江苏省新型农村合作医疗异地就医

江苏省新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地结算工作的要求，根据国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发﹝2016﹞23号）精神，结合我省实际，现制定江苏省新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）异地就医联网结报实施方案如下。一、工作目标（一）落实异地就医补偿管理政策，完善联网结报运行管理机制，切实提升转外就医管理服务水平，增强参合居民获得感。（二）升级改造全省新农合异地就医管理信息平台，全面推进省新农合信息平台与国家及市、县（市、区）信息平台的对接，完善省、市和区县级医疗机构信息系统新农合管理接口，强化信息系统对异地就医联网结报的技术支撑，支持实现跨省异地就医结报。（三）2016年，全面开展转省、市级联网医院就医联网结报服务，积极开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点。2017年，基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报。二、实施原则（一）以服务参合群众为中心。从维护广大参合群众的切身利益出发，以信息交互为基础，建立网上预约、规范转诊模式，引进商业保险机构驻院服务，方便群众异地就医，规范医疗机构服务行为。（二）以建立有序就医秩序为导向。发挥新农合政策引导作用，同步推进分级诊疗，调节患者就医流向，促进形成规范合理的就医秩序，促进医疗卫生资源集约利用。（三）以统一补偿标准为支撑。规范省内、外异地就医补偿目录、政策和流程，原则上实行全省统一的联网管理补偿政策和标准。三、主要措施（一）升级改进异地就医管理信息系统。1、完善省级新农合异地就医管理信息平台。根据国家卫生计生委办公厅《关于全面推进国家新型农村合作医疗信息平台建设工作的通知》（国卫办基层函﹝2015﹞870号）要求，进一步改进和升级我省新农合管理信息系统的转诊管理、审核管理、结算管理和查询统计等功能，满足参合患者省内外就医管理服务需要。充分利用移动互联网技术，切实改进和提升异地就医管理和服务水平。2、与国家信息平台实现互联与数据共享。根据《国家卫生计生委办公厅关于印发国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行）的通知》（卫办农卫函﹝2013﹞456号）和实施方案工作要求，进一步规范省新农合管理信息平台数据和业务标准、实现与国家平台的互联互通，生成规范的数据交换内容，按时提交至国家平台。支持在我省的国家卫生计生委预算管理医院通过省平台与国家平台联通。3、加快推进省内外就医联网工作。尚未与省新农合管理信息平台实现联网的统筹地区，要严格按照省卫生计生委工作部署，明确联网实现路径和联网工作计划。省内二、三级医疗机构应抓紧完成本省及外省参合人员在本机构异地就医的信息系统对接工作，支持异地转诊的全业务流程开展。本省医疗机构经属地的新农合系统，将异地就医信息上传省级新农合平台。本省参合人员的费用结报可以采取两种途径：一是在省级新农合平台结算，二是经省级新农合平台转发至属地的新农合系统结算；外省的参合人员信息则再经国家新农合信息平台，与参合人员属地的系统进行信息交互，或者在国家新农合信息平台结算。对于新农合交由其他部门管理的地区，医疗机构可经属地的区域卫生信息平台或者经当地的医保系统与省级新农合平台联通。4、统一异地就医数据交换标准和交换频率。省内和跨省转诊、住院登记及出院结报信息要实时交换；在院诊断及费用信息原则上要每日上传；出院病案首页信息在患者出院后5个工作日内上传；垫付资金回款申请和拨付信息要按月定期交换。（二）制定完善省外就医结报政策。1、统一省外就医结报政策。参照省卫生计生委、省民政厅《关于进一步完善新型农村合作医疗、医疗救助省级联网医院管理服务机制的意见》（苏卫基层﹝2015﹞14号）“六统一管理”要求，在统一转诊管理、用药目录、诊疗项目、即时结报、资金结算基础上，对参合对象在省外不同级别医疗机构住院费用的补偿标准，一、二、三级医疗机构政策范围内补偿比原则上应分别不低于75%、60%、50%。各设区市可根据本市新农合基金运行状况适当调整。2、建立健全省外就医转诊制度。新农合省外就医实行转诊管理制度。符合条件的参合患者经参合地转诊到省外就医，参合地经办机构应当即时将规范化转诊信息报送至省新农合管理信息平台，并经省新农合管理信息平台上报到国家平台。省外接诊医疗机构通过国家平台获取患者转诊信息并提供服务。