胸降主动脉腔内修复术后再次外科手术的临床分析课件

胸主动脉腔内修复术胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用于StanfordB型主动脉夹层、胸主动脉瘤及穿透性溃疡等疾病胸主动脉腔内修复术胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用于St1TEVAR相关并发症TEVAR相关并发症2TEVAR相关并发症尤其：

逆行性A型夹层（RTAD）内漏瘤体扩张、破裂支架远端新发破口或瘤变

需要及时外科处理TEVAR相关并发症尤其：3一般资料全组18例男性16例女性2例年龄35岁～71岁平均年龄49.7岁一般资料全组18例4一般资料既往所患疾病B型夹层16例胸主动脉瘤2例发现/发生逆行剥离距既往TEVAR时间1天~15年13例初次发病距TEVAR时间<1周2例TEVAR在本院施行，其余TEVAR在外院施行

一般资料既往所患疾病B型夹层16例5本组TEVAR术后病变类型其中1例初次TEVAR时升主动脉已有瘤变本组TEVAR术后病变类型其中1例初次TEVAR时升主动脉已6手术方式RTAD+升主/弓部新发夹层

升主动脉置换、全弓置换、（15例）降主动脉支架象鼻术

（3例术中支架取出）支架释放失败

支架取出（1例）胸主动脉人工血管置换术胸腹主动脉夹层全胸腹主动脉置换术

（1例)Ⅰ型内漏胸降主动脉近中段置换

（1例）手术方式RTAD+升主/弓部新发夹层升主动脉置7覆膜支架的处理如覆膜支架位置良好，可将其保留，但需剪除近端裸支架，便于吻合如覆膜支架封闭左锁骨下动脉等需取出覆膜支架取出时动作应轻柔，旋转取出覆膜支架的处理如覆膜支架位置良好，可将其保留，但需剪除近端裸835岁男性，B型夹层行TEVAR术后2天术后半年复查CTA典型病例-135岁男性，B型夹层行TEVAR术后2天术后半年复查CTA9典型病例-244岁男性，B型夹层行TEVAR术后1年发现夹层逆行剥离累及升主CTA提示支架放置入假腔，行升主动脉、全弓置换，人工血管经覆膜支架在膈上与胸主动脉吻合，血流导入真腔术后1年复查CTA典型病例-244岁男性，B型夹层行TEVAR术后1年发现夹层10典型病例-353岁男性，B型夹层发病4天后行TEVAR，术后22天出现夹层逆剥至升主动脉，急诊行覆膜支架取出（因其封闭左锁骨下动脉）、改良David、全弓置换、改良支架象鼻术典型病例-353岁男性，B型夹层发病4天后行TEVAR，术后11典型病例-3覆膜支架取出典型病例-3覆膜支架取出12典型病例-468岁男性因胸主动脉瘤行TEVAR术后8年，胸内巨大瘤变再次介入，支架释放不成功，急诊行全胸主动脉置换，术后延迟关胸，死于多脏器功能衰竭典型病例-468岁男性因胸主动脉瘤行TEVAR术后8年，13典型病例-554岁男性，因B型夹层行TEVAR术后4年，2月前因主动脉-支气管瘘再次介入，1月前再次咯血，于我院手术，术中探查发现厌氧菌为主的混合菌严重感染，放弃手术典型病例-554岁男性，因B型夹层行TEVAR术后4年，2月14典型病例-671岁女性，15年前患B型夹层汪忠镐院士为其植入国内第一例Medtronic定制覆膜支架典型病例-671岁女性，15年前患B型夹层15典型病例-671岁女性，B型夹层第一次TEVAR术后多次复查2年前因内漏在301医院由郭伟教授再次TEVAR（烟囱技术）

