2023年等级医院评审课件

等级医院评审专家培训新疆人民医院毛敏医疗组分为2组医疗一组医疗二组第一日上午查看文档查看病历第一日下午专项检查专科检查其次日上午〔前2小时〕参与外系交班参与内系交班其次日下午〔前2小时〕追踪2个案例追踪危重症病例其次日下午〔后2小时〕专科检查参与院长访谈职能部门访谈

备注：1.专项检查：临床路径与单病种2.专科检查：麻醉、康复、苦痛等等级医院评审病历相关检查病历的抽取：20份终末病历15份，其中死亡病例5份运行病历5份〔其中输血病历5份〕抽取方式：随机抽取

病历书写质量评估重点

核心制度落实、病情告知落实、医嘱执行、输血治理、住院30天治理、手术安全治理、麻醉、手术告知、三方核查等危急值工程的落实，报告、登记、处理、反响、追踪、病程记录。严格执行“危急值”报告制度与流程。医技部门与临床科室的全都性病历书写质量评估重点

主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等各类告知书。主动邀请患者参与医疗安全活动。依据医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南、临床路径，标准诊疗行为。依据病情，选择适宜的临床检查，〔检查缘由分析、结果记录〕病历书写质量评估重点标准使用与治理抗菌药物：抗生素分级治理制度、学习培训、落实、病程记录〔分析、适应症、病原学检查〕。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或标准。肿瘤化学治疗等特殊药物的标准使用。〔知情同意书签字、不良反响告知、风险等等〕病历书写质量评估重点对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最正确的住院诊疗打算/方案。用制度与程序治理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。病历书写质量评估重点有院内会诊治理制度与流程：会诊前记录、会诊结果记录、医嘱执行状况反响〔病程记录〕为出院患者供给标准的出院医嘱和康复指导意见。出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持全都。病历书写质量评估重点实行患者病情评估与术前争论制度，遵循诊疗标准，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。有患者病情评估与术前争论制度。依据临床诊断、病情评估的结果与术前争论，制订手术治疗打算或方案。病历书写质量评估重点实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗打算/方案，风险评估结果记录在病历中。有患者麻醉前病情评估和麻醉前争论制度。由具有资质和授权的麻醉医师进展麻醉风险评估，制订麻醉打算。对住院时间超过30天的患者进展治理与评价。〔★〕病历书写质量评估重点患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。在患者手术前履行知情同意。病历书写质量评估重点落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接效劳制度。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。等级医院评审临床科室检查1.参与科室晨交班〔内科、外科〕2.参与1次教学查房过程(涉及内容)。3.交接班制度、疑难病例争论制度、死亡病例争论制度、术前病例争论制度、危急值治理制度、不良大事治理制度、住院30天治理制度、三基三严培训、诊疗指南、常规技术标准、高风险诊疗治理4.个案追踪个案追踪危机值治理、患者参与医疗安全临床路径治理医疗技术治理医疗技术风险处置与损害处置预案、技术治理、科研工程审批、高风险授权动态治理高风险技术操作授权制度科室医疗质量治理与持续改进1.科室质量治理制度、治理小组组成、工作流程、每月质量掌握小组工作记录。2.各项工作治理小组、责任人、工作记录、各种反响、总结3.病案质量治理、院感治理、安全用药治理、输血治理、临床路径治理、危急值治理、单病种治理住院患者治理询问病情评估资质、评估内容、评估时限诊疗指南与技术标准执行状况疑难危重患者、肿瘤患者多学科综合诊疗流程单病种治理、病历书写标准、会诊制度、出院指导、出院随访流程掌握平均住院日、住院超过30天治理

