2022年医学专题-肺癌2讲课用

原发性支气管肺癌(fèiái)第一页，共四十九页。

概况(gàikuàng)最常见的肺部原发性肿瘤发病率和死亡率逐渐(zhújiàn)上升全世界每年新发病数约60万人许多国家男性肺癌为肿瘤死亡率首位女性仅次于乳腺癌发病年龄40岁以后迅速上升，70岁达高峰男女性别比约为2:1第二页，共四十九页。病因和发病(fābìng)机制主动(zhǔdòng)吸烟(xīyān)被动

性别烟量、年限、开始年龄戒烟时间纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁以前关系密切第三页，共四十九页。空气污染室内(shìnèi)小环境室外(shìwài)大环境

被动吸烟燃料燃烧烹调(pēngtiáo)过程

汽车废气工业废气公路沥青第四页，共四十九页。职业(zhíyè)致癌因子职业(zhíyè)因素危险性男性(nánxìng)

15%女性5%协同作用

吸烟的石棉工人是吸烟者的8

倍

是不吸烟和不接触石棉的92倍石棉无机砷化合物二氯甲醚铬氡及氡子体芥子体氯乙烯煤烟焦油第五页，共四十九页。电离辐射饮食(yǐnshí)与营养大剂量(jìliàng)不同(bùtónɡ)射线来源自然界49.6医疗44.6维生素Aβ胡萝卜素

抑制化学致癌物质第六页，共四十九页。原癌基因突变(tūbiàn)Ras家族12位点突变Myc家族的活化Her-2/neu的活化隐性或抑癌基因失活(Rb1、3P21及P53)癌基因异常(yìcháng)基因改变(gǎibiàn)与肺癌的易感性有关遗传因素转化癌基因通过点突变、基因放大和过度表达等机制而活化正常细胞发生癌变前期常有一系列基因改变其它因素病毒感染、慢性肺疾病可能有一定关系并有肺结核占24%,慢支炎占34%第七页，共四十九页。解剖学分型中央(zhōngyāng)型周围(zhōuwéi)型主支气管叶支气管段支气管段支气管23：1第八页，共四十九页。组织(zǔzhī)学分型小细胞肺癌(SCLC)①燕麦细胞型②中间细胞型③混合型（燕、腺、鳞）恶性(èxìng)度最高，占肺癌1/4大支气管，生长快，转移早对放疗和化疗较敏感非小细胞肺癌(NSCLC)①鳞状细胞癌②腺癌③支气管肺泡癌④大细胞肺癌依不同组织学类型(lèixíng)，表现不同第九页，共四十九页。肺癌各组织学类型的临床(línchuánɡ)特点类型

发病率

高发年龄

性别

吸烟

生长速度

生长部位

转移

X线特征

鳞癌

40%~50%

50岁以上

男性多

有关(4/5)

较慢

II~III级支气管

慢

中央型多见，易形成空洞

腺癌

10%~25%

中年人女性多

无关

较慢

IV级以下血行或胸膜转移周围型多见，少有空洞

小细胞未分化癌30%~40%

较轻

男性多

有关(2/3)快

II~III级

血行或淋巴转移不整齐的块状阴影大细胞未分化癌

5%~10%

较轻

男性多

有关(2/3)较快

IV级以下周围型多见，可形成空洞肺泡细胞癌

2%~5%

不定

男女相当

无关

快慢不定

细支气管

小结节成粟粒阴影

第十页，共四十九页。临床表现5%~15%发现肺癌时无症状相关因素

1.部位

2.大小(dàxiǎo)

