9-抗慢性心功能不全药幻灯片

治疗心力衰竭的药物心力衰竭

在各种致病因素的作用下心脏的收缩和(或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以致不能有效的将静脉回流血液充分排出以满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。也称充血性心力衰竭（CHF）。心肌收缩无力，机体供血不足所引起的一系列病症。back心力衰竭的分类

轻度心力衰竭：中度心力衰竭：重度心力衰竭：一根据心力衰竭严重程度分类急性心力衰竭：常见于急性心肌梗死，严重的心肌炎等。慢性心力衰竭：常见于高血压病，心瓣膜病和肺动脉高压等。当心力衰竭呈慢性经过，并伴有血容量增多，组织液增多和静脉淤血时称慢性充血性心力衰竭。CHF时收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。二按心力衰竭起病及病情发展分类心力衰竭临床表现

心肌收缩力↓心输出量↓心内残余血量↑肾血流量↓尿量↓回心血量↓醛固酮↑静脉压↑水钠潴留↑左心淤血↑右心淤血↑肺循环淤血↑体循环淤血↑二、右心衰竭（一）上腹部胀满是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，此多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。肝脏充血、肿大并有压痛。二）颈静脉怒张是右心衰竭的一个较明显征象。其出现常较皮下水肿或肝肿大为早，同时可见舌下、手臂等浅表静脉异常充盈，压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。(三）水肿右心衰竭早期，由于体内先有钠、水潴留（四）紫绀右心衰竭者多有不同程度的紫绀，最早见于指端、口唇和耳廓，较左心衰竭者为明显。其原因除血液中血红蛋白在肺部氧合不全外，常因血流缓慢，组织从毛细血管中摄取较多的氧而使血液中还原血红蛋白增加有关（周围型紫绀）。（五）神经系统症状可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。重者可发生精神错乱，此可能由于脑淤血，缺氧或电解质紊乱等原因引起。（六）心脏体征主要为原有心脏病表现，由于右心衰竭常继发于左心衰竭，因而左、右心均可扩大。右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。发病机理心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。心脏负荷增加：前负荷增加:左心室收缩末期压增加后负荷增加:动脉压升高

前负荷增加

即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。后负荷增加

即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压等加重右心室后负荷；高血压、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄加重左室后负荷。心力衰竭的治疗合理的休息，减轻心脏负担。适当地进行一些活动，合适的运动往往对改善心功能有利。控制水钠摄入量，水的摄入一般应控制在1.5L~2L/d。积极防治心力衰竭的诱因保持乐观的态度，消除负性心理状态。进行适当的营养。少食多餐、食用易消化，富含维生素、蛋白质的食物。一般治疗原则:

药物治疗原则增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。

第二节强心苷类

强心苷（cardiacglycosides）是一类有强心作用的化合物，它能选择性地作用于心肌。临床上用于治疗CHF及某些心律失常。

【来源及化学】强心苷来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类（digitalis）药物。常用的有地高辛（digoxin）和洋地黄毒苷（digitoxin）。

【药理作用】1、加强心肌收缩力2、减慢心率3、对心肌电生理特性的影响4、对心电图的影响一、加强心肌收缩力（正性肌力作用）

强心苷的正性肌力作用表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高，使心动周期的收缩期缩短舒张期延长，使心肌收缩有力而敏捷。有利于静脉回流和增加每博输出量。强心苷对正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的输出量而不增加正常心的输出量。在CHF时，心肌收缩力减弱，心输出量减少，导致交感神经兴奋张力增加，外周阻力增高，用药后强心苷增强心肌收缩力降低交感神经张力，外周阻力下降，加上舒张期延长，回心血量增加，使心输出量增加。因为强心苷对正常人还有收缩血管提高外周阻力的作用，由此限制了心输出量的增加，且无更多的回心血供心输出。

正性肌力作用机制当心肌兴奋时膜去极化，Na+流入细胞内，使肌浆网池贮存的Ca2+释放。引起心肌收缩。强心苷增强心肌收缩与增强心肌细胞内Ca2+量有关。

强心苷可与心肌细胞膜Na+、K+-ATP酶结合，使酶活性降低，细胞内Na+增多，通过Na+/Ca2+交换排出的Ca2+减少，导致细胞内Ca2+增加，而增强心肌收缩性。

