重医大临床麻醉学教案37药物依赖与戒断

PAGE/r/nPAGE/r/n6/r/n授课/r/n教案/r/n课程名称/r/n临床麻醉学/r/n年级/r/n授课专业/r/n麻醉学/r/n教师/r/n职称/r/n授课方式/r/n大课/r/n学时/r/n2/r/n题目章节/r/n第三十七章药物依赖与戒断/r/n教材名称/r/n《临床麻醉学》/r/n作者/r/n徐启明/r/n出版社/r/n人民卫生出版社/r/n版次/r/n第2版/r/n教/r/n学/r/n目/r/n的/r/n要/r/n求/r/n了解阿片依赖的临床表现、诊断和治疗。/r/n了解脱毒治疗的并发症及其防治。/r/n了解复吸的病因和预防。/r/n教/r/n学/r/n难/r/n点/r/n阿片类药物的分类/r/n脱毒治疗的并发症/r/n教/r/n学/r/n重/r/n点/r/n阿片依赖的临床表现、诊断和治疗。/r/n脱毒治疗的并发症及其防治。/r/n重点讲复吸的病因和预防。/r/n外语要求/r/n掌握常用/r/n药物依赖与戒断/r/n英文单词与缩写drugdependence;addiction;relapse;detoxification/r/n教学方法手段/r/n讲授并借助多媒体。/r/n参考资料/r/n1.《现代麻醉学》第3版./r/n2.《/r/nMill/r/ne/r/nr’s/r/nAnesthesia/r/n》/r/n第/r/n6/r/n版；/r/n教研室意见/r/n同意/r/n教学组长：/r/n/r/n教研室主任：/r/n20/r/n/r/n年/r/n/r/n月/r/n/r/n日/r/n/r/n教学内容/r/n辅助手段/r/n时间分配/r/n概/r/n/r/n述/r/n药物依赖与戒断成为日趋严重的社会问题：/r/n/r/n个体、社会、家庭。/r/n药物依赖机制及其临床治疗的研究是现代医学的前沿课题。/r/n第一节/r/n/r/n基本概念/r/n（/r/n一）/r/n/r/n药物耐受性/r/n(drugtolerance)/r/n长期使用某种药物后，药效减弱或消失，要获得同种药物效应，需不断增加药物的剂量。/r/n/r/n(/r/n二）/r/n/r/n药物依赖性/r/n(drugdependence)/r/n药物与机体相互作用所致的精神状态，表现出强迫要连续或定期使用药物的行为。/r/n1./r/n身体依赖性：反复使用具有依赖性的药物；/r/n2./r/n精神依赖性：引起欣快感的渴求不能自制欲望，强迫要连续或定期用药；/r/n3./r/n戒断综合征：突然停止或减量或使用具有依赖性药物拮抗剂后引起一系列心理生理紊乱的临床症状和体征。/r/n/r/n(/r/n三）/r/n/r/n强化效应（/r/nreinforcementeffect/r/n）/r/n/r/n概念：药物或刺激引起个体强制性行为。/r/n/r/n强化因子：引起强化效应的药物或刺激。/r/n1./r/n正性强化效应：欣快/r/n./r/n精神愉快/r/n./r/n舒适/r/n./r/n主动觅药，是精神依赖性的基础/r/n-/r/n奖赏效应/r/n2./r/n负性强化效应：精神不快或身体不适/r/n,/r/n避免/r/n./r/n被动觅药（刺激）/r/n-/r/n厌恶，身体依赖性的基础。/r/n（四）/r/n/r/n脱毒（/r/ndetoxification/r/n）/r/n/r/n逐渐清除体内毒品，减轻主观感受，帮助病人脱离毒品依赖/r/n,/r/n并帮助病人长期操守。/r/n(/r/n五/r/n)/r/n复吸/r/n(relapse)/r/n指经临床治疗或以其他方式及其他原因停用依赖性药物一段时间后，依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖。/r/n第二节/r/n/r/n依赖性药物分类/r/n/r/n依赖性药物通过作用于不同膜受体和受体后信号转导机制引起依赖性/r/n./r/n根据国际禁毒公约把依赖性药物分类分为三大类：/r/n(/r/n一/r/n)

/r/n麻醉药品/r/n1./r/n阿片类/r/n(opioids):/r/n吗啡、二已酰吗啡/r/n(/r/n海洛因/r/n)/r/n、哌替啶、芬太尼、美沙酮/r/n2./r/n可卡因类/r/n(cocaines):/r/n可卡因、古柯叶/r/n3./r/n大麻类/r/n(cannabis)/r/n(/r/n二/r/n)

