2022年医学专题-肺部检查

肺部检查(jiǎnchá)

滨医附院内分泌科张军(zhānɡjūn)E-mail:begoniastill@126.com第一页，共八十四页。学习(xuéxí)目标熟悉基本(jīběn)检查方法在胸部检查中的应用。掌握胸部及肺检查的内容、方法及顺序。掌握胸部及肺异常体征的发生机理、特点及临床意义。熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状与体征。第二页，共八十四页。胸部(xiōnɡbù)胸廓胸骨肋骨胸段脊柱组成胸部检查内容胸廓外形(wàixínɡ)胸壁乳房胸壁血管纵隔淋巴结支气管肺胸膜心

第三页，共八十四页。常规检查(jiǎnchá)方法视诊触诊(chùzhěn)叩诊听诊第四页，共八十四页。检查(jiǎnchá)要求环境：温暖光线充足体位：坐卧位顺序(shùnxù)：视触叩听前胸部侧胸部后胸部第五页，共八十四页。第一节胸部的体表(tǐbiǎo)标志第六页，共八十四页。意义自然标志和人为划线标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置(wèizhi)描述和记载病变的部位和范围第七页，共八十四页。骨骼(gǔgé)标志胸骨:胸骨柄胸骨体剑突胸骨角胸骨角:最重要的标志第二(dìèr)肋软骨气管分叉主动脉弓T4（5）胸椎锁骨肋骨、肋间隙(肋软骨)腹上角第八页，共八十四页。后胸壁脊柱(jǐzhù)棘突(C7)肩胛骨肩胛下角:第7或8肋骨水平肋脊角第九页，共八十四页。标志(biāozhì)线及分区前胸:前正中线(zhōngxiàn)

胸骨线胸骨旁线锁骨中线胸骨上窝锁骨上窝下窝第十页，共八十四页。侧面(cèmiàn)腋窝腋前线(qiánxiàn)

腋中线腋后线

第十一页，共八十四页。后面(hòumian)后正中线(zhōngxiàn)肩胛下角线肩胛上区肩胛间区肩胛下区

第十二页，共八十四页。九条线、四个窝、三个区第十三页，共八十四页。第二节胸壁、胸廓(xiōngkuò)与乳房第十四页，共八十四页。一、胸壁静脉曲张血流方向上腔V阻塞:上下下腔V阻塞:下上皮下气肿皮下组织(píxiàzǔzhī)有气体积存捻发感/握雪感见于气胸、纵隔气肿、产气杆菌感染压痛炎症、损伤、血液病等肋间隙回缩膨隆局部/范围第十五页，共八十四页。二、胸廓第十六页，共八十四页。胸廓(xiōngkuò)的形态正常形态(xíngtài):前后径:横径1:1.5第十七页，共八十四页。胸廓的异常(yìcháng)形态扁平胸(flatchest)

前后径:横径<1:2慢性消耗性疾病:肺结核瘦长(shòuchánɡ)体形者第十八页，共八十四页。胸廓(xiōngkuò)的异常形态桶状胸(barrelchest)

前后(qiánhòu)径:横径1:1肋骨水平走向肋间隙增宽COPD老年人或矮胖体形第十九页，共八十四页。胸廓(xiōngkuò)的异常形态:佝偻病胸鸡胸(pigeonchest)上下短，前后大于左右，胸骨(xiōnggǔ)下端前突；前侧壁肋骨凹陷.漏斗胸(furnnelchest)胸骨剑突处内陷第二十页，共八十四页。鸡胸(jīxiōng)

