脑卒中的现代康复课件

脑卒中的现代康复脑卒中的现代康复脑卒中（cerebrovascularaccident,CVA）又称急性脑血管病、中风，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤、出现局灶性神经功能缺损为特征。概述缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成短暂性脑缺血发作脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑卒中（cerebrovascularaccident,C2概述按照临床医学的习惯，神经学症状稳定了，病人即可出院了，结果——

废用综合征：是指由于机体不活动或活动低下而产生的一类继发性障碍，如废用性肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、心肺功能低下、易疲劳及体位性低血压等。误用综合征：是指在康复治疗中由于方法错误所致的一类继发性损害，如关节脱位及关节周围炎、韧带松弛、肌腱断裂、异常运动模式的形成等。概述按照临床医学的习惯，神经学症状稳定了，病人即可出院了，结3发病率为(100~300)/10万人患病率为(500~740)/10万人死亡率为(50~116)/10万人约占所有疾病死亡人数的10％存活者致残率约80%，复发率41%流行病学我国每年约有100万~150万人死于脑卒中发病率为(100~300)/10万人患病率为(500~7404常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可以是一种，也可以是数种常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成5病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子梗死区脑组织内伴有脑水肿、软化、坏死出血灶中风囊缺血半暗带病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/6诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似7脑卒中的现代康复言语障碍认知障碍吞咽障碍运动障碍感觉障碍心理障碍ADL障碍常见康复问题脑卒中的现代康复言语认知吞咽运动感觉心理ADL常见康复问题8康复评定——脑性偏瘫的本质（一）随意运动的神经控制锥体系统锥体外系统随意运动小脑系统周围运动神经元-神经肌肉接头-骨骼肌（脊髓前角细胞、脑神经运动核）康复评定——脑性偏瘫的本质（一）随意运动的神经控制锥体系统锥9康复评定——脑性偏瘫的本质（二）脑性偏瘫的本质脑卒中引起的偏瘫属脑性偏瘫，其运动障碍的本质是上运动神经元受损，使运动系统失去高位中区神经的控制，表现为上运动神经元综合症。具体表现为以下三个方面：1.阴性特征2.阳性特征3.适应特征康复评定——脑性偏瘫的本质（二）脑性偏瘫的本质10康复评定——脑性偏瘫的本质阴性特征：肌肉无力或力弱，缺乏运动控制、灵巧性、平衡反应、翻正反应和后天学习获得的技巧动作均受到不同程度的抑制。康复评定——脑性偏瘫的本质阴性特征：11康复评定——脑性偏瘫的本质阳性特征：肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的运动模式和反射活动，主要为联合反应、共同运动、姿势反射等脊髓水平的运动形式。康复评定——脑性偏瘫的本质阳性特征：12康复评定——脑性偏瘫的本质适应特征:对阴性和阳性的特征处理不当引发的肌肉和其他软组织的继发适应性改变和适应性行为，如关节挛缩、肌肉萎缩和代偿行为等。康复评定——脑性偏瘫的本质适应特征:13康复评定——脑性偏瘫的本质脑性瘫痪与周围性瘫痪的区别：※1、瘫痪的范围不同：前者涉及的是一组肌群所致的瘫痪或偏瘫；而后者涉及一块或几块肌肉瘫痪致某个关节或肢体的运动障碍。2、前者引起运动模式的异常；而后者主要是受累肌肌力的降低。3、恢复过程不同：前者通常依次出现联合反应、共同运动、分离运动及协调运动等；而后者是肌力的直线式恢复。总之，前者是质的变化，后者是量的变化。康复评定——脑性偏瘫的本质脑性瘫痪与周围性瘫痪的区别：※14康复评定——脑性偏瘫的本质异常运动模式是指一侧椎体束以上部位的中枢损伤后引起对侧上下肢瘫痪的同时所伴随出现的一些不正常的运动形成。康复评定——脑性偏瘫的本质异常运动模式15康复评定——脑性偏瘫的本质常见的异常运动模式有：

1.联合反应：（联合运动）2.共同运动：（联带运动）

3.肌张力异常4.反射异常5.运动协调控制异常6.平衡功能异常康复评定——脑性偏瘫的本质常见的异常运动模式有：

16康复评定——脑性偏瘫的本质联合反应：（见表5-1）1.对侧性联合反应（contralateralassociatedreaction）⑴上肢（对侧性）：键肢屈曲→患肢屈曲；键肢伸展→患肢伸展⑵下肢（对侧性，Raimiste反应）：键肢内收（内旋）→患肢内收（内旋）键肢外展（外旋）→患肢外展（外旋）⑶下肢（相反性屈曲与伸展）键肢屈曲→患肢伸展；键肢伸展→患肢屈曲2.同侧性联合反应（homolateralassociatedreaction）