/r/n精神药品/r/n/r/n/r/n1./r/n镇静催眠和抗焦虑药：巴比妥类、苯二氮卓类/r/n/r/n/r/n2./r/n中枢兴奋药：咖啡因等/r/n/r/n/r/n3./r/n致幻剂/r/n（三）其他/r/n/r/n/r/n1/r/n.烟草/r/n/r/n/r/n2./r/n酒精/r/n/r/n/r/n3./r/n挥发性溶媒/r/n/r/n几种熟悉的麻醉药及精神类兴奋药：/r/n1.吗啡/r/n：在鸦片中含量约/r/n10/r/n％，是鸦片中分离提出的具有中枢性镇痛作用的生物碱/r/n2.鸦片/r/n：又名阿片，俗称大烟，是从罂粟科植物中的鸦片罂粟未成熟的蒴果中提取的。/r/n3.海洛因/r/n：海洛因俗称/r/n“/r/n白粉/r/n”/r/n、/r/n“/r/n白面/r/n”/r/n，最初作为戒除吗啡毒瘾的药物使用/r/n/r/n4.可卡因/r/n:/r/n是国际禁毒组织称之为/r/n“/r/n百毒之王/r/n”/r/n5.摇头丸/r/n：又称/r/n“/r/n甩头丸/r/n”/r/n、/r/n“/r/n快乐丸/r/n”/r/n6.冰毒/r/n：又称去氧麻黄碱，化学名称为甲基苯丙胺/r/n7.大麻/r/n：是印度大麻中几种含有毒生物碱的变种/r/n第三节/r/n/r/n药物依赖的机制/r/n(/r/n一/r/n)/r/n参与依赖形成和发展的神经解剖学基础/r/n:/r/n1、中枢神经系统内的许多部位参与药物依赖的形成和发展。/r/n/r/n/r/n/r/n2、中脑边缘多巴胺奖赏系统/r/n,/r/n是药物精神依赖形成最主要的解剖基础。/r/n（二）药物依赖的细胞和分子机制/r/n1、中脑腹侧被盖区（/r/nVTA/r/n）内存在丰富的/r/nDA/r/n能神经元/r/n,GABA/r/n能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，/r/nGABA/r/n神经元与/r/nDA/r/n神经元有突触联系。/r/n/r/n在/r/nNAc/r/n（伏隔核）内存在大量/r/nDA/r/n受体，天然或药物性刺激通过增加/r/nDA/r/n释放作用于/r/nDA/r/n受体，产生依赖性/r/n-/r/n奖赏效应/r/n/r/n。/r/n相应神经元敏感化和适应性改变，是药物依赖形成和发展的主要机制之一。/r/n蛋白激酶/r/nA(PKA)/r/n，导致神经元敏感化，调控与药物依赖相关的靶基因的表达/r/n/r/n。/r/n第四节/r/n/r/n药物依赖的临床表现和诊断/r/n/r/n一、临床表现/r/n/r/n临床表现包括精神、心理障碍、戒断症状、中毒和其他相关并发症。/r/n（一/r/n)

/r/n渴求与强迫性觅药行为/r/n/r/n为追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取药物。/r/n（二）/r/n/r/n戒断综合征/r/n/r/n戒断反应是指长期使用依赖性药物后，一旦中断或减量所引起生理功能的紊乱。是戒毒难及复吸的重要原因。/r/n（三）精神障碍/r/n/r/n吸毒所致的精神障碍是最主要和最严重的身心损害，表现为幻觉、思维障碍人格低落，甚致伤人或自杀等危险行为。/r/n（/r/n四）中毒反应/r/n/r/n一次大量或长期慢性服用依赖性药物可引起不同的中毒反应、症状和体征：/r/n1./r/n阿片类：可引起急性中毒反应，导致死亡。/r/n/r/n1）/r/n/r/n呼吸抑制/r/n(2-5/r/n次/r/n//r/n分钟/r/n)/r/n/r/n2）少尿或尿/r/n

/r/n/r/n3）外周循环衰竭或休克/r/n/r/n2./r/n大麻/r/n/r/n/r/n1）心率增快、直立性低血压/r/n/r/n2）眼结合膜血管扩张，出现典型的红眼睛/r/n/r/n3）意识不清，幻觉与思维障碍/r/n/r/n4）严重的焦虑感，偏执意念，悲观厌世自杀意念/r/n