佝偻病串珠(rachiticrosary)肋膈沟(Harrison’sgroove)胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿膈肌附着(fùzhuó)处向内凹陷，形成一带沟；第二十一页，共八十四页。佝偻病串珠(chuànzhū)、肋膈沟第二十二页，共八十四页。胸廓的异常(yìcháng)形态胸廓一侧变形:膨隆:大量胸腔积液气胸….平坦/下陷:肺不张肺纤维化胸膜粘连胸廓局部隆起:心脏(xīnzàng)心包积液胸内/胸壁肿瘤肋软骨炎、骨折脊柱畸形引起的胸廓改变第二十三页，共八十四页。胸廓的异常(yìcháng)形态脊柱畸形(jīxíng)引起的胸廓改变第二十四页，共八十四页。乳房乳房(breast)正常儿童及男性一般不明显，乳头位置约在锁骨中线第4肋间隙。正常女性(nǚxìng)乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐增大呈圆柱形。第二十五页，共八十四页。乳房—视诊对称性及大小表观情况乳房皮肤发红：提示局部炎症或癌性淋巴管炎乳房桔皮征：指乳房皮肤水肿，毛囊处呈点状凹陷，外观如同(rútóng)“猪皮样”或“桔皮样”。此征主要见于乳腺癌。第二十六页，共八十四页。第二十七页，共八十四页。乳头位置、大小、两侧是否对称，有无内陷(nèixiàn)，有无分泌物等皮肤回缩引流部位的淋巴结第二十八页，共八十四页。乳房—触诊体位：患者一般取坐位，医生分别于患者两臂下垂、双臂高举过头、双手叉腰等位置进行触诊。为便于(biànyú)记录病变部位，可以乳头为中心，人为地将乳房分为4个象限(图1)顺序方法：触诊时检查者的手指和手掌应平放在乳房上，运用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。内容：触诊时应注意乳房的硬度、弹性，有无红肿、热痛和包块，乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。第二十九页，共八十四页。第三节肺与胸膜(xiōngmó)视诊触诊叩诊(kòuzhěn)听诊第三十页，共八十四页。第三十一页，共八十四页。视诊内容(nèiróng)呼吸(hūxī)运动呼吸频率呼吸节律第三十二页，共八十四页。一.呼吸(hūxī)运动正常呼吸运动胸式呼吸(女性)腹式呼吸(男性/儿童(értóng))异常呼吸运动第三十三页，共八十四页。

1.呼吸类型的改变

（1）胸式呼吸↓一见于肺.胸膜炎.胸壁病变。（2）腹式呼吸↓一见于腹部疾病(jíbìng)：腹膜炎腹水、……

2.呼吸困难：吸气性：吸时长、三凹征、上呼道梗阻：气管异物；呼气性：呼时长、哮鸣音、下….......：哮喘；混合性：肺组织大片疾患：TB、积液….3.强弱：对称：增强：发烧、代酸……减弱：肺气肿、呼吸肌麻痹……不对称：患弱：炎症、气胸、积液……健强：代偿

第三十四页，共八十四页。二.呼吸频率(pínlǜ)、深度正常:16-18次/分(成人)R:P=1:4；T1度，R4次/分呼吸增快:>20次/分生理性、肺外：发热、贫血…呼吸减慢:<12次/分

麻醉或镇静剂过量.颅内高压等呼吸深度:

浅快：肺各种疾患：气肿、炎深快：剧运动(yùndòng)、激动、代酸

Kussmaul呼吸第三十五页，共八十四页。Kussmaul‘s呼吸(hūxī)又称酸中毒大呼吸，病人呼吸变快、幅度加深，但节律规整，无呼吸困难感觉(gǎnjué)，代谢性酸中毒Litten现象第三十六页，共八十四页。三.呼吸节律(jiélǜ)的改变潮式呼吸（Cheyne-Stokes）间停呼吸（Biots）呼吸中枢兴奋：颅内疾、中毒等，唯程度差异(chāyì)，如：老年人深睡:潮式呼吸；临终前；抑制性呼吸:疼痛叹气样呼吸第三十七页，共八十四页。第三十八页，共八十四页。第三十九页，共八十四页。触诊(chùzhěn)内容气管位置胸廓(xiōngkuò)扩张度语音震颤胸膜摩擦感第四十页，共八十四页。一.胸廓(xiōngkuò)扩张度方法(fāngfǎ)：前、后一侧受限:胸腔积液、气胸、肺不张第四十一页，共八十四页。二.语音(yǔyīn)震颤方法:手掌尺侧感觉；顺序：上下内外判断:增强减弱机理:

