抗11月复发/难治RTX5.5月，Oftumumab8月，idelalisib31月（腹泻/结肠炎）异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植。适应证：①

Del(17p)／TP53缺失突变；②

Richter综合征。疗效标准-1完全缓解（CR）需要满足以下全部标准无克隆性淋巴细胞增多无可触及的淋巴结肿大无肝脾肿大无全身症状血红蛋白≥100g/L中性粒细胞绝对值≥1.5109/L血小板≥100109/L疗效标准-2完全缓解(CRi)，但骨髓象恢复不彻底

与完全缓解（标准）相似，不过有≥1系血细胞持续性减少疗效标准-4疾病进展（PD）

需满足以下任意2条标准（A）：克隆性淋巴细胞较基线升高≥50%淋巴结大小总和增加≥50%