成功封堵内漏典型病例-671岁女性，B型夹层第一次TEVAR术后多次复查16典型病例-671岁女性，初次TEVAR后15年，再次TEVAR后2年，新发升主动脉夹层，升主动脉φ5cm，心包腔大量积液“烟囱”支架旁可见一小的漏口胸降主动脉瘤变较2年前进展典型病例-671岁女性，初次TEVAR后15年，再次TEVA17典型病例-671岁女性，行升主动脉置换、三分支支架植入术术后1月复查典型病例-671岁女性，行升主动脉置换、三分支支架植入术18结果死亡2例，余均痊愈出院RTAD术中发现破口位于支架的近端随访6月～30月，一般情况良好全胸腹主动脉置换者恢复顺利，痊愈出院，已随访36个月一般情况良好上述患者分别于术后2周～3周、半年、术后1年复查CTA无再发夹层出现，远端原有夹层无明显变化结果死亡2例，余均痊愈出院19StanfordB型AD药物基础治疗急性期高破裂风险者，需积极处理大多数可发病1-2周后再决定TEVAR或手术甚或继续药物治疗介入？外科？药物？现实风险、远期疗效StanfordB型AD药物基础治疗介入？外科？药物？现实20StanfordB型AD降主动脉夹层向弓部甚或升主有逆剥者不能简单按StanfordB型诊断处理急性期禁忌TEVAR，发病2周后如弓部壁间血肿吸收，内外膜贴壁良好可TEVARStanfordB型AD降主动脉夹层向弓部甚或升主有逆剥者21介入治疗—尽量避免并发症病因时机支架选择操作技巧介入治疗—尽量避免并发症病因时机支架选择操作技巧22手术治疗年轻、马凡综合征患者外科手术远期效果更佳B型AD合并升主动脉瘤需手术同期处理慢性B型AD瘤变明显者应考虑手术治疗手术治疗年轻、马凡综合征患者外科手术远期效果更佳23讨论TEVAR后继发RTAD的发生率为1.0%～6.8%可以在支架植入过程中，也可以在支架植入后几天、几周甚至几年内发生讨论TEVAR后继发RTAD的发生率为1.0%～6.24讨论马-凡氏综合征患者及主动脉明显迂曲的病例尽量避免行TEVARB型主动脉夹层非高破裂风险者规范化药物治疗的基础上1-2周后复查CTA再决定后续治疗方案讨论马-凡氏综合征患者及主动脉明显迂曲的病例尽量避免25讨论TEVAR操作过程中一定要动作轻柔、规范，避免导管、鞘管输送器或支架本身对主动脉内膜产生局部损伤支架半释放后尤其要注意避免前后推拉调整位置支架全释放后注意避免使用球囊扩张讨论TEVAR操作过程中一定要动作轻柔、规范，避免导26讨论在支架选择上避免使用过大型号，一般选择超过正常部位血管直径10%～15%的支架即可讨论在支架选择上避免使用过大型号，一般选择超过正常部27讨论TEVAR后重视后续治疗定期复检有胸背部疼痛等症状及时就诊讨论TEVAR后重视后续治疗28谢谢！谢谢！29胸主动脉腔内修复术胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用于StanfordB型主动脉夹层、胸主动脉瘤及穿透性溃疡等疾病胸主动脉腔内修复术胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用于St30TEVAR相关并发症TEVAR相关并发症31TEVAR相关并发症尤其：

逆行性A型夹层（RTAD）内漏瘤体扩张、破裂支架远端新发破口或瘤变

需要及时外科处理TEVAR相关并发症尤其：32一般资料全组18例男性16例女性2例年龄35岁～71岁平均年龄49.7岁一般资料全组18例33一般资料既往所患疾病B型夹层16例胸主动脉瘤2例发现/发生逆行剥离距既往TEVAR时间1天~15年13例初次发病距TEVAR时间<1周2例TEVAR在本院施行，其余TEVAR在外院施行

一般资料既往所患疾病B型夹层16例34本组TEVAR术后病变类型其中1例初次TEVAR时升主动脉已有瘤变本组TEVAR术后病变类型其中1例初次TEVAR时升主动脉已35手术方式RTAD+升主/弓部新发夹层