3.类型

4.发展的阶段

5.有无并发症

6.有无转移四大症状：原发肿瘤引起(yǐnqǐ)的症状肿瘤局部扩展引起的症状癌肿远处转移引起的症状肺外表现第十一页，共四十九页。咳嗽-占首发症状的45.3%

早期发生，刺激性干咳或少量粘液痰

肺泡癌可有大量粘液痰

引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，持续性

呈高音调金属音

继发感染痰量增加，呈粘液脓性咯血-占首发症状的22.3%

中央型肺癌多见，常痰中带血或血痰

侵蚀(qīnshí)大血管引起大咯血

原发肿瘤引起(yǐnqǐ)的症状第十二页，共四十九页。喘鸣

支气管部分阻塞，局限性喘鸣音(2%)胸闷、气短

中央型肺癌致支气管狭窄

肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突

胸膜转移产生大量胸积液

心包转移产生积液

膈肌麻痹、上腔静脉(jìngmài)阻塞、肺广泛受累

原有COPD

合并自发性气胸第十三页，共四十九页。体重下降消瘦或恶液质

肿瘤毒素

消耗

感染

疼痛所致的食欲下降发热

肿瘤坏死

继发性肺炎(fèiyán)

抗生素疗效不佳第十四页，共四十九页。胸痛

30%肿瘤(zhǒngliú)直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，

引起不同程度的胸痛

胸膜附近产生不规则钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽时加重

肋骨、脊柱受侵犯，有压痛点，与呼吸和咳嗽无关

肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区域肿瘤局部扩展引起(yǐnqǐ)的症状第十五页，共四十九页。呼吸困难

肿瘤压迫(yāpò)大气道，可出现吸气性呼吸困难吞咽困难

肿瘤侵犯或压迫食管引起咽下困难

引起支气管-食管瘘，导致肺部感染声音嘶哑

肿瘤直接压迫

转移至纵隔淋巴结肿大第十六页，共四十九页。上腔静脉阻塞综合征

肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉

头面部、颈部和上肢水肿

胸前部静脉淤血和静脉曲张

头痛、头昏或眩晕Horner综合征（肺上沟癌，Pancoast瘤）

压迫颈部交感神经

病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷(nèixiàn)、同侧额部和胸壁无汗或少汗臂丛神经压迫征压迫臂丛神经同侧自腋下向上肢内侧放射性疼痛、感觉异常第十七页，共四十九页。颅脑、中枢神经系统

头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、

脑神经麻痹、一侧肢体无力、半身不遂骨骼局部疼痛和压痛肝厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸腹水(fùshuǐ)淋巴结固定坚硬、增大、增多、多无痛感

癌肿远处转移引起(yǐnqǐ)的症状第十八页，共四十九页。肥大性肺性骨关节病(多见于鳞癌）

杵状指趾：

发生快、指端疼痛、甲周红晕

肥大性骨关节病：

上下肢长骨远端，局部(júbù)肿胀、疼痛分泌促性腺激素

男性乳房发育

肥大性骨关节病肺外表现(biǎoxiàn)第十九页，共四十九页。分泌促肾上腺皮质激素

Cushing综合征

肌力减弱、浮肿、高血压分泌抗利尿激素

稀释性低钠血症

食欲不佳、恶心呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍神经肌肉综合征（多见小细胞癌）

小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围(zhōuwéi)神经病变、重症肌无力、多发性肌炎等第二十页，共四十九页。高血钙症

骨骼转移或异生性甲状旁腺样激素

多见于鳞癌

高血钙、呕吐、恶心(ěxīn)、嗜睡、烦渴、多尿、

精神紊乱类癌综合征（燕麦细胞癌、腺癌）

哮喘、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等

第二十一页，共四十九页。不同(bùtónɡ)组织类型肺癌的症状和体征组织学原发肿块胸内蔓延远处转移(zhuǎnyí)肺外表现鳞癌++++++++腺癌(xiànái)

++++++小细胞癌++++++++++大细胞癌+++++++第二十二页，共四十九页。肺癌的临床(línchuánɡ)分期TNM分期(fēnqī)标准

分期(fēnqī)

TNM隐性肺癌TXN0M00期(原位癌)TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1N0M0ⅠBT2N0M0Ⅱ期ⅡAT1N1M0