急诊绿色通道治理急诊科培训记录、考核记录。急诊〔含抢救〕效劳流程。急诊病历治理制度。急诊、急救转接效劳制度。重大突发大事医疗抢救制度与流程。急诊检诊、分诊制度。急诊留观患者治理制度与流程。急诊抢救患者优先住院制度与机制。急诊绿色通道治理急诊效劳流程与标准重点病种急诊效劳规定与流程急诊抢救与会诊制度急诊医护人员技能培训与考核，技能评价再培训制度急诊科规章制度、岗位职责、技术标准、操作标准医院对急诊科的质量与安全指标科室持续改进记录急诊人员资质与配置：《急诊科建设治理指南》急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员娴熟把握抢救设备急诊科室质量治理：制度、岗位职责、标准流程，急救设施和药品治理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；追踪检查：患者急诊科就诊、接诊〔检诊、分诊〕人员配备资质、职称构造、岗位职责、急诊与急救流程、院前急救〔与120联系协作状况〕、急诊会诊、危急值报告、处理、急诊病人转运、多学科协作等状况〔询问、查看各种登记〕。现场查看：急诊科布局、分区、各重点疾病抢救流程、急诊分诊与接待、患者去向登记、急救设备及其维护修理登记、医护人员使用急救设备、医疗设备、急救药品及效期、应急治理电源、观看室设置。重点1.急诊、危重症患者就诊及住院治理：预检、分诊治理：资质、分诊登记重点病种流程标准绿色通道治理紧急抢救及急会诊、转诊、120连接：登记本为个案追踪检查做预备医院对急性心梗、急性脑卒中、急性创伤等重点病种的急诊效劳流程与效劳时限的规定医生技术力量准入及高风险操作技术授权急诊抢救患者优先住院制度急诊分区、两区划分、三区划分〔B〕急诊内科诊室、外科诊室、抢救室、输液室、清创缝合室布局、院感要求急诊建设与治理指南要求：抢救室仪器设施：使用、维护、操作流程、抢救室急救药物治理：交接、效期、监管保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要

急诊患者分级标识有紧急状况下各科室、部门的协调与协作流程重大突发大事医疗抢救由院级领导负责指挥协调急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，准时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

急诊绿色通道治理急诊人员资质、排班、治理急诊接诊患者范围、急诊患者病情评估、分级相关科室急诊患者协调机制：妇科、儿科急诊患者病历、留观病历、抢救记录、急诊会诊记录急诊效劳体系中相关部门〔包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科、挂号、收费〔应急预案〕协调机制2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）

二级医院【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能具备独立工作能力的医护人员。

二级医院【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】符合“C”，并1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【【A】符合“B”，并1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。4.8.重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染掌握符合《重症医学科建设与治理指南〔试行〕》的根本要求。医护人员能够娴熟、正确使用各种抢救设备，娴熟把握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急大事处理的反响性。

重点重症医学科人员资质治理：床位、医护人员配置；技术力量；仪器设备使用娴熟〔各种培训〕重症医学科收住病种和治理：收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”储藏药品、一次性医用耗材治理和使用的标准流程。制度、职责、标准及标准、流程的培训。

防范意外损害大事的措施及处置突发大事应急预案与流程；抗菌药物使用及治理的规定不良大事治理医疗废物治理重症监护室手卫生、医院感染治理相关规定：对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量掌握指标，〔★〕患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益；敬重少数民族风俗习惯、敬重患者隐私制度、试验性临床医疗治理制度、各项告知；治疗方案有无替代方案中医治理与持续改进中医科工作制度、岗位职责、诊疗标准。中医与西医临床科室会诊、转诊制度。中医与西医临床科室协作机制。中药质量治理制度。中医医疗质量与安全掌握指标、方案与评价考核制度。康复指南╱标准。住院患者康复治疗规定。康复预期目标对患者及家属进展确认规定。对康复患者病情及所能承受力量确认规定与流程。康复医学专业人员、治疗师、护理人员资质、培训与考核资料。康复医疗文书书写要求与质控标准。康复意外紧急处置预案与流程。临床早期康复介入效劳开展状况康复治疗训练过程的记录标准、诊断标准语流程。康复患者及家属满足度评价制度与流程。定期康复治疗与训练效果评定标准与程序患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等评价。康复科诊疗活动评价指标。预防并发症、预防二次伤残措施。康复科规章制度、岗位职责、诊疗标准、操作常规。感染性