2022年医学专题-肺癌诊治

非小细胞(xìbāo)肺癌诊治第一页，共二十三页。

诊断(zhěnduàn)技术高危因素：吸烟史、高危职业史、肺癌家族史临床表现：局部、周围侵袭及转移、肺外征象影像检查:胸部X线、胸部CT、MRI、骨扫描(sǎomiáo)、PET-CT：原发及转移灶敏感性、特异性高

N分期很有价值---并不能取代病理学诊断内镜检查:纤支镜、TBNA\EBUS-TBNA(明确N2分期)、纵隔镜检查(N分期金标准)、胸腔镜检查其他检查:痰细胞学检查、TTNA、胸腔穿刺、胸膜活检术、

浅表淋巴结活检术、肿瘤标志物检查第二页，共二十三页。

鉴别(jiànbié)诊断良性肿瘤：肺错构瘤、支气管肺囊、巨大淋巴结增生、血管瘤、炎性假瘤、机化性肺炎、肺隔离症等结核性病变：难鉴别--反复痰细胞学、纤支镜及辅助检查、开胸探查病理诊断前禁放或化疗--可行诊断性抗结核治疗肺炎(fèiyán)：肺癌早期--似肺炎，部分腺癌--肺炎样实变其他：少见的恶性肿瘤第三页，共二十三页。

TNM分期(fēnqī)2.肺癌(fèiái)TNM分期（IASLC2009）隐性肺癌：Tx.No.Mo.0期：

TiS原位癌Ⅰa期：

T1NoMoⅠb期：

T2NoMoⅡa期：

T1N1MoⅡb期：

T2N1MoT3NoMoⅢa期：

T1-3N1-2MoⅢb期：

T4任何NMo任何TN3MoⅣ期:

任何T任何NM1第四页，共二十三页。

TNM分期(fēnqī)分期修订；T分期、M分期，N分期无变化肿瘤＞7cm为T3，T1和T2各分为a、b亚组同一肺叶内结节由T4降T3同侧另肺叶结节由M降级(jiàngjí)为T4恶性胸水或恶性心包积液T4升M1a，远处转移M1b总体分期相应更新第五页，共二十三页。NSCLC治疗(zhìliáo)原则发病率治疗方案占患者的%Ⅰ期ⅠA10%手术<10%ⅠB手术±辅助化疗<45%Ⅱ期ⅡA20%手术+辅助化疗ⅡB手术+辅助化疗Ⅲ期ⅢA15%诱导化疗+手术+辅助放化疗ⅢB15%化疗或放化疗>55%Ⅳ期40%化疗根据患者状况，病理类型，临床分期—多学科综合治疗有计划、合理应用(yìngyòng)手术、化疗、放疗、生物靶向治疗等手段第六页，共二十三页。

NSCLC手术(shǒushù)治疗手术治疗---治愈唯一(wéiyī)方法TNM分期--指导手术及术后综合治疗适应证Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期可切除的局部晚期NSCLC

新辅助治疗后有效的N2期NSCLC部分Ⅲb期（T4N0-1M0）可切除局部晚期NSCLC禁忌证:Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期不可切除局部晚期NSCLC第七页，共二十三页。

局部晚期(wǎnqī)NSCLC治疗N2的评估(pínɡɡū)：纵隔镜检查---金标准EBUS±BUS---作为分期的补充（美国80%中心采用进行分期）局部晚期NSCLC(ⅢA期、ⅢB期)：T3～4、N2或N3手术可切除--手术+辅助化疗，新辅助化疗或同步放化+手术手术不可切除--放化疗N2期是否手术---多学科评估，手术未改善OSN2期异质性，手术特殊状况下带来获益90.5%医师---一站N2受累，L结<3cm者进行手术47.6%医师---L结≤3cm，多于一站N2也可手术第八页，共二十三页。

NSCLC分期(fēnqī)治疗模式Ⅰ期:首选手术治疗完全切除的IA期---不适宜术后辅助(fǔzhù)化疗完全切除的IB期---不推荐常规术后辅助化疗Ⅱ期首选手术治疗完全性切除--术后辅助化疗切缘阳性的Ⅱ期--推荐再次手术，或术后化疗加放疗

第九页，共二十三页。Ⅲ期：可切除的局部晚期NSCLCT3N1--首选手术(shǒushù)治疗，术后行辅助化疗N2期手术---争议大，新辅助化疗，后手术一些T4N0-1：同肺叶内卫星结节--手术，可新辅助化疗其他可切除--新辅助化疗，也可手术切除肺上沟瘤：部分可切除者，同步放化疗后手术完全性切除--术后辅助化疗;切缘阳性--术后放化疗不可切除的局部晚期NSCLC：放化疗纵隔团块状影、大部分T4N3、T4N2-3胸膜转移结节、恶性胸水和心包积液（新分期为M1）NSCLC分期(fēnqī)治疗模式第十页，共二十三页。

