中鉴诊1幻灯片

中医鉴别诊断学概论

(一)主讲：刘英锋江西中医学院

中医（临床基础）研究所前言（一）

本课属于中医临床基础性的提高课程。主要针对在已基本掌握了中医的四大基础与四大经典课程之后，面临如何将所学的四诊方法、辨证纲领等基础知识，综合而有效地运用于临床辨证论治的实际过程等问题，通过系统学习中医经典的病证分类框架和诊断鉴别方法，理顺中医临床诊断的正规思路和一般规则，学会如何以实际病例为对象，有目的、有步骤地进行临床分析与判别的过程，提高中医辨证技能，减少诊断的随意性和误诊率，并为其它课程的学习以及今后科研设计与临床研究打下辨证论治的坚实功夫。

前言（二）本课教材内容，由正篇与附篇两部分构成。正篇：为本书的主体内容，具体包括：第一章中医疾病诊断概述；第二章中医疾病分类概要；第三章中医鉴别诊断概要；第四章主要病症辨治概要；第五章中医临床思维概说；第六章临床误诊学概说。附篇：为适应不同专业和层次的学生选学而附录的自学辅助性内容，具体包括：第七章四诊经验拾遗；第八章中医腹诊研究；第九章“证”的现代研究；第十章有关论文选摘。《中医鉴别诊断学概论》第一章.中医疾病诊断概述（8学时）

第二章.中医疾病分类概要（10学时）

第三章.中医鉴别诊断方法概要（14学时）

第四章.中医诊断的规范操作（2学时）前言（三）第一章.中医疾病诊断概述

主要内容时数方式

１、中医疾病诊断观3讲授＋讨论２、中医诊断目标体系5讲授＋练习３、中医辨证与辨病1自学＋讨论引言

疾病诊断与疾病研究、疾病观*疾病研究——是对未知疾病的本质探讨*疾病诊断——是对已知疾病的本质分辨疾病研究疾病诊断如：发热性疾病——外感六淫——有伤寒与温病……之分——需加鉴别诊断诊断所追求的实质内容，取决于对疾病本质的理解——中西医诊断无有不同。*中西医区别：不同疾病观——不同病理认识——不同诊断模式——不同的诊断目标与诊断结论

1、中医的平病观念*原理：人秉天地之气质而成；生者为其常，病者为其变；平病生死一理相通，别度而异态。*平人：健康——机体生命活动循其常态者——饮食二便、起居劳逸如常。*疾病：失于健康——机体生命活动偏离常态者。即机体发生不健康现象的总称。（轻者曰疾，重者曰病，不分则混称）——有病症、有病色、有病脉。

２、病象与病理*病象——疾病之现象。病症、病色、病脉、病史等均属其中。外在表现，可为诊察所得。*病理——疾病之本质。病因、病位、病机、病势等均属其中。内在依据，必须思辨乃得。附：“病机”与生机“病理”与生理机在理中，理之转动者。

二、中医的发病原理

1、疾病的形成

（包括六淫、七情、痰、瘀、水、郁、饮、食、劳、逸、虫、毒、外伤等）

（包括脏腑、经络、体窍等，包括卫、气、营、血、津、液、精、神等）

（包括运动性质、活动状态、时空关系等）总是一定的病因特性：干扰机体某部的生理功能:影响整体的阴阳协调：产生寒热、表里（上下）、虚实各有偏差的异常转变1、疾病的形成（续）*正气（抗病因素）奋起反抗，与邪气（致病因素）不断斗争，连续变化，形成一定的过程；

*正邪的力量对比及斗争胜负，决定着疾病的轻重缓急与进退胜败。

*疾病一切的本质变化，都会或隐或显地表现出来；不同的本质变化，总会产生不同或同中有异的表现特征和演变特点。附：“正气”与“邪气”的定义：*正与邪的对待*“气”的泛用引起正邪斗争的变化过程不同的本质变化会产生不同的表现特征和演变特点产生轻重缓急与进退胜败

