院内非危重症患者高血糖管理教案课件

会计学1院内非危重症患者高血糖管理会计学1院内非危重症患者高血糖管理目录院内高血糖管理现状院内非危重症患者高血糖的危害院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录院内高血糖管理现状院内高血糖患者比例已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖

院内高血糖定义任一血糖＞7.8mmol/LUmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.新发现的高血糖正常血糖已知糖尿病院内高血糖患者比例已知糖尿病患者院内高血糖定义任一血糖非危重症患者血糖控制未得到足够的重视CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125——对70名临床医生的问卷调查高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%······围手术期79%21%······目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%非危重症患者血糖控制未得到足够的重视CookCB,et阻碍医生管理院内高血糖的因素CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院内进行检查的时间无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）阻碍医生管理院内高血糖的因素CookCB,etal.目录院内高血糖管理现状院内非危重症患者高血糖的危害院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录院内高血糖管理现状合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究：住院时间（天）P＜0.001P＜0.001合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE,P＜0.001P＜0.001合并高血糖时住院患者死亡率显著增加UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究P＜0.01P＜0.01总院内死亡率非ICU死亡率P＜0.001P＜0.001合并高血糖时住院患者死亡率显著增一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回顾性研究高血糖与呼吸道感染及不良转归相关EHBaker,Thorax2006;61:284–289血糖(mmol/l)<6.0(n=69)6.0-6.9(n=69)7.0-8.9(n=75)>9.0(n=71)P值不良转归(%)28(41%)37(54%)45(60%)51(72%)0.0001死亡(%)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天数(d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原体(%)*14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多种病原体(%)*3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黄色葡萄球菌(%)*1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011*为痰培养结果一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录住院患者血糖控制现状糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖＞7.8mmol/L起始与血糖升高的相关治疗*24-48h毛细血管血糖监测血糖＞7.8mmol/L干预治疗，给予持续血糖监测HbA1C检测入院前2-3个月未检测过HbA1c高血糖与糖尿病的诊断*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN所有患者询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）血糖≤7.8mmol/L糖尿病史（+）糖尿病史（-）起始与血糖升高的相关治疗*24-非危重症患者血糖监测将毛细血管血糖检测作为首选方法选择正确的血糖检测时间-进食患者：三餐前和睡前测量-禁食或接受持续肠内营养的患者：每4-6小时测量一次非危重症患者血糖监测将毛细血管血糖检测作为首选方法目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录住院患者血糖控制现状院内非危重症患者的血糖控制目标BADBADGOOD低血糖高血糖血糖正常<4070100140180>200院内非危重症患者的血糖控制目标BADBADGOOD低血糖高血非危重症患者的血糖控制目标非危重症患者的血糖控制目标：

餐前血糖＜7.8

mmol/L(140

mg/dl)

随机血糖＜10.0mmol/L

(180

mg/dl)

在不发生低血糖的前提下，可采用更严格的目标值对于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者，较高的目标值(BG＜200

mg/dl)更为合理预防低血糖的发生：

血糖＜5.6mmol/L(100

mg/dl)时应重新评估治疗方案

血糖＜3.9mmol/L(70

mg/dl)时调整治疗方案非危重症患者的血糖控制目标非危重症患者的血糖控制目标：非危重症患者的血糖管理患者入院医学营养治疗药物治疗患者出院非危重症患者的血糖管理患者入院医学营养治疗药物治疗患者出院医学营养治疗（MNT，MedicalNutritionTherapy）有助于血糖控制为生理代谢提供足够的能量为出院后续治疗作准备住院患者营养管理较门诊患者更为复杂住院患者营养管理目标食物种类不同、进食方式不同（如肠内、外营养）诊断学检查会使进餐中断、甚至要求病人保持空腹状态食物种类选择有限患者住院期间食欲随病情而变化胰岛素注射时间与送餐时间配合欠理想医学营养治疗（MNT，MedicalNutritionT计算每一餐的碳水化合物的摄入量每日三餐摄入同样数量的碳水化合物有助于优化血糖控制血糖升高主要由碳水化合物引起碳水化合物计数法计算每一餐的碳水化合物的摄入量有助于优化血糖控制血糖升高主要碳水化合物计数法计算总摄入的碳水化合物量，而非热量通过分配一天中允许摄入的碳水化合物来计划、制定每日的饮食按照食物的种类，将含有15g碳水化合物的食物数量作为一份碳水化合物交换份（见下表）大多数糖尿病患者每天允许摄入