上肢屈曲→下肢屈曲；下肢伸展→上肢伸展康复评定——脑性偏瘫的本质联合反应：（见表5-1）1.对侧性17康复评定——脑性偏瘫的本质共同运动:

（见表5-2）屈肌共同运动伸肌共同运动上肢肩胛骨肩关节肘关节前臂腕关节指关节拇指上提屈曲屈曲旋后（旋前）掌屈屈曲屈曲后缩外展内收内收外旋前伸伸展伸展旋前稍伸展屈曲屈曲内旋内收内收下降内收下肢骨盆髋关节膝关节踝关节趾关节上提屈曲屈曲背屈伸展（背屈）后缩外展内翻外旋伸展伸展跖屈跖屈内收内翻内收内旋康复评定——脑性偏瘫的本质共同运动:（见表5-2）屈18康复评定——脑性偏瘫的本质姿势反射：见表5-3重要的紧张性反射1.紧张性颈反射（TNR）非对称性紧张性颈反射（ATNR）颈部扭曲——面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势对称性紧张性颈反射（STNR）颈屈曲——上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈伸展——上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.紧张性迷路反射（TLR）仰卧位——上下肢伸肌优势俯卧位——上下肢屈肌优势3.紧张性腰反射（以上半身向右扭转为例）右上肢屈肌优势；右下肢伸肌优势左上肢伸肌优势；左下肢屈肌优势4.其他侧卧位——上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势站立位——上肢屈肌优势，下肢伸肌优势康复评定——脑性偏瘫的本质姿势反射：见表5-3重要的紧张19康复评定——脑性偏瘫的本质痉挛性模式：患者不活动时常常表现为典型的痉挛模式：即上肢表现为典型的屈肌模式——屈肌肌张力增高；下肢表现为典型的伸肌模式——伸肌肌张力增高。当患者活动时常表现为刻板的共同运动。典型的痉挛模式如表5-4所示（略）。康复评定——脑性偏瘫的本质痉挛性模式：20偏瘫恢复的过程瑞典学者SigneBrunnstrom提出偏瘫恢复6阶段理论：阶段Ⅰ：发病数日至2周，患侧肢体呈弛张性瘫痪（软瘫）。阶段Ⅱ：病后第3周，肌张力渐↑联合反应出现，轻度痉挛。阶段Ⅲ：病后第4周，可随意引起共同运动，痉挛加重。阶段Ⅳ：病后第5周，痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段Ⅴ：病后第6周至3个月，痉挛轻微、分离运动明显。阶段Ⅵ：为发病3个月后，共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节运动较灵活，协调运动基本正常。偏瘫恢复的过程瑞典学者SigneBrunnstrom提出偏21偏瘫恢复的过程1、恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉挛期（BrunnstromⅢ级）后，肌张力的进一步增高则会使恢复进入歧途。2、脑卒中偏瘫运动功能的评定与康复都不能沿用周围神经瘫痪的肌力评定及肌力训练等传统方法。而必须使用肌肉运动功能实验予以评价，治疗的重点也必须放在抑制异常运动模式促进分离运动及运动的控制上。3、合适的治疗方法：包括促通技术、运动再学习和强制性运动等。偏瘫恢复的过程1、恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉22促通技术促通技术（Facilitationtechniques又称促进技术或易化技术），作为现代脑卒中治疗的核心技术，是一种促进偏瘫患者潜能的发挥，促进患侧功能恢复的实用治疗技术。该技术是通过中枢性反射、周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育的自然规律，调整和改善脑部病变部位及周围神经组织的兴奋性，以实现高级中枢对神经、肌肉功能的重新支配。包括促通（易化）和抑制两方面内容。具体方法可分为两大类：即中枢性促通技术和外周性促通技术。促通技术促通技术（Facilitationtechniqu23促通技术中枢性促通技术是利用脑局部中枢损伤后残留的神经肌肉功能进行用力活动时所引发的联合反应、共同运动等泛化性粗大运动的作用来促通正常运动出现的方法。该方法以Brunnstrom为代表。促通技术中枢性促通技术是利用脑局部中枢损伤后残留的神经肌肉功24促通技术外周性促通技术又称外周感觉反馈性促通技术：是利用各种外周刺激的感觉输入来促通某些运动产生的方法。该技术主要包括本体感觉性神经肌肉促通术、皮肤感觉输入促通术、伤害性逃避反射、皮肤冷刺激抑制痉挛术等。目前应用普遍且又广为人知的神经技术及流派如：布朗（Brunnstrom）氏技术；波巴（Bobath）氏技术；路达（Rood）氏技术；本体感觉神经肌肉促通（PNF）技术等。促通技术外周性促通技术又称外周感觉反馈性促通技术：25偏瘫评定方法——内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能评定社会心理及生活质量评定日常生活活动能力评定语言能力评定神经功能缺损评定量表功能评定下一张偏瘫评定方法——内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能评定社会26神经功能缺损评定量表下一张神经功能缺损评定量表27运动和感觉功能评定下一张综合运动功能ClicktoaddText肌张力的评定痉挛模式评定反射ROM感觉功能评定平衡协调评定步态的分析运动和感觉功能评定常用的方法有：Brunnstrom评价法Bobath评价法Fugl－Meyer评价法上田敏评价法运动和感觉功能评定综ClicktoaddText肌痉反28Brunnstrom分级评定法Brunnstrom分级评定法29认识和知觉功能评定一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等。下一张认识和知觉功能评定一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特30日常生活活动能力评定使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。常用的有巴塞尔指数（BarthelIndex）和功能独立性测量（FIM）。下一张日常生活活动能力评定使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中31社会心理及生活质量评定用心理量表、社会生活活动量表评定病人的心理和社会生活活动。常用的心理评定量表有汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。综合病人的运动、感觉、日常生活活动、情感、社会生活等内容，综合评定病人的生活质量。下一张社会心理及生活质量评定用心理量表、社会生活活动量表评定病人的32附：格拉斯哥昏迷量表（GCS）