声带振动(声音(shēngyīn))----气道----肺-----胸壁震动------手感第四十二页，共八十四页。第四十三页，共八十四页。影响语颤的主要(zhǔyào)因素1、气管、支气管是否(shìfǒu)通畅2、胸壁传导是否良好

第四十四页，共八十四页。影响语音震颤(zhènchàn)3个次要因素1、通畅的支气管周围的传导介质的密度固体(gùtǐ)＞液体＞气体2、发音强、音调低＞发音弱、音调高3、距气管、支气管，距离近的区域语颤增强第四十五页，共八十四页。语音(yǔyīn)震颤减弱或消失(xiāoshī)肺泡内含气过多：如肺气肿；支气管阻塞：如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿增强实变：炎、梗塞、压迫性肺不张近胸膜(xiōngmó)的大空洞？第四十六页，共八十四页。第四十七页，共八十四页。三.胸膜(xiōngmó)摩擦感原理:因纤维蛋白沉积于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏、壁两层胸膜发生摩擦，由检查者的手感觉(gǎnjué)到即为胸膜摩擦感。特点:呼气、吸气均可触到腋下部最清楚屏气消失意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等第四十八页，共八十四页。第四十九页，共八十四页。叩诊(kòuzhěn)的方法第五十页，共八十四页。叩诊(kòuzhěn)注意事项病人的体位：坐位或仰卧位对医生的要求叩诊手法检查顺序(shùnxù)：前侧后；上下对比检查第五十一页，共八十四页。一.正常(zhèngcháng)叩诊音正常肺部的叩诊音及分布:清音,但肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。上比下浊前胸(qiánxiōnɡ):右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右侧浊背比前浊背部:背上部比背下部浊腋部:右腋下部较浊，左腋前线下部:为鼓音(Traube区)第五十二页，共八十四页。正常(zhèngcháng)叩诊音第五十三页，共八十四页。二.肺界的叩诊(kòuzhěn)肺上界-----肺尖宽度（Kronig峡)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外、后向内均标记从清音至浊音(zhuóyīn)的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.正常值:4---6cm意义:缩小:肺结核增宽：肺气肿肺前界：少用；

第五十四页，共八十四页。肺界的叩诊(kòuzhěn)肺下界检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线、腋中线、肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6、8、10肋间隙。意义：生理性：与体形有关(yǒuguān)肺下界降低:见于肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界上升:见于肺不张、隔肌上升第五十五页，共八十四页。肺下界移动(yídòng)范围方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气在肩胛线上各叩一次肺下界，分别记下从清音至浊音的那一点，测量两点之间的距离正常值:6---8cm意义肺下界移动减弱:肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺炎(fèiyán)等肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连第五十六页，共八十四页。三.胸部异常(yìcháng)叩诊音肺部异常浊音或实音:取决于病变深浅(＜5cm)、范围(fànwéi)(D＞3cm）肺含气大面积减少：炎、不张、结核……肺内不含气的占位病变：肿瘤…….胸腔积液、胸膜增厚：过清音？？？肺部异常鼓音气胸肺内空洞性病变靠近胸壁；空瓮音浊鼓音：肺泡壁松弛含气减少：肺不张、肺水肿、肺炎充血及消散期

第五十七页，共八十四页。胸腔积液曲线(qūxiàn)（Damoiseau线）加兰德三角(Garland'striangle)即浊鼓音三角格罗科征(Grocco'ssign)即脊柱旁浊音三角征

第五十八页，共八十四页。第五十九页，共八十四页。肺部听诊(tīngzhěn)的部位第六十页，共八十四页。一.正常(zhèngcháng)呼吸音第六十一页，共八十四页。1.支气管呼吸(hūxī)音

机理：为气体进出呼吸道时在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音；特点：音响强，音调高，性质类似(lèisì)舌面抬高后经口腔呼气所发出的“哈----”音，吸气相较呼气相短听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1-2胸椎附近