12-15份碳水化合物谷物，面包牛奶，酸奶水果蔬菜零食1slicebread1/3ccooked

pastaorrice1cbeansoup3/4ccoldcereal(unsweetened)1cmilk1/2cyogurt3/4cyogurtsweetenedwithartificial

sweetener1smallfreshfruit1/2banana1cmelon，berries1/4cdriedfruit1/2cpotatoPeas，corn，beans1/3cbakedbeans1/2cplantain17potatochips3cpopcorn2Oreo

cookies5vanillawafers1/2cicecreamOrfrozenyogurtKatieWeinger,CatherineA.Carver,EducatingYourPatientwithDiabetes(ContemporaryDiabetes),2009碳水化合物计数法计算总摄入的碳水化合物量，而非热量谷物，面包ACE/ADATaskForceonInpatientDiabetes.DiabetesCare.EndocrinePractice2009DiabetesCare.2009;31(suppl1):S1-S110.院内非危重症患者高血糖的治疗原则处理院内高血糖胰岛素治疗口服降糖药非胰岛素注射药物

非危重症患者危重症患者皮下注射胰岛素ACE/ADATaskForceonInpatien院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗避免使用SlidingScaleInsulin治疗推荐使用基础或中效胰岛素一天一次/两次注射，进食的患者应配合餐前速效/短效胰岛素院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗SlidingScaleInsulin(SSI)Asetamountofinsulinadministeredforhyperglycemiawithout

regardtothetimingofthefood,thepresenceorabsenceofpreexistinginsulinadministration,orevenindividualizationofthepatient’ssensitivitytoinsulin.22院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗22Randomized

Basal

BolusversusSlidingScaleRegular

Insulin

Therapy

inpatientswithtype

2

Diabetes(RABBIT-2Trial)研究类型：前瞻,随机,开放研究人群：130名饮食控制或口服降糖药治疗2型糖尿病患者2型糖尿病住院患者胰岛素治疗的随机对照研究甘精（50%）+谷赖（50%）（n=65）SSI

一天四次（n=65）n=130入院后停用OADUmpierrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.如SSI达到最大剂量的情况下日平均BG>240mmol/L或连续三次BG>240mmol/L则转为Basal+Bolus继续治疗2型糖尿病住院患者胰岛素治疗的随机对照研究甘精（50%）+谷Umpierrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.RABBIT2研究:基础+餐时胰岛素治疗患者血糖明显改善

*P<.01;†P<.05.两组血糖浓度随时间的变化治疗天数血糖浓度（mg/dL）Umpierrezetal.DiabetesCareUmpierrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.SSI组中9例患者发生持续性/连续3次BG>240mg/dlRABBIT2研究:SSI组中血糖控制不佳转为基础+餐时血糖浓度（mg/dL）Umpierrezetal.DiabetesCare院内胰岛素起始剂量血糖高于目标值时调整胰岛素剂量测量体重(kg)胰岛素总剂量

0.2-0.5U/kg·day*50%作为基础胰岛素50%作为餐时胰岛素(三餐前各1/3)*1.年龄≥70岁或肾小球滤过率小于60ml/min

0.2-0.3U/kg·day

2.血糖浓度为7.8–11.1mmol/L且不符合条件1：0.4U/kg·day

3.血糖浓度为11.2–22.2mmol/L且不符合条件1：0.5U/kg·day院内胰岛素起始剂量血糖高于目标值时调整胰岛素剂量测量体非危重症患者的出入院管理将胰岛素治疗作为控制血糖的优选方法急性发病入院的患者，建议停用OAD开始胰岛素治疗对入院前已接受胰岛素治疗的患者依据临床状况调整剂量入院入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案。如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱出院出院前准备非危重症患者的出入院管理将胰岛素治疗作为控制血糖的优选方法急目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录住院患者血糖控制现状特殊患者处理