2、疾病的要素

分病理与病象两大方面：*病理要素——四大要素病因病所(位)病机病势

（箭-1）（靶-2）（效-3）（果-5）*病象要素——两类要素病症——症状、体征等空间特点（-６）病程——先后、转变等时间特点

(-4、-６）

附：中医病理特点：

*重特性轻形质*重机能轻构造*重异常转变轻正常标准三、病、证、症概念１、古今演变

(１)东汉以前

*本无“症”字

*“证”当证状讲,义通证据如《论》：“柴胡汤证俱”、“观其脉证”

*“病”有两用：一泛指患病、一特指病种如《素》：“常以不病调病人”《难》：“是其病，有内外证”(２)隋唐以后

*俗出“症”字，原义通证。如《诸病源候论》等

*后因以方类证、辨证施治，“证”始向症候群概念过渡。如《类证治裁》等

*总体仍混用不一１、古今演变(续)

(３)建国以来

*中医教材要求统一口径证：对疾病阶段性的病理概括(五版《中基》)

*“辨证论治”学术争鸣病：对疾病全程特点与规律的病理概括症：单个症状及体征，为疾病现象(朱文锋)

*中医病证规范化专题研究肖德馨《规范化研讨会述要》——对病、证、症进行了大体规范(略,详见P11)

*存在问题：“疾病”与“病种”未分;“疾病”与发病原理混淆;“症候”（症征）漏病史;辨病与辨证关系不等

２、基本规范（1）病疾病：泛指一切不健康状态(与健康相对应),也称疾患。

病种：对某类疾病全程、全貌基本特点的本质概括。（2）证

证型：对疾病一定阶段、个体主要病理的本质概括,也称病证。证候：与一定证型相关联的一组症状群（＋病史）。（3）症症状：特指疾病现象中的自觉表现（与体征相对待）。

症象：泛指疾病现象中的一切表现（症状、体征、病史、检查结果）。也称病象。

２、基本规范（续）（4）候：泛指一组有相互关联的疾病症象。分为：证候：（见前）病候：与一定病种相关联的一组症状群(＋病史)。症候：有相互关联的一组症状群（证、病均可）。（5）名：各种疾病诊断的名称，分病名与证名。证名：病证分类中比较稳定、公认的诊断名称。病名：病种分类中比较稳定、公认的诊断名称。（6）征：又称体征，特指疾病现象中的他觉表现

如：面色、语音、压痛、包块、脉象、舌象等

四、疾病诊断之名义1、疾病诊断的含义(1)本义疾病诊断——即根据病情资料（疾病症象），通过理性思维（分析比较），判定其所属的疾病类别（本质分类），简称诊断。(2)类型病种诊断：辨病。——对疾病全程或全貌性特点的分类判断病证诊断：辨证。——对疾病阶段性主要病理的分类判断

2、疾病诊断的意义(1)决定治疗治疗就是消除、扭转病理改变、使之恢复生理常态的作用过程，治疗必须根据诊断的结果来确立、选择治则与治法，才能有的放矢。

*消除病因*清理病所*逆转病机

(2)预测病情疾病总体的进退转归，取决于病理四大要素的综合状况。如疾病的轻重缓急、顺逆凶吉与病因特性、病位浅深、病机进退的密切关系（举例）

3、疾病诊断的依据(1)疾病表现的症象依据具体包括：*自觉症状*他觉体征*排出物*病史经过*治疗反应*背景情况

(2)疾病分类的理念依据有什么样的疾病分类，就引导什么样的诊断结论*中西医学比较以高热、咳喘、咯黄痰、口渴患者为例。*古今流派比较以腹胀满、大便闭结、潮热谵语患者为例。

总之，疾病分类观念是直接指导诊断思维的理论框架！第二节.中医诊断目标体系一、诊断目标

二、要素体系

一、诊断目标１、病理要素明确病变所属的病因、病位、病机、病势(病理四要素)２、综合关系理顺病理要素之间的具体关系（整体构架、综合关系）３、具体名称确定实际病例应属的相关疾病名称（包括病名和证名）４、暂定印象选定疾病主要征象，作为诊断不能明确时的暂定结论。

