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文档简介

医疗构分登记检书中人共国生制

医疗机分登记审表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象

社会□

内部□

境外人eq\o\ac(□,员)

社会+境外人eq\o\ac(□,员)五、设置单位（注①）六、申明性质

非营利性（政府办eq\o\ac(□,）)

非营利性（非政府办eq\o\ac(□,）)

营利性□七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。

十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名日期单位（盖章-------上内容申请单位填，以下容由申请机填写------十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见十二、执业登记的卫生行政部门审核意见十三、备注填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款。

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