由持续静脉胰岛素输注改为皮下注射胰岛素接受肠内或肠外营养患者的血糖管理

围手术期的血糖管理糖皮质激素诱导的糖尿病特殊患者处理

由持续静脉胰岛素输注改为皮下注射胰岛素由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素在停止CII前至少1-2h，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，

应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？1型糖尿病2型糖尿病入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗既往无糖尿病史但胰岛素输注率＞2U/h需要不需要既往无糖尿病史且静脉胰岛素输注率≤1U/h由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素在停止CII

高血糖是肠内营养常见的并发症

一项对64名肠内营养患者的回顾性、观察性研究

PancorboHidalgoPL,JClinNur2001Jul;10(4):482-90常见并发症出现百分比导管放置不当48.5%电解质紊乱45.5%

高血糖34.5%腹泻32.8％便秘29.7％呕吐20.4％管堵塞12.5％误吸3.1%高血糖是肠内营养常见的并发症一项对64名肠内营糖尿病配方标准配方35–40%卡路里来自碳水化合物

15%卡路里来自果糖 40-50%卡路里来自脂肪，大多数为单不饱和脂肪酸

高碳水化合物

低脂肪

低纤维糖尿病配方肠内营养与标准肠内营养不同组成MarinosetalDiabetesCare2005,28:2267糖尿病配方标准35–40%卡路里来自碳水化合物MarinosetalDiabetesCare2005,28:2267Petersetal,1989StanzParisetal,1998StanzParisetal,1998Mesejoetal,2003Craigetal,1998delCarmenCrespilloetal,2003Metaanalysisshort-termonlyFavorsspecificFavorsStandard-6-4-20246Meta

analysislong-termonlyMetaanalysisAllstudies荟萃分析显示，糖尿病配方肠内营养使餐后血糖下降18mg/dl(1.03mmol)糖尿病配方与标准配方餐后血糖影响的差别McCargaretal,1998MarinosetalDiabetesCare20肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养基础+速效per4h/常规per6h周期肠内营养基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前6h注射餐时肠内营养在EN前给予速/短效即可肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养血糖浓度（mg/dl）*与非糖尿病相比，p<0.001住院时间（天）糖尿病患者非心脏手术住院时间明显延长一项对3112名手术患者的回顾性研究*DiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30血糖浓度（mg/dl）*与非糖尿病相比，p<0.001住院时糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高*DiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30一项对3112名手术患者的回顾性研究***百分比（%）**与非糖尿病相比，p<0.001与非糖尿病相比，p<0.017菌血症/败血症糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高*一项对3112围手术期高血糖与手术患者的住院时间延长、感染和术后死亡相关结论围手术期高血糖与手术患者的住院时间延长、感染和术后死亡相关结围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础+餐时治疗预防高血糖围手术期发生高血糖的2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII激素治疗患者发生糖尿病风险明显升高CloreJN,Thurber-HayL.EndocrinePractice15:4692009参考文献研究人群相对风险（区间）Gullifordetal(4),2006UnitedKingdomHealthImprovementNetwork1.36(1.10-1.69)Gurwitzetal(5),1994NewJerseyMedicaidDatabase2.23(1.92-2.59)Conn&Poynard(6),1994Meta-analysis1.7(1.12-2.16)Blackbumetal(7),2002OntarioDrugBenefitDatabase2.31(2.11-2.54)激素治疗患者发生糖尿病风险明显升高CloreJN,Thu大剂量糖皮质激素治疗患者的高血糖发生率

DonihiA,etalEndocrinePractice12:358,296注：高剂量的类固醇治疗包括：至少连续两天每天使用≥40mg强的松，≥160mg氢化可的松，≥32毫克甲基强的松龙，≥6毫克地塞米松高血糖发生率至少1次BG＞200mg/dl至少2次BG＞200mg/dl大剂量糖皮质激素治疗患者的高血糖发生率DonihiA,常用激素的糖代谢作用和半衰期