升主动脉置换、全弓置换、（15例）降主动脉支架象鼻术

（3例术中支架取出）支架释放失败

支架取出（1例）胸主动脉人工血管置换术胸腹主动脉夹层全胸腹主动脉置换术

（1例)Ⅰ型内漏胸降主动脉近中段置换

（1例）手术方式RTAD+升主/弓部新发夹层升主动脉置36覆膜支架的处理如覆膜支架位置良好，可将其保留，但需剪除近端裸支架，便于吻合如覆膜支架封闭左锁骨下动脉等需取出覆膜支架取出时动作应轻柔，旋转取出覆膜支架的处理如覆膜支架位置良好，可将其保留，但需剪除近端裸3735岁男性，B型夹层行TEVAR术后2天术后半年复查CTA典型病例-135岁男性，B型夹层行TEVAR术后2天术后半年复查CTA38典型病例-244岁男性，B型夹层行TEVAR术后1年发现夹层逆行剥离累及升主CTA提示支架放置入假腔，行升主动脉、全弓置换，人工血管经覆膜支架在膈上与胸主动脉吻合，血流导入真腔术后1年复查CTA典型病例-244岁男性，B型夹层行TEVAR术后1年发现夹层39典型病例-353岁男性，B型夹层发病4天后行TEVAR，术后22天出现夹层逆剥至升主动脉，急诊行覆膜支架取出（因其封闭左锁骨下动脉）、改良David、全弓置换、改良支架象鼻术典型病例-353岁男性，B型夹层发病4天后行TEVAR，术后40典型病例-3覆膜支架取出典型病例-3覆膜支架取出41典型病例-468岁男性因胸主动脉瘤行TEVAR术后8年，胸内巨大瘤变再次介入，支架释放不成功，急诊行全胸主动脉置换，术后延迟关胸，死于多脏器功能衰竭典型病例-468岁男性因胸主动脉瘤行TEVAR术后8年，42典型病例-554岁男性，因B型夹层行TEVAR术后4年，2月前因主动脉-支气管瘘再次介入，1月前再次咯血，于我院手术，术中探查发现厌氧菌为主的混合菌严重感染，放弃手术典型病例-554岁男性，因B型夹层行TEVAR术后4年，2月43典型病例-671岁女性，15年前患B型夹层汪忠镐院士为其植入国内第一例Medtronic定制覆膜支架典型病例-671岁女性，15年前患B型夹层44典型病例-671岁女性，B型夹层第一次TEVAR术后多次复查2年前因内漏在301医院由郭伟教授再次TEVAR（烟囱技术）

成功封堵内漏典型病例-671岁女性，B型夹层第一次TEVAR术后多次复查45典型病例-671岁女性，初次TEVAR后15年，再次TEVAR后2年，新发升主动脉夹层，升主动脉φ5cm，心包腔大量积液“烟囱”支架旁可见一小的漏口胸降主动脉瘤变较2年前进展典型病例-671岁女性，初次TEVAR后15年，再次TEVA46典型病例-671岁女性，行升主动脉置换、三分支支架植入术术后1月复查典型病例-671岁女性，行升主动脉置换、三分支支架植入术47结果死亡2例，余均痊愈出院RTAD术中发现破口位于支架的近端随访6月～30月，一般情况良好全胸腹主动脉置换者恢复顺利，痊愈出院，已随访36个月一般情况良好上述患者分别于术后2周～3周、半年、术后1年复查CTA无再发夹层出现，远端原有夹层无明显变化结果死亡2例，余均痊愈出院48StanfordB型AD药物基础治疗急性期高破裂风险者，需积极处理大多数可发病1-2周后再决定TEVAR或手术甚或继续药物治疗介入？外科？药物？现实风险、远期疗效StanfordB型AD药物基础治疗介入？外科？药物？现实49StanfordB型AD降主动脉夹层向弓部甚或升主有逆剥者不能简单按StanfordB型诊断处理急性期禁忌TEVAR，发病2周后如弓部壁间血肿吸收，内外膜贴壁良好可TEVARStanfordB型AD降主动脉夹层向弓部甚或升主有逆剥者50介入治疗