ⅡBT2N1M0T2N1M0T3N0M0

分期

TNMⅢ期ⅢaT3N1M0

T1-3N2M0Ⅲb任何TN3M0

T4任何NM0

Ⅳ期任何T任何NM1第二十三页，共四十九页。

肺癌的临床(línchuánɡ)分期说明

T示原发癌肿病灶

T0

肺内无原发癌肿证据（转移灶检查肯定来自肺）

Tis原位癌

Tx痰检（+）X线及纤支镜（-）即隐性肺癌

T1癌肿直径≤3cm，未累及叶支气管近端

T2癌肿>3cm或伴肺不张，阻塞性肺炎，可侵犯肺门，不超过气管隆突2cm，且无胸内转移

T3任何大小肿瘤伴胸内播散(bōsàn)或肿瘤位于总支气管近隆突<2cm以内，或伴有胸水、肺不张、阻塞肺炎第二十四页，共四十九页。

肺癌的临床(línchuánɡ)分期说明

N示局部区域淋巴结侵犯N0胸内无淋巴结转移N1支气管旁或同侧肺门淋巴结转移N2同侧纵膈淋巴结和隆突下淋巴结转移N3对侧纵膈或肺门淋巴结转移；对侧或同侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M代表远处(yuǎnchǔ)转移

M0无远处转移

M1有远处转移（标明部位）第二十五页，共四十九页。简单、安全、无痛苦阳性率达80%以上，与质量、次数有关中央型较周围(zhōuwéi)型阳性率高符合率小细胞、鳞癌、腺癌递减

痰脱落(tuōluò)细胞检查

纤维(xiānwéi)支气管镜检查亚段以上的病变，活检、刷检、照片镜下注入药物或激光导向治疗肺癌纤维支气管镜下征象:如下第二十六页，共四十九页。

直接征象(zhēngxiàng)：支气管壁结节状、乳头状、菜花样、溃疡等浸润性病变

间接征象：声带麻痹,隆突增宽，管壁僵硬,局部受压变形,充血及易出血第二十七页，共四十九页。

中央型①支气管壁不规则增厚、狭窄(xiázhǎi)、中断或腔内肿物。②一侧肺门肿块影，边毛糙分叶。

周围型

①孤立结节或团块状病灶(bìngzào)，边缘不清。②类圆形空洞，内壁不规则。影像学检查(jiǎnchá)胸部X线检查第二十八页，共四十九页。能发现普通X线不能显示的解剖结构

EP:心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面下及肋骨头部位(bùwèi)有无肺门和纵隔淋巴结肿大肿瘤有无直接侵犯邻近器官能发现3mm的病灶对转移癌的发现率比普通断层高胸部(xiōnɡbù)CT检查第二十九页，共四十九页。ＣＥＡ（60%86%）癌胚抗原在肺癌患者中可有升高(>2.5ug/ml)，但ＣＥＡ的升高也见于其它恶性肿瘤(zhǒngliú)和非肿瘤(zhǒngliú)疾患，无特异性。α1抗胰蛋白酶

LDH同工酶

CA50

血清铁蛋白化验(huàyàn)检查有敏感性，但特异性低第三十页，共四十九页。肺组织、淋巴结、胸膜进行活检，对确诊有决定性意义

1.

颈部、锁骨上、腋下淋巴结活检，病理检查可判断有无转移和细胞组织类型。

2.