糖代谢作用生物半衰期氢化可的松18-12

小时强的松412-36小时甲基强的松龙512-36小时地塞米松2036-54

小时20mg/d强的松=80mg/d氢化可的松=16mg/d甲基强的松龙=3mg/d地塞米松陈灏珠，实用内科学，第11版常用激素的糖代谢作用和半衰期

糖代谢作用生物半衰期氢化可的OAD能否用于治疗糖皮质激素相关高血糖？优点缺点磺脲类促胰岛素分泌起效快价格便宜反应率低（25%）大剂量GC时治疗窗窄，剂量不易随GC剂量而调整二甲双胍增强胰岛素作用价格便宜在需长期使用GC的患者中（如肾病等）相对禁忌缺乏相应的临床试验依据TZD增强胰岛素作用联用时反应率高水肿、心衰、心血管风险（？）；骨折风险格列奈类促胰岛素分泌作用时间短缺乏相应的临床试验依据CloreJN,Thurber-HayL.EndocrinePractice15:4692009总体而言，GC相关的高血糖推荐用胰岛素治疗OAD能否用于治疗糖皮质激素相关高血糖？优点缺点磺脲类促胰血糖监测无糖尿病病史未接受胰岛素治疗连续24-48hBG<7.8mmol/L可停止毛细血管血糖监测BG≥7.8mmol/L起始基础+餐时方案*部分使用大剂量激素患者持续高血糖静脉胰岛素持续输注（CII）控制良好接受糖皮质激素治疗患者糖皮质激素相关高血糖治疗和血糖监测血糖监测无糖尿病病史可停止毛细血管血糖监测BG≥7.8m目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录住院患者血糖控制现状实施定期追踪低血糖事件及分析根本原因的系统低血糖的识别与处理实施全院、护理主导的低血糖治疗预案实施低血糖预防和预案实施定期追踪低血糖事件及分析根本原因的系统低血糖的识别与处理血糖控制项目的实施提供高精度血糖监测仪器，对医务人员能力进行评估医院提供管理方面的支持，建立跨学科委员会以提高糖尿病、高血糖住院患者的诊治水平建立统一的方法采集和分析毛细血管血糖数据、胰岛素使用信息，监测血糖控制项目的安全性和有效性血糖控制项目的实施提供高精度血糖监测仪器，对医务人员能力进行患者与医务人员教育对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识。对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期“生存技巧”教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血糖监控，低血糖和低血糖自我监测、治疗和预防。社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续自我管理教育患者与医务人员教育对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识。THANKS!THANKS!院内高血糖患者比例已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖

院内高血糖定义任一血糖＞7.8mmol/LUmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.新发现的高血糖正常血糖已知糖尿病院内高血糖患者比例已知糖尿病患者院内高血糖定义任一血糖目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录住院患者血糖控制现状非危重症患者血糖监测将毛细血管血糖检测作为首选方法选择正确的血糖检测时间-进食患者：三餐前和睡前测量-禁食或接受持续肠内营养的患者：每4-6小时测量一次非危重症患者血糖监测将毛细血管血糖检测作为首选方法计算每一餐的碳水化合物的摄入量每日三餐摄入同样数量的碳水化合物有助于优化血糖控制血糖升高主要由碳水化合物引起碳水化合物计数法计算每一餐的碳水化合物的摄入量有助于优化血糖控制血糖升高主要ACE/ADATaskForceonInpatientDiabetes.DiabetesCare.EndocrinePractice2009DiabetesCare.2009;31(suppl1):S1-S110.院内非危重症患者高血糖的治疗原则处理院内高血糖胰岛素治疗口服降糖药非胰岛素注射药物

非危重症患者危重症患者皮下注射胰岛素ACE/ADATaskForceonInpatienUmpierrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.SSI组中9例患者发生持续性/连续3次BG>240mg/dlRABBIT2研究:SSI组中血糖控制不佳转为基础+餐时血糖浓度（mg/dL）Umpierrezetal.DiabetesCare院内胰岛素起始剂量血糖高于目标值时调整胰岛素剂量测量体重(kg)胰岛素总剂量