二、要素体系1、病因体系

2、病位体系

3、病机体系4、病势体系

１、病因体系1）病因正纲2）病因变纲3）病因兼夹病因：一切可以致病的因素，即致病因素。包括：有形可见者，无形可见者，倒果为因者。注意：与西医病因观念比较，彼此根本差别所在。1)病因正纲*外因——外感六淫(风寒暑湿燥火)、疫气毒邪。*内因——内伤七情(情志心境)、饮食、劳逸、体质。*不内外因——内外因皆可激发的病理产物为主（痰饮、水、瘀、石等）。*其他病因——虫兽、外伤、药邪（偏性）、医过（失误）等。１、病因体系（续1）2)病因辅纲

*分远近——远因近因：如素有痰饮内伏,卒感风寒引动*分大小——大邪小邪：如大邪中表(伤寒)，小邪中里(寒疝)。*分清浊——清邪浊邪：如清伤于上(伤风)，浊伤于下(湿痹)。*分标本——始因续因：如阴虚阳亢而化风中，阳微阴弦而发胸痹。*分主次——主要次要：如风寒与寒风，湿重于热，热重于湿。１、病因体系（续2）3)病因兼夹

*病因多有相兼，相兼更易致病如风挟诸气，内外相引，新老结合，先后转化，寒热夹杂等。

*年老体弱,素有停痰伏饮,不慎卒感风寒,又误用苦寒冰伏

(内、先因)(不内外因、远因)(外、近因)(其它、续因)

本因主因标因次因*风寒内陷，与痰饮相搏，闭阻胸阳，由鼻塞、流涕、咳嗽、发烧转为胸痹、哮喘。（前者宜桂枝加杏朴合瓜蒌薤白半夏汤，后者宜小青龙汤）2、病所(位)体系病所(位):——受病之场所,即病因作用的部位与地带包括定界之病位（方位性）与无定界之病层（层面性）,范围有粗细、浅深之分。1)病位所在2)病位所属3)病位兼夹4)病位源流1)病位所在——病变所在的具体部位——病位。

包括：五脏六腑、奇恒之腑；十二正经、奇经八脉；（本位）形骸五体；苗窍九官；（分系六经，分系五脏，标位）躯廓地带。附论：*体窍地带之分属*“经系”概念

2)病位所属

——病变所属的大体层次——病层。包括：六经三焦(分部)区域（分纵横）表里(半表里)营卫气血阴阳层次（分浅深）精神津液附论：卫气营血“分”层问题——其物质及其功用所涉及的脏经体窍范围。3)病位兼夹——若干病所相互牵涉，又称合并，其中又分：*合病——同时受病为合病如：阳明少阳合病——温毒

（普济消毒饮证——风湿热毒郁结）肝胆同病——暴聋（龙胆泻肝汤证——肝胆火旺）*并病——先后受病为并病如：太阳阳明并病——温疟

（桂枝白虎汤证——风寒郁热）肝病及脾——久利（乌梅丸证——虚风乘脾）4）病位源流——病所相兼，先本为源，后标为流。

如：肝气犯胃——气痛，柴胡疏肝散证

“胃为受病之所，肝为发病之源”（叶天士）附论：*合病与并病在辨证选方上的区别*六经界说*焦腑界说

*病所的综合汇通3、病机体系

——病因作用病所产生的异常机转（性质、状态），称为病机。

包括偏离常态的运动性质、活动状态与物质变更。如：寒化、热化——变性，失去温和之性——动态正虚、邪实——变质，失去调和之力——机转内脱、外闭——变态，失去平衡之机——失和内容最丰富、最复杂，也最难规范1）阴阳消长2）正邪盛衰3）内外转输1）阴阳消长——阴阳消长，寒热变更，六气从化。1)寒化——阴进阳退，气从寒化2)热化——阳进阴退，气从热化3)湿化——水火交蒸（阴阳混合），气从湿化4)燥化——水火不交（阴阳分隔），气从燥化5)风化——阴阳动荡，气从风化6)火化——阴阳敷布失舒，气聚化火（七情、六气皆可）附：论“火为热之极”——火为热之“聚”暑与热之分——暑非独气，但限于夏六气变化之效应，参见《内经》七篇大论1）阴阳消长（续）说明：