Mechanism:InhibitionoftheNa+-K+-ATPaseleadstointracellularaccumulationofNa+,thus,Na+/Ca2+exchangeisdecreased,finally,intracellular[Ca2+]isenhanced.depolarizationrepolarization二、减慢心率（负性频率作用）

即减慢窦性频率，对CHF而窦律较快者尤为明显。这一作用由强心苷增强迷走神经传出冲动所引起，也有交感神经活性降低的因素参与。①CHF时，心输出量减少，通过颈动脉窦压力感受器反射性提高交感神经功能，引起心率加快。强心苷加强心肌收缩力，增加心输出量，前述反射减弱或消失，从而减慢心率。②强心苷增强迷走神经兴奋性也使心率减慢。

负性频率作用意义心率减慢可延长舒张期，增加静脉回流，有利于提高心输出量，使心脏得到充分的休息和冠脉供血。三、对心肌电生理特性的影响1传导性的影响治疗量强心苷增强心肌收缩力，反射性兴奋迷走神经，减慢房室结传导，此作用能被阿托品取消。中毒量强心苷能明显抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞失钾多钠，减少最大舒张电位，减慢房室传导，此作用不被阿托品取消。2自律性的影响治疗量强心苷兴奋迷走神经，降低窦房结自律性。中毒量强心苷能明显抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞失钾多钠，减少最大舒张电位负值，浦肯野纤维自律性升高。3不应期强心苷缩短不应期也由迷走神经促K+外流所介导,ERP缩短。四、对心电图的影响强心苷对心电图的影响表现为T波幅度变小，甚至倒置，S-T段降低呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间期缩短和P-P间期延长。【应用】1．慢性心功能不全2、某些心律失常阵发性室上性心动过速。心房纤颤(+奎尼丁)

心房扑动(+奎尼丁)※※【毒性反应及其防治】强心苷治疗安全范围小，对约20%的用药者发生不同程度的毒性反应。一般治疗量已接近60%的中毒剂量，而且对强心苷的敏感性个体差异大，加之中毒症状与心功能不全的症状不易鉴别。强心苷的毒性反应胃肠道反应厌食、恶心、呕吐、腹泻中枢神经系统反应眩晕、头痛、失眠、疲倦，视觉障碍。心脏反应中毒原因:心肌细胞失钾有关快速型心律失常房室传导阻滞窦性心动过缓强心苷中毒的治疗当出现一定次数的室性早博、窦性心动过缓及视觉异常应及时停用强心苷和排钾利尿药，监测血药浓度。快速型心律失常—轻度:补钾（细胞外K+可阻止强心苷与Na+-K+-ARP酶的结合)重症:苯妥英钠(与强心苷竞争性争夺Na+-K+-ATP酶而有解毒效应)、利多卡因缓慢型心律失常—阿托品(窦性心动过缓或房室阻滞宜用)第三节非强心苷类正性肌力药

β1受体激动剂多巴酚丁胺(dobutamine)磷酸二酯酶抑制剂氨力农（amrinone）米力农（milrinone）多巴胺类药钙增敏药氨力农米力农强度大于安力农不良反应少双吡啶衍生物，具有增强心肌收缩性和舒张血管作用。作用机制与强心苷不同，通过抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌cAMP的含量发挥正性肌力作用。用于治疗严重及对强心苷和利尿药不敏感的心功能不全，改善心功能，增加心输出量和肾血流量，降低右心房压和外周阻力。主要用于治疗严重及对强心苷和利尿药不敏感的心功能不全。多巴酚丁胺(dobutamine)

本品为β受体激动剂，主要激动心脏的β1受体，增强心肌收缩性和心脏指数，增加心输出量，但不改变心率。对血管β2受体也有一定作用，能降低外周阻力，减轻心脏后负荷。可用于对强心苷反应不佳的心功能不全患者。剂量大可引起血压升高，心率加快，有可能因增加心肌耗氧量而诱发心绞痛和心律失常。第四节减负荷药利尿药促进体内潴留水、钠的排出，减少血容量和回心血量。治疗慢性心功能不全的常规辅助药，主要用于轻度和中度心功能不全的患者，尤其是前负荷升高且易发生强心苷中毒的病例。血管扩张药硝酸酯类：扩张静脉，降低前负荷肼屈嗪：扩张小动脉，降低后负荷硝普钠：降