0.2-0.5U/kg·day*50%作为基础胰岛素50%作为餐时胰岛素(三餐前各1/3)*1.年龄≥70岁或肾小球滤过率小于60ml/min

0.2-0.3U/kg·day

2.血糖浓度为7.8–11.1mmol/L且不符合条件1：0.4U/kg·day

3.血糖浓度为11.2–22.2mmol/L且不符合条件1：0.5U/kg·day院内胰岛素起始剂量血糖高于目标值时调整胰岛素剂量测量体患者与医务人员教育对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识。对患者进行糖尿病自我管理教育，院内短期“生存技巧”教育包括：基本的饮食计划，给药管理，血糖监控，低血糖和低血糖自我监测、治疗和预防。社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续自我管理教育患者与医务人员教育对医务人员进行继续教育，以更新糖尿病知识。会计学57院内非危重症患者高血糖管理会计学1院内非危重症患者高血糖管理目录院内高血糖管理现状院内非危重症患者高血糖的危害院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录院内高血糖管理现状院内高血糖患者比例已知糖尿病患者未被诊断的糖尿病患者发生“应激性高血糖”治疗引起的高血糖

院内高血糖定义任一血糖＞7.8mmol/LUmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.新发现的高血糖正常血糖已知糖尿病院内高血糖患者比例已知糖尿病患者院内高血糖定义任一血糖非危重症患者血糖控制未得到足够的重视CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125——对70名临床医生的问卷调查高血糖治疗的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%······围手术期79%21%······目标血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%围手术期48%40%2%10%非危重症患者血糖控制未得到足够的重视CookCB,et阻碍医生管理院内高血糖的因素CookCB,etal.EndocrPract2007;13(2):117–125调查对象：内科44%，普外科25%，家庭医学科17%，其他（如泌尿科、神经科）14%不知道哪种胰岛素类型或剂型效果最好（63%）患者在院内进行检查的时间无法预知（44%）害怕造成低血糖（42%）不知道如何调整胰岛素（40%）患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%）不知道治疗高血糖的最佳方案（37%）在查房中未足够强调血糖管理（33%）阻碍医生管理院内高血糖的因素CookCB,etal.目录院内高血糖管理现状院内非危重症患者高血糖的危害院内非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录院内高血糖管理现状合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究：住院时间（天）P＜0.001P＜0.001合并高血糖时患者住院时间显著延长UmpierrezGE,P＜0.001P＜0.001合并高血糖时住院患者死亡率显著增加UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982UmpierrezGE进行的一项对1886名住院患者的回顾性观察研究P＜0.01P＜0.01总院内死亡率非ICU死亡率P＜0.001P＜0.001合并高血糖时住院患者死亡率显著增一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回顾性研究高血糖与呼吸道感染及不良转归相关EHBaker,Thorax2006;61:284–289血糖(mmol/l)<6.0(n=69)6.0-6.9(n=69)7.0-8.9(n=75)>9.0(n=71)P值不良转归(%)28(41%)37(54%)45(60%)51(72%)0.0001死亡(%)8(12%)11(16%)16(21%)22(13%)0.003中位住院天数(d)7(4-14)9(5-16)10(6-22)12(5-21)0.087病原体(%)*14(56%)17(61%)19(66%)22(73%)0.154多种病原体(%)*3(12%)5(18%)8(28%)10(33%)0.031金黄色葡萄球菌(%)*1(4%)3(11%)8(28%)8(27%)0.011*为痰培养结果一项对284名慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者的回目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录住院患者血糖控制现状糖尿病史（+）糖尿病史（-）血糖＞7.8mmol/L起始与血糖升高的相关治疗*24-48h毛细血管血糖监测血糖＞7.8mmol/L干预治疗，给予持续血糖监测HbA1C检测入院前2-3个月未检测过HbA1c高血糖与糖尿病的诊断*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN所有患者询问糖尿病史，静脉血糖检测糖尿病史（-）血糖≤7.8mmol/L糖尿病史（+）糖尿病史（-）起始与血糖升高的相关治疗*24-非危重症患者血糖监测将毛细血管血糖检测作为首选方法选择正确的血糖检测时间-进食患者：三餐前和睡前测量-禁食或接受持续肠内营养的患者：每4-6小时测量一次非危重症患者血糖监测将毛细血管血糖检测作为首选方法目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录住院患者血糖控制现状院内非危重症患者的血糖控制目标BADBADGOOD低血糖高血糖血糖正常<4070100140180>200院内非危重症患者的血糖控制目标BADBADGOOD低血糖高血非危重症患者的血糖控制目标非危重症患者的血糖控制目标：