/r/n3./r/n可卡因/r/n/r/n/r/n1）心动过速、血压升高/r/n/r/n2）瞳孔散大、肌肉抽搐紧张/r/n/r/n3）幻觉、偏执妄想及攻击行为/r/n/r/n4）心血管衰竭而死亡/r/n（五）神经系统损害/r/n/r/n1./r/n/r/n对中枢和外周神经系统的直接毒性作用导致神经细胞或组织不可逆的病理性改变/r/n/r/n横断性脊髓病变、下肢截瘫及末梢神经炎。/r/n2.病理检查可见侵犯灰质及白质的急性坏死病灶，可纵深到胸椎、颈椎。/r/n（六）其他继发变化/r/n1/r/n．感染/r/n/r/n2./r/n对胎儿和新生儿的影响/r/n3/r/n．其他/r/n:/r/n/r/n1）/r/n/r/n人格丧失、道德沦落、寿命缩短/r/n/r/n2）心、肺、肝、肾生命器官功能损害/r/n/r/n3）/r/n/r/n抑制骨髓机能而致再生障碍性贫血/r/n/r/n二、诊/r/n/r/n断/r/n（一）病史采集/r/n/r/n1./r/n根据病史和临床表现/r/n2./r/n纳洛酮试验：出现戒断症状和体征/r/n3./r/n尿样定性和定量分析/r/n(/r/n二/r/n)/r/n诊断标准/r/n/r/n1.依赖综合征诊断标准为：反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性。/r/n/r/n2./r/n/r/n这种渴求导致的行为已极大地优先于其他重要活动。/r/n/r/n3.根据/r/n(CCMD-3)/r/n症状标准：/r/n/r/n至少有/r/n3/r/n项精神症状（意识障碍、幻觉情绪改变等）及/r/n2/r/n项躯体症状或体（寒颤、心动过速或过缓；有使用某种物质的强烈欲望等）。/r/n（三）实验室检查/r/n/r/n对尿样进行定性和定量分析/r/n第五节/r/n/r/n药物依赖的治疗原则/r/n/r/n药物依赖治疗原则是由临床脱毒、后续康复巩固、重返回归社会三大基本环节组成/r/n第六节/r/n/r/n阿片类药物依赖病人的麻醉处理/r/n一、病理生理特点/r/n1./r/n精神障碍/r/n/r/n2./r/n营养不良：对麻醉药物耐受性降低/r/n3./r/n重要脏器功能下降：麻醉药物的消除和排泄慢，药效增强，时间延长/r/n4./r/n孕妇/r/n二、麻醉处理/r/n（一/r/n)

/r/n麻醉前准备/r/n/r/n详细了解现病史，重点了解脏器功能受损情况，术前尽量应用抗胆碱药，避免使用阿片类药物/r/n/r/n。/r/n（二/r/n)

/r/n麻醉选择/r/n1./r/n全身麻醉：/r/n/r/n因身体情况较差，选择全身麻醉较为合适对正在使用依赖性药物者应适当加大/r/n对戒毒期的患者，尽量不使用阿片类药物。/r/n术中镇痛的维持可以选择氯胺酮为主，避免使用对心、肝、肾功能影响大的麻醉药/r/n/r/n2./r/n椎管内麻醉：麻醉前应仔细检查尤其要注意有无穿刺部位的皮肤以及脊柱畸形和压痛。/r/n（三）麻醉管理/r/n患者对镇痛、镇静药的耐受性增加调整用药剂量和时间，防止患者术中知晓，低蛋白血症和肝肾功能不良者，对肌松药的耐受性可降低，手术结束时，不推荐使用拮抗剂/r/n第七节/r/n/r/n麻醉辅助脱毒/r/n麻醉辅助脱毒/r/n,/r/n是麻醉学、危重病学、精神病学和戒毒等领域专家以及相应专业护理人员和社会工作者共同参与的快速戒毒医疗措施。/r/n中断用药后，典型的戒断症状在/r/n8-12/r/n小时出现，/r/n48-72/r/n小时达到高峰，然后缓解，持续/r/n5-7/r/n天，传统的美沙酮逐日递减治疗脱毒需要/r/n7-10/r/n天。/r/n在全身麻醉或深度镇静状态下，用阿片类药物的拮抗剂将患者戒断症状激发出来，并迅速越过高峰期，转入戒毒恢复过程。/r/n它的主要优点是近期脱毒成功率高、时间短、患者痛苦少、改善微循环。/r/n/r/n微血管收缩导致组织微循环抑制是阿片类药物耐受性和依赖性形成的病理生理机制。/r/n/r/n改善微循环，以利治疗药物进入组织产生满意的镇静和麻醉作用。/r/n

/r/n一、术前准备/r/n1./r/n详细了解患者阿片类药物依赖治疗情况；/r/n2./r/n脱毒患者主观上必须有强烈的戒毒决心，良好的家庭背景支持；/r/n3./r/n术前体格检查和实验室诊断/r/n:/r/n血、尿和大便，重点了解呼吸系统感染，心功能障碍、肝肾功能；/r/n4./r/n艾滋病、淋病、梅毒、肝炎等传染病的筛查。/r/n二、脱毒过程/r/n(/r/n一/r/n)

/r/n监测/r/n/r/n常规监测心电图、血压、心率、氧饱和度、尿量、体温等指标。进行脑电双频谱指数、听觉诱发电位和肌肉松驰监。/r/n(/r/n二/r/n)

/r/n麻醉诱导/r/n/r/n/r/n1./r/n先可乐定/r/n0.1-0.2mg/r/n皮下注射，抑制交感活性/r/n/r/n/r/n2./r/n抗胆碱药，减少呼吸道、胃肠分泌，控制气道/r/n/r/n/r/n3./r/n常用丙泊酚，硫喷妥钠或咪达唑仑，予琥珀胆碱后行气管插管/r/n/r/n/r/n4./r/n镇痛药用氯胺酮，可选择非去极化肌肉松驰药/r/n/r/n/r/n5./r/n麻醉诱导后置入导尿管和胃管/r/n(/r/n三/r/n)

/r/n麻醉维持/r/n/r/n/r/n1./r/n丙泊酚泵注，硫喷妥钠咪达唑仑静脉注入/r/n/r/n/r/n2./r/n若同时用了氯胺酮，应至少提前一小时停药/r/n/r/n/r/n3./r/n肌