NSCLC分期治疗(zhìliáo)模式Ⅳ期EGFR+---吉非替尼或厄洛替尼一线治疗EGFR-或突变(tūbiàn)状况未知（PS=0～1）---化疗PS=2--应单药化疗一线化疗失败--多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗吉非替尼或厄洛替尼二线或三线治疗评分为PS>2---支持治疗孤立性转移Ⅳ期:孤立性脑转移而肺部病变又可切除的脑部病变手术切除或立体定向放疗孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的肾上腺病变手术切除第十一页，共二十三页。肺癌药物(yàowù)治疗70年代：支持治疗,MOS：2-4月80年代：铂类基础(jīchǔ)化疗,MOS：6-8月90年代后期：铂类+新药,MOS：8-10月2000年:多西他赛二线治疗2009年:培美曲赛维持治疗，MOS:1年半2010年：确立EGFR(+)者EGFR-TKI一线治疗第十二页，共二十三页。Ⅳ期NSCLC治疗(zhìliáo)一线(yīxiàn)治疗：PS为0～1：化疗(1类推荐)贝伐珠单抗＋化疗(2A类)培美曲塞＋顺铂(1类,不适用于鳞癌)西妥昔单抗＋长春地辛/顺铂(2B类)EGFR突变者---吉非替尼、厄罗替尼(2A类)PS≥2：PS为2--可选择铂类为基础的两药化疗EGFR突变---一线使用吉非替尼仍可获益KRAS突变者---不能从EGFR-TKI治疗中获益二线药物治疗：可选多西紫杉醇、培美曲塞、EGFR-TKI三线药物治疗：可选EGFR-TKI或进入临床试验第十三页，共二十三页。NSCLC分子(fēnzǐ)靶向治疗化疗已经达到平台期;分子(fēnzǐ)靶向药物—为治疗NSCLC提供新的方法比化疗高选择性,不良反应小肿瘤细胞特定靶点:阻断信号传导通路、

封闭受体、抑制血管生成---抑制肿瘤细胞增殖及侵袭,促进凋亡第十四页，共二十三页。

NSCLC分子(fēnzǐ)靶向治疗2003年易瑞沙---FDA批准用于化疗失败的晚期NSCLC2004年易瑞沙---中国注册临床研究2005年易瑞沙---中国上市

厄罗替尼---中国注册临床研究

恩度---中国注册临床研究2006年---恩度上市

FDA批准贝伐单抗联合PC一线(yīxiàn)治疗晚期非鳞癌2007年厄罗替尼上市2010年：EGFR(+)者EGFR-TKI单药一线治疗第十五页，共二十三页。传统NSCLC分子靶向治疗EGFR-TKI—作用于受体胞内区

(吉非替尼、厄罗替尼、伊马替尼、索拉菲尼、苏尼替尼)

EGFR单克隆抗体--作用于受体胞外区(西妥昔单抗、泰新生)抗血管新生--小分子化合(恩度)、

单克隆抗体(贝伐单抗)、

调控基因(曲妥单抗)新型NSCLC分子靶向治疗促进(cùjìn)细胞凋亡:SFKs抑制剂、HDAC抑制剂干扰细胞信号通路：阻断细胞周期：抑制EML4-ALK融合基因：NSCLC分子(fēnzǐ)靶向治疗第十六页，共二十三页。

大规模随机对照临床(línchuánɡ)研究NEJSG002(2010年):再次(zàicì)证实EGFR+,一线吉非替尼优于标准含铂两药方案PFS显著延长(10.8月vs.5.4月,P＜0.001）。吉非替尼一线(yīxiàn)治疗优于新药含铂两药化疗方案IPASS(2009):首次证实亚裔非吸烟或曾轻度吸烟的肺腺癌,EGFR+一线吉非替尼优于卡铂联合紫杉醇方案,PFS显著延长（9.5个月vs.6.3个月，P＜0.0001）。第十七页，共二十三页。NSCLC分子(fēnzǐ)靶向治疗EGFR-TKI肺鳞癌：EGFR突变发生率低一线治疗仍以铂类两药方案±贝伐珠单抗或西妥昔单抗非鳞癌：常规(chángguī)EGFR突变检测阳性者接受厄洛替尼治疗PS评分3或4的EGFR突变者推荐厄洛替尼或吉非替尼一线治疗

第十八页，共二十三页。EGFR-TKI耐药机制(jīzhì)EGFR第二次突变、MET扩增、原癌基因KRAS

突变、EGFR旁路激活(jīhuó)、EGFR下游信号异常激活等EGFRT790M---与突变患者获得性耐药有关K-ras突变与原发性耐药有关第十九页，共二十三页。

二线治疗二线治疗缓解率10%PS0～2推荐多西他赛、培美曲塞、厄洛替尼或含铂类的两药方案±贝伐珠单抗一线厄罗替尼治疗进展后可选择含铂的两药联合方案EGFR+者(包括PS3、4)厄罗替尼二线治疗中受益二线治疗--培美曲塞与多西他赛相当，不良反应少培美曲塞—用于腺癌和大细胞(xìbāo)癌治疗效果优于多西他赛第二十页，共二十三页。

辅助(fǔzhù)治疗ⅠA期:继续观察ⅠB期\ⅡA期:继续观察或对高危者给予化疗ⅡA期\ⅡB期:辅助化疗（1类）±放疗切缘阳性---再次切除联合化疗或辅助化放疗联合化疗ⅢA期:辅助化疗联合放疗切缘阳性---辅助化放疗联合化疗完全切除的II-III期，推荐化疗3-4个周期辅助化疗一般术后3-4周开始辅助化疗应根据新辅助化疗疗效，无效者更换(gēnhuàn)方案第二十一页，共二十三页。

维持(wéichí)治疗一线治疗

含铂两药化疗(4–6周期)有效的治疗新模式二线治疗

直到PD第二十