餐前血糖＜7.8

mmol/L(140

mg/dl)

随机血糖＜10.0mmol/L

(180

mg/dl)

在不发生低血糖的前提下，可采用更严格的目标值对于发生预期寿命有限或发生低血糖风险高的患者，较高的目标值(BG＜200

mg/dl)更为合理预防低血糖的发生：

血糖＜5.6mmol/L(100

mg/dl)时应重新评估治疗方案

血糖＜3.9mmol/L(70

mg/dl)时调整治疗方案非危重症患者的血糖控制目标非危重症患者的血糖控制目标：非危重症患者的血糖管理患者入院医学营养治疗药物治疗患者出院非危重症患者的血糖管理患者入院医学营养治疗药物治疗患者出院医学营养治疗（MNT，MedicalNutritionTherapy）有助于血糖控制为生理代谢提供足够的能量为出院后续治疗作准备住院患者营养管理较门诊患者更为复杂住院患者营养管理目标食物种类不同、进食方式不同（如肠内、外营养）诊断学检查会使进餐中断、甚至要求病人保持空腹状态食物种类选择有限患者住院期间食欲随病情而变化胰岛素注射时间与送餐时间配合欠理想医学营养治疗（MNT，MedicalNutritionT计算每一餐的碳水化合物的摄入量每日三餐摄入同样数量的碳水化合物有助于优化血糖控制血糖升高主要由碳水化合物引起碳水化合物计数法计算每一餐的碳水化合物的摄入量有助于优化血糖控制血糖升高主要碳水化合物计数法计算总摄入的碳水化合物量，而非热量通过分配一天中允许摄入的碳水化合物来计划、制定每日的饮食按照食物的种类，将含有15g碳水化合物的食物数量作为一份碳水化合物交换份（见下表）大多数糖尿病患者每天允许摄入

12-15份碳水化合物谷物，面包牛奶，酸奶水果蔬菜零食1slicebread1/3ccooked

pastaorrice1cbeansoup3/4ccoldcereal(unsweetened)1cmilk1/2cyogurt3/4cyogurtsweetenedwithartificial

sweetener1smallfreshfruit1/2banana1cmelon，berries1/4cdriedfruit1/2cpotatoPeas，corn，beans1/3cbakedbeans1/2cplantain17potatochips3cpopcorn2Oreo

cookies5vanillawafers1/2cicecreamOrfrozenyogurtKatieWeinger,CatherineA.Carver,EducatingYourPatientwithDiabetes(ContemporaryDiabetes),2009碳水化合物计数法计算总摄入的碳水化合物量，而非热量谷物，面包ACE/ADATaskForceonInpatientDiabetes.DiabetesCare.EndocrinePractice2009DiabetesCare.2009;31(suppl1):S1-S110.院内非危重症患者高血糖的治疗原则处理院内高血糖胰岛素治疗口服降糖药非胰岛素注射药物

非危重症患者危重症患者皮下注射胰岛素ACE/ADATaskForceonInpatien院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗避免使用SlidingScaleInsulin治疗推荐使用基础或中效胰岛素一天一次/两次注射，进食的患者应配合餐前速效/短效胰岛素院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗SlidingScaleInsulin(SSI)Asetamountofinsulinadministeredforhyperglycemiawithout

regardtothetimingofthefood,thepresenceorabsenceofpreexistinginsulinadministration,orevenindividualizationofthepatient’ssensitivitytoinsulin.78院内非危重症患者高血糖的胰岛素治疗22Randomized