*六气变化——气的六种运动属性/状态内六气：人禀天地气质而成，故也为人身本有互济互制，适度则气化温和以助生机太过或不及互有胜负则气化偏颇而为病害

*“气化”之义——概指气的变化古多指诸气的性质变化——寒热六气之转化今多指物质的形气转化——成形化气之转化阴阳消长六气变更精气转化动力环境对象中医生理、病理、药理，其气化之机乃一理贯通。

（另见示意图）人体阴阳变化——六气气化——精气运动关系示意图阳极阴生暑化湿化阳（以蒸之）气（态）(以润之)阴长长阴火化燥化阳消（以温之）液·（态）（以干之）消

风化形（态）寒化（以动之）（以坚之）

阴极阳生

注：人身为一小天地，六气生化之机亦同

皆本于阴阳消长，施于精气运动，而现于脏腑机能。2）正邪盛衰——正邪斗争，盛衰进退，虚实偏胜正虚、邪实均有阴阳之分正虚方面：1)阴阳之分无形之阳类：卫营气神命火(元阳)之虚有形之阴类：津液血精真水(元阴)之虚2)轻重缓急轻：虚少、不足、不充之类重：亏损、枯竭、亡脱、离绝之类缓：久虚、暗耗、不复之类急：暴伤、骤泄、乍脱之类3)标本体用本虚标实：正虚容邪、因虚致病之类本实标虚：邪实伤正、因病致虚之类性能衰退：作用不及(如：阳气不振)实质空虚：本体不充(如：气血空虚)2）正邪盛衰（续）邪实方面：①阴阳之分阴静之邪：寒湿、凉燥、悲恐、忧思等——凡有郁遏、阻滞、闭结、停聚之性者阳动之邪：火热、风暑、温燥、惊喜、郁怒——凡有扰乱、逼迫、鼓动、消灼之性者②气质之分无形之气：六淫、七情之类（虚邪）有形之质：痰饮、水瘀、虫食之类（实邪）附论：*六气兼夹的阴阳分类如风寒、风湿、湿热、暑湿、寒暑等*湿邪的气质之分*伤食的阴阳属性3）内外转输——表里出入、上下升降失常，动静离合失度升之太过——上逆、上冲、上溢①升降异常升之不及——不升、下陷

降之太过——下注、下迫

降之不及——不降、上浮出之太过——津液外泄，血液外溢，肝气横逆②出入异常出之不及——郁遏、不透

入之太过——阳气内闭，阴寒内结入之不及——卫气不固，阳气外脱，神失潜藏

3、内外转输（续）动之太过：——气血亢奋、风气妄动、血热妄行③动静异常动之不及：——气血郁滞、神识蒙薮、气血瘀结静之太过——阳气固钝、水液停聚

静之不及——阳气不潜、神气不藏逆乱格拒：阴盛格阳,寒邪格热,气血阻隔,阴阳离绝

④离合异常攻冲斗争:(聚散交通)阴阳相争、正邪分争、风湿相搏

相安无事——邪气潜伏、正气不争

相互混淆——正邪混处一家、寒热交错4）举例分析⑴寒风外郁；⑽营卫郁滞；⑵风寒外束；⑾气血空虚；⑶风暑外袭；⑿阴液枯竭；⑷寒湿内困；⒀亡津脱血；⑸痰瘀互结；⒁水火交结；⑹湿热阻滞；⒂血热妄行；⑺风火上攻；⒃阳气亢越；⑻水湿下注；⒄魂魄飞扬；⑼痰火流注；⒅精神耗散。4、病势体系——疾病衍变的趋势与转归，即时相变化关系，称为病势。包括:1）起病之势——发病特点2）传变之势——传变特点3）病程之势——时段特点4）转归之势——预后特点附论：*病势与病机的异同1）起病之势——包括发病之缓急先后与受病途径卒发（顿发）:感而即发——急性（伤寒）①缓急程度渐发（徐发）:感而渐作——慢性（湿温）伏发（伏气过时而发）:伏而后发（伏暑）始发（首发）:新病初发（始发伤寒）②先后关系继发（续发）——病后并发（继转温病）复发（再发）——旧病复作（劳复、食复）外受——外感，病从表起③受病途径上受——上感，病从上起内发———内伤，病从里起中发——疫疠，邪发募原，表里分传内外相引——杂病，表里夹杂2）转变之势——包括转变之动静缓急与传变类型