肺部肿块

△在X线胸片或CT定位(dìngwèi)下，进行经纤支镜肺活检

△肿块靠近胸壁或肺周边区，在CT导向下，行经皮肺穿刺活检，纵隔镜及胸腔镜检查

3.胸腔积液者：胸水癌细胞，胸膜活检活组织(zǔzhī)检查穿刺活检可能会发生并发症，如气胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血及罕见的空气栓塞，应注意(zhùyì)防治第三十一页，共四十九页。高危人群定期检查40岁以上重度吸烟有下列情况者：

⑴无明显诱因的刺激性咳嗽持续2~3周者

⑵原有慢性呼吸疾病咳嗽性质改变者

⑶持续短期内痰中带血而无其它(qítā)原因解释

⑷反复同一部位肺炎尤其是段性肺炎

⑸无异物吸入、无中毒症状、无大量脓痰而

抗生素治疗无效的肺脓肿

诊断达到“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗晚期(wǎnqī)伴明显转移者，诊断较易，但预后不良。第三十二页，共四十九页。(6)原因不明的四肢关节疼痛(téngtòng)和杵状指(7)X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张(8)孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者(9)原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者(10)无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者第三十三页，共四十九页。治疗(zhìliáo)综合(zōnghé)治疗原则存在问题70~80%在确诊时已超越(chāoyuè)根治性切除的范围，治愈率不高

吸烟、慢支、肺气肿，术后或放

疗后肺功能不佳，劳动力难恢复第三十四页，共四十九页。四种主要治疗手段(shǒuduàn)的适应症和限制手术(shǒushù)治疗局限性肿瘤(zhǒngliú)局部扩散

潜在的远处转移切除病灶肺叶，清除转移淋巴结鳞癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小细胞癌：首选手术，早期无转移者手术切除可治愈。无远处转移，未侵犯胸内邻近器官或组织（胸膜、心血管、神经、食道），心、肺、肝肾功能及全身情况可耐受手术小细胞肺癌转移较早，手术仅限于Ⅰ期第三十五页，共四十九页。放射治疗局限性对放射(fàngshè)线敏感肿瘤剂量限制性毒性放射抗拒(kàngjù)潜在的远处转移一般为姑息治疗，少数可根治（4%）未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌最差适应：拒绝手术或有手术禁忌症小细胞未分化癌配合手术（术前后照射）已有远处(yuǎnchǔ)转移的晚期病人——减轻症状姑息治疗副作用：放射性肺炎——肺纤维化重度肺气肿——肺功能不全者慎用第三十六页，共四十九页。化学治疗晚期(wǎnqī)或转移性肿瘤潜在转移1.一级动力学规律：不能消灭100%的肿瘤细胞；疗效与细胞总数(zǒngshù)相关2.缺乏选择性：全身毒性和免疫抑制作用3.疗效与肿瘤生长的比例相关：对休止期细胞无效4.对有些部位的肿瘤（如颅内）无效5.化疗抗拒（原发或继发）适应症限制(xiànzhì)第三十七页，共四十九页。化学治疗未分化癌最敏感(mǐngǎn)，鳞癌次之，腺癌最差铂类（顺铂 DDP卡铂CBP）阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足叶乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26威猛）环磷酰胺（CTX）或异环磷酰胺（IFO）丝裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）长春花碱酰胺（VDS）或长春瑞宾（NVB）吉西他宾（Gemcitabine）常用(chánɡyònɡ)药物第三十八页，共四十九页。

白介-2，干扰素，转移因子，肿瘤浸润(jìnrùn)淋巴细胞抗癌验方或辨证措施

免疫治疗中医中药治疗(zhìliáo)第三十九页，共四十九页。首选手术，根据情况再加其它治疗隐性癌（TN0M0）严格追踪，争取早日定位予以治疗

I期肺叶切除，20~40%死于转移复发II期肺叶切除加肺门淋巴结清扫，以后再给

化疗或免疫治疗III期先非手术综合治疗，显著缩小(suōxiǎo)切除IV期以全身治疗为主的而治疗非小细胞(xìbāo)肺癌第四十页，共四十九页。生物学特征和其它组织学类型不同，急性期先做化疗和放疗,效果良好者可有选择性进行手术，然后再作内科治疗(zhìliáo)广泛期病人先作化疗，对少数化疗反应良好者，可选择性加入放射治疗局限期化疗和放疗近年主张尽量手术治疗小细胞(xì