Basal

BolusversusSlidingScaleRegular

Insulin

Therapy

inpatientswithtype

2

Diabetes(RABBIT-2Trial)研究类型：前瞻,随机,开放研究人群：130名饮食控制或口服降糖药治疗2型糖尿病患者2型糖尿病住院患者胰岛素治疗的随机对照研究甘精（50%）+谷赖（50%）（n=65）SSI

一天四次（n=65）n=130入院后停用OADUmpierrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.如SSI达到最大剂量的情况下日平均BG>240mmol/L或连续三次BG>240mmol/L则转为Basal+Bolus继续治疗2型糖尿病住院患者胰岛素治疗的随机对照研究甘精（50%）+谷Umpierrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.RABBIT2研究:基础+餐时胰岛素治疗患者血糖明显改善

*P<.01;†P<.05.两组血糖浓度随时间的变化治疗天数血糖浓度（mg/dL）Umpierrezetal.DiabetesCareUmpierrezetal.DiabetesCare.2007;30:2181–2186.SSI组中9例患者发生持续性/连续3次BG>240mg/dlRABBIT2研究:SSI组中血糖控制不佳转为基础+餐时血糖浓度（mg/dL）Umpierrezetal.DiabetesCare院内胰岛素起始剂量血糖高于目标值时调整胰岛素剂量测量体重(kg)胰岛素总剂量

0.2-0.5U/kg·day*50%作为基础胰岛素50%作为餐时胰岛素(三餐前各1/3)*1.年龄≥70岁或肾小球滤过率小于60ml/min

0.2-0.3U/kg·day

2.血糖浓度为7.8–11.1mmol/L且不符合条件1：0.4U/kg·day

3.血糖浓度为11.2–22.2mmol/L且不符合条件1：0.5U/kg·day院内胰岛素起始剂量血糖高于目标值时调整胰岛素剂量测量体非危重症患者的出入院管理将胰岛素治疗作为控制血糖的优选方法急性发病入院的患者，建议停用OAD开始胰岛素治疗对入院前已接受胰岛素治疗的患者依据临床状况调整剂量入院入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方案。如更改胰岛素方案，至少出院前1天开始，以便评估其有效性及安全性给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱出院出院前准备非危重症患者的出入院管理将胰岛素治疗作为控制血糖的优选方法急目录住院患者血糖控制现状住院非危重症患者高血糖的危害住院非危重症患者高血糖诊断和血糖监测血糖控制目标与管理特殊患者处理低血糖、血糖控制项目及教育目录住院患者血糖控制现状特殊患者处理

由持续静脉胰岛素输注改为皮下注射胰岛素接受肠内或肠外营养患者的血糖管理

围手术期的血糖管理糖皮质激素诱导的糖尿病特殊患者处理

由持续静脉胰岛素输注改为皮下注射胰岛素由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素在停止CII前至少1-2h，开始皮下胰岛素治疗停止CII后，

应监测毛细血管血糖以调整胰岛素剂量是否在CII停止后仍需皮下注射胰岛素？1型糖尿病2型糖尿病入院前已使用口服降糖药或胰岛素治疗既往无糖尿病史但胰岛素输注率＞2U/h需要不需要既往无糖尿病史且静脉胰岛素输注率≤1U/h由持续静脉胰岛素输注(CII)改为皮下注射胰岛素在停止CII

高血糖是肠内营养常见的并发症

一项对64名肠内营养患者的回顾性、观察性研究

PancorboHidalgoPL,JClinNur2001Jul;10(4):482-90常见并发症出现百分比导管放置不当48.5%电解质紊乱45.5%

高血糖34.5%腹泻32.8％便秘29.7％呕吐20.4％管堵塞12.5％误吸3.1%高血糖是肠内营养常见的并发症一项对64名肠内营糖尿病配方标准配方35–40%卡路里来自碳水化合物