急性——斗争激烈，传变快①动静缓急慢性——斗争弛缓，传变慢静止——维持原状或斗争歇止，不传活动——不稳定状或斗争动荡，欲传直中，正虚邪实横传(六经传)顺传（依次）正尚抗邪②传变类型纵传(三焦传)×逆传（横越）正不抗邪矢传(卫气营血传)传入（内传）正胜邪退生克传(脏腑传)传出（外达）邪胜正退表里传(体窍经络)3）病程之势——包括病期之阶段、时节与年龄时期初期（起）——疾病开始阶段，一般病情较轻中期（极）——疾病典型阶段，一般病情较重①病程阶段后期（晚）——疾病最后阶段，一般病情危重后遗期——疾病恢复阶段，一般病情渐退发作期——疾病剧烈发作阶段，一般病情急重缓解期——疾病发作控制阶段，一般病情缠绵当期——周、月，如六经期候、月经期候②病程时节过期——同上旺时日、季。如：六经、五脏、十二经旺时衰时五运六气节气③年龄期:—发育期；生育期；更年期；老年期；壮年期等生理体质对病理意义的影响3）转归之势——病情总体发展的程度、生机、动向轻——小疾，如普通感冒①病情程度重——大病，如重症流感缓——慢性病，如疳积、久痢（痼疾）急——急性病，如闭脱、痉厥（卒病）顺——正能御邪，平稳发展②病情生机逆——正不抗邪，意外突变凶（危）:正气已败，生机已绝，如神之有无吉（安）:正气未败，生机尚在，有无病暴亡，

有病重骤愈（脉伏，战汗）进——加剧（邪进正退），如脉大、急退——减轻（正胜邪退），如脉小、缓

3、转归之势(续)进——加剧（邪进正退），如脉大、急退——减轻（正胜邪退），如脉小、缓③病情动向欲愈——消失（正胜邪败），如脉微浮不解——持续（正邪僵持），如脉不静转属——转变它病（分近期转归与远期预后）如伤寒转湿痹潜伏——正邪分离（回避斗争，暂相适应）如肝痹转转肝着、肝积

注：转归/预后之势，需在综合病因、病所、病机等方面的总体状况后作出评估。第三节．中医辨证与辨病

一、中医辨证1、辨证过程2、辨证实质3、辨证特点4、辨证意义二、中医辨病1、辨病过程2、辨病实质3、辨病特点4、辨病意义三、证病关系1、从理论上看2、从临床上看第三节．中医辨证与辨病（续）中医诊断两项任务——辨证与辨病，都是中医学从不同的角度对疾病现象的本质判断。一、中医辨证1、辨证过程在中医学基本理论指导下，根据病人实际存在的所有临床表现，分析判断疾病当前（个体与阶段）的主要病因、病所、病机类别及相互关系，并综合概括为一个完整的证名（疾病名称之一类）例：老幼入夏反复腹泻一、中医辨证（续1）2、病证实质：是对疾病当前（一定）阶段（和个体）其主要病因、所、机类别及关系的综合概括（简称主要病理类别）。它充分反映了病变在不同条件下，病理本质中主要矛盾的变更性和差异性。附：证名——是对完整病证的规范命名及名称，达到通用、统一；证型——是对临床上较为常见、稳定和典型的病证的称谓，多有证名。例：大肠湿热3、辨证的特点：＊具有极强的阶段性。强调寻找反映当前主要病理状态＊注重即时的现实表现。的诊断依据与结论。例：阳明伤寒化热入里一、中医辨证（续2）4、辨证意义＊最能提示疾病当前阶段，决定其进退顺逆的关键病理（主要症结、主