第六十二页，共八十四页。2.肺泡(fèipào)呼吸音机制：气体进出细支气管和肺泡，使肺泡由松弛变为紧张(jǐnzhāng)，呼气时肺泡由紧张(jǐnzhāng)变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动…特点：柔和吹风样，似上齿咬下唇发“夫----”的声音，吸气相较呼气相长。影响因素？听诊部位：大部分肺野内第六十三页，共八十四页。3.支气管肺泡(fèipào)呼吸音兼有支气管和肺泡呼吸音特点(tèdiǎn)的混合性呼吸音特点：吸、呼气时相大致相等听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平、右肺尖第六十四页，共八十四页。二.异常(yìcháng)呼吸音

1.异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音减弱或消失的常见原因胸廓活动受限：胸痛、肋切除、衰竭等呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈瘫痪、呼吸肌麻痹等；气道狭窄或阻塞：如COPD胸膜腔的疾病：如胸腔积液、气胸、胸膜肥厚粘连等；腹部疾病，如大量腹水、腹腔巨大肿瘤(zhǒngliú)、晚期妊娠等；第六十五页，共八十四页。异常(yìcháng)肺泡呼吸音肺泡呼吸音增强:生理性、病理性：需氧量；缺氧、酸中毒：中枢兴奋呼气音延长：下呼道梗阻；断续性呼吸音（齿轮）：局部炎、狭窄；空气不能均匀进入肺泡；见于：结核、肺炎；粗糙性呼吸音：支气管粘膜不光滑或狭窄；气流不畅，常因轻度(qīnɡdù)水肿或炎症浸润；见于：支气管或肺炎早期

第六十六页，共八十四页。肺组织(zǔzhī)实变肺内大空洞压迫性肺不张2.异常(yìcháng)支气管呼吸音第六十七页，共八十四页。3.异常支气管肺泡呼吸音

1、肺实变区域较小与正常含气肺

组织混杂

2、肺实变部位(bùwèi)较深且被正常肺组

织所覆盖第六十八页，共八十四页。三.啰音概念：附加音；种类(zhǒnglèi)：湿性啰音（又称水泡音）干性啰音：哨笛音；哮鸣音；鼾音；第六十九页，共八十四页。1.湿啰音（moistrale）机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡(shuǐpào)破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。第七十页，共八十四页。特点：1、常连续多个出现

2、吸气相明显(míngxiǎn)

3、部位较恒定

性质不易变

咳嗽后可减轻或消失

第七十一页，共八十四页。分类按强度分：响亮；不响亮；按部位性质：粗湿啰音（大水泡音）中湿啰音（中……..）细湿啰音（小………）Velcro：弥漫肺间质纤维化，音调高，吸气晚期出现；捻发音：意义：见于(jiànyú)：支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺水肿、支气管扩张、肺梗塞等；

第七十二页，共八十四页。第七十三页，共八十四页。2.干啰音机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音；狭窄原因：炎、痉挛、肿瘤(zhǒngliú)、粘稠分泌物；特点：音调较高;吸气和呼气都能听到，呼气时更清楚;部位和强度易变第七十四页，共八十四页。分类高调干啰音(哨笛音)起源于支气管、细支气管低调干啰音（鼾音）多发生在气管，主支气管意义双侧：支气管哮喘(xiàochuǎn)，慢支炎，心源性哮喘(xiàochuǎn)；单侧：支气管结核或肿瘤第七十五页，共八十四页。四.语音共振1.支气管语音：即增强；见于：肺实变、压迫肺不张、大空洞与支气管相通；2.胸语音：声音较上更响、更清晰、较近耳3.羊鸣音：不仅强度增强，性质也变，带鼻音(bíyīn)，发yi--yi音，听a—a音；4.耳语音

：耳语发音，但却听到增强的高调耳语音，四种语音均见于肺实变；羊语音多见于胸腔积液上方受压肺区；耳语音对肺实变诊断及其范围价值更具重要意义第七十六页，共八十四页。五.胸膜(xiōngmó)摩擦音机理(jīlǐ)：同胸膜摩擦感听诊特点

*听诊部位以前下侧胸壁最清楚*听诊器加压，深呼吸听诊更清楚*可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失．

意义

胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等

第七十七页，共八十四页。呼吸(hūxī