鼓励将居民健康卡作为我省异地就医时参合身份识别的主要依据和结报凭证。实行定点联网就医。参合患者转诊到新农合省、市联网服务医院的，可以做到直接结报，患者出院时只需缴纳个人自付费用。根据我省医疗机构服务能力、服务患者对象和与省新农合管理信息平台联通情况，合理确定本省辖区内具备开展跨省结算条件的联网医疗机构名单并提交国家卫生计生委，由国家新农合信息平台门户网站公布供各地选择。根据我省参合患者既往在省外就医特点，主要由各市从国家平台公布的省外联网医疗机构名单中，选择本地患者跨省就医的定点医疗机构并签署协议，全面推开跨省转诊就医结报工作。经规范转诊至省外联网定点医疗机构就医的患者，在出院时仅需支付个人自付费用，新农合基金支付部分由定点医疗机构先行垫付。（三）建立省异地就医结算中心。根据工作需要，省新农合管理办公室下设异地就医结算中心，通过政府购买服务的方式委托商业保险公司提供异地就医结算管理服务。具体包括结算资金对账管理、住院费用审核管理、代表联网医院与统筹地区结算垫付资金，与联网医院进行资金结算等。商业保险公司按规定开设银行账户，实行“封闭运行、收支两条线、专款专用”管理，专用于全省异地就医联网医院资金结算。积极推进新农合与大病保险、医疗救助以及商业健康保险的“一站式”结报。鼓励金融机构发挥信用担保作用，垫付个人自付部分费用。四、进度安排2016年8月底前，制定全省新农合异地就医联网结报工作方案，各市明确省内外就医统一结报政策。上报省内提供跨省就医结报服务的联网医疗机构初步名单。2016年9月底前，完善省新农合管理信息平台功能。开发全国联网结报相关数据交换接口，实现与国家平台的互联互通。2016年10月底前，建成省级结算中心，承担并开展省内外异地就医结算工作。确定徐州市、连云港市开展跨省就医联网结报试点工作，遴选若干所省外联网医疗机构，签署相关协议。同时，选择若干所省内联网医疗机构为其他省份患者提供服务。五、工作要求（一）强化统筹管理责任。各级卫生计生部门要将新农合异地就医联网结报工作作为深化医药卫生体制改革的重要任务，纳入医改管理目标，统筹谋划、精心组织、协调推进、攻坚克难，确保任务目标的全面实现。新农合各统筹地区经办机构要为跨省就医联网结报创造条件、提供方便，积极配合就医地新农合经办机构和定点医疗机构办理结报结算工作。（二）明确医疗机构责任。各级医疗机构要高度重视异地就医结报工作，积极创造条件成为省内联网和跨省结报定点联网医疗机构。申请成为省内外异地就医联网医疗机构的，要及时改造医院管理信息系统，积极与省新农合管理信息平台互联互通并传输数据。要加强内部管理，完善相关工作机制，优化就医结报流程，切实提升服务水平。依据网上转诊信息，优先为转诊患者提供就医服务。设置跨省就医指定窗口，做好患者身份识别、出院结报工作，及时交换跨省就医数据。鼓励商业保险公司与省内外异地就医联网医院合作，为转诊就医患者提供院前预约对接、院中咨询沟通、出院协助补偿报销等驻点服务。（三）做好其他人群的政策衔接。长期外出务工并建立稳定劳动合同关系的人员，应当依法参加城镇职工医保并享受相应报销待遇；投靠子女的老年人和其他异地长期居住的人员，可依据《居住证暂行条例》在居住地办理居住证，参加居住地城乡居民医保，享受相应待遇。暂不能参加务工地或居住地基本医保的，可经参合地备案后按转诊标准享受相应结报待遇。（四）做好宣传引导。各地要利用多种形式大力宣传，让广大参合居民了解跨省就医结报工作的政策和做法，积极配合相关工作。要做好信息公开工作，及时公开电话号码等联系方式，方便参合患者查询、咨询和投诉监督。（五）注重信息安全。严格按照国家信息安全等级保护制度和《江苏省实施﹤人口健康信息管理办法﹥细则》要求，完善安全管理制度、操作规程和技术规范，确保系统、运行、信息和个人健康资料安全。附件：异地就医联网结报2016年工作推进计划

附件：异地就医联网结报2016年工作推进计划时间进度项目名称项目内容负责单位2016年8月制定全省异地就医联网结报实施方案根据国家相关文件要求，制定出台江苏省新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案，并按要求上报。省卫生计生委统一异地就医补偿政策根据苏卫基层﹝2015﹞14号文件精神，各市统一省级联网医院及跨省就医补偿政策，并在新农合信息平台做好政策配置。各市卫生计生委上报我省提供跨省就医结报服务的联网医疗机构名单接受省内医疗机构申报和组织认定，上报省内提供跨省就医结报服务的联网医疗机构名单。省卫生计生委2016年9月省平台与国家平台互联互通完善省新农合管理信息平台功能。开发全国联网结报相关数据交换接口，实现与国家平台的互联互通。省卫生统计信息中心统筹地区与省平台联通以地市为单位基本完成新农合统筹地区与省平台联通，支持