15%卡路里来自果糖 40-50%卡路里来自脂肪，大多数为单不饱和脂肪酸

高碳水化合物

低脂肪

低纤维糖尿病配方肠内营养与标准肠内营养不同组成MarinosetalDiabetesCare2005,28:2267糖尿病配方标准35–40%卡路里来自碳水化合物MarinosetalDiabetesCare2005,28:2267Petersetal,1989StanzParisetal,1998StanzParisetal,1998Mesejoetal,2003Craigetal,1998delCarmenCrespilloetal,2003Metaanalysisshort-termonlyFavorsspecificFavorsStandard-6-4-20246Meta

analysislong-termonlyMetaanalysisAllstudies荟萃分析显示，糖尿病配方肠内营养使餐后血糖下降18mg/dl(1.03mmol)糖尿病配方与标准配方餐后血糖影响的差别McCargaretal,1998MarinosetalDiabetesCare20肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养基础+速效per4h/常规per6h周期肠内营养基础与EN同时起始+EN期间速效per4h/常规per6h最后一次速效尽可能在EN结束前4h注射，短效在EN结束前6h注射餐时肠内营养在EN前给予速/短效即可肠内营养患者胰岛素使用方法持续肠内营养血糖浓度（mg/dl）*与非糖尿病相比，p<0.001住院时间（天）糖尿病患者非心脏手术住院时间明显延长一项对3112名手术患者的回顾性研究*DiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30血糖浓度（mg/dl）*与非糖尿病相比，p<0.001住院时糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高*DiabetesCare,2010Aug;33(8):1783-8.Epub2010Apr30一项对3112名手术患者的回顾性研究***百分比（%）**与非糖尿病相比，p<0.001与非糖尿病相比，p<0.017菌血症/败血症糖尿病患者非心脏手术术后死亡率和感染发生率高*一项对3112围手术期高血糖与手术患者的住院时间延长、感染和术后死亡相关结论围手术期高血糖与手术患者的住院时间延长、感染和术后死亡相关结围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII或基础+餐时治疗预防高血糖围手术期发生高血糖的2型糖尿病患者应起始胰岛素治疗术后恢复皮下胰岛素时，禁食患者起始基础胰岛素治疗，进餐患者起始基础+餐时治疗围手术期的控糖策略1型糖尿病患者无论手术大小，必须接受CII激素治疗患者发生糖尿病风险明显升高CloreJN,Thurber-HayL.EndocrinePractice15:4692009参考文献研究人群相对风险（区间）Gullifordetal(4),2006UnitedKingdomHealthImprovementNetwork1.36(1.10-1.69)Gurwitzetal(5),1994NewJerseyMedicaidDatabase2.23(1.92-2.59)Conn&Poynard(6),1994Meta-analysis1.7(1.12-2.16)Blackbumetal(7),2002OntarioDrugBenefitDatabase2.31(2.11-2.54)激素治疗患者发生糖尿病风险明显升高CloreJN,Thu大剂量糖皮质激素治疗患者的高血糖发生率

DonihiA,etalEndocrinePractice12:358,296注：高剂量的类固醇治疗包括：至少连续两天每天使用≥40mg强的松，≥160mg氢化可的松，≥32毫克甲基强的松龙，≥6毫克地塞米松高血糖发生率至少1次BG＞200mg/dl至少2次BG＞200mg/dl大剂量糖皮质激素治疗患者的高血糖发生率DonihiA,常用激素的糖代谢作用和半衰期

糖代谢作用生物半衰期氢化可的松18-12

小时强的松412-36小时甲基强的松龙512-36小时地塞米松2036-54

小时20mg/d强的松=80mg/d氢化可的松=16mg/d甲基强的松龙=3mg/d地塞米松陈灏珠，实用内科学，第11版常用激素的糖代谢作用和半衰期

糖代谢作用生物半衰期氢化可的OAD能否用于治疗糖皮质激素相关高血糖？优点缺点磺脲类促胰岛素分泌起效快价格便宜反应率低（25%）大剂量GC时治疗窗窄，剂量不易随GC剂量而调整二甲双胍增强胰岛素作用价格便宜在需长期使用GC的患者中（如肾病等）相对禁忌缺乏相应的临床试验