附：格拉斯哥昏迷量表（GCS）33偏瘫的康复治疗——确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。脑卒中康复的目标，是通过以物理疗法（PT)、作业疗法(OT)为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防止废用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等，争取患者达到生活自理，回归社会。偏瘫的康复治疗——确定康复目标远期目标近期目标康复目标如独立34偏瘫的康复治疗——康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全面康复D持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练。偏瘫的康复治疗——康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积35偏瘫的康复治疗——脑卒中的三级康复体系一级康复体系7天二级康复体系脑血管病病房

康复医学科

20天

三级康复体系80%社区康复脑血管病专科康复中心

20%2个月下一张偏瘫的康复治疗——脑卒中的三级康复体系一级康复体系7天二级康36偏瘫的康复治疗——脑卒中的三级康复体系康复任务一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生二级提高患者的肢体运动功能及日常生活能力三级80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能、交流功能和日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理偏瘫的康复治疗——脑卒中的三级康复体系康复任务协助临床治疗，37早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS＞8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾38急性期的康复治疗急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处理关节被动活动ADL训练行走训练坐位训练言语认知训练转移训练站立训练良肢位摆放定时翻身情绪的纠正物理因子治疗下一张急性期的康复治疗急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：39良肢位摆放良肢位摆放40良肢位摆放下一张良肢位摆放41坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位下一张坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保42转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起43转移训练从椅子移到床铺转移训练从椅子移到床铺44转移训练

转移训练45转移训练

转移训练46转移训练

下一张转移训练47物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治疗超短波、气压治疗功能性电刺激疗法下一张物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治48合并症的预防与处理

废用综合征误用综合征合并症

痉挛、疼痛

肩关节功能障碍吞咽障碍下一张合并症的预防与处理废用综合征误用综合征合并症49废用综合征局部表现废用性骨质疏松废用性肌无力肌肉萎缩关节挛缩压疮全身表现位置性低血压内分泌改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓

下一张废用综合征局部表现50痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒素神经阻滞外科治疗运动疗法药物治疗下一张痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒51恢复期的康复治疗下一张

脑卒中康复的宗旨

脑卒中患者的康复目的使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。恢复期的康复治疗脑卒中康复的宗旨脑卒中患者的康复目的使脑52恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语53恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形物理治疗恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语54物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、本体感觉训练2、肌痉挛的控制3、患肢功能训练、体操5、平衡功能训练6、步行的训练8、物理因子治疗9、其他物理治疗物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、55步行的训练步行的训练56步行的训练下一张步行的训练57上、下台阶训练上、下台阶训练58上、下台阶训练下一张上、下台阶训练59物理因子治疗刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每日1次刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群10min，每日1次电兴奋疗法

在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法01直流电脊髓通电疗法02调制中频电疗法颈后（＋）极，腰骶部（－）极，每次20min，每日1次03下一张物理因子治疗刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每60其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法的应用肌电反馈触发电刺激康复机器人治疗法其他物理治疗方法其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法61恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形作业治疗恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语62作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知—认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等下一张作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用63作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知—认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用64功能性作业治疗

BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期

BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。下一张功能性作业治疗BrunnstromⅠ-Ⅲ期Brunnstr65恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形言语治疗恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语66失语症的康复是促进和刺激言语

直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等。间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等。构音障碍的康复积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复

用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言言语治疗失语症的康复是促进和刺激言语构音障碍的康复言语治疗67言语治疗言语治疗的形式集体治疗自主训练电脑辅助训练与交流家庭治疗言语治疗言语集体治疗自主训练电脑辅助训练与交流家庭治疗68恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形心理治疗恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语69心理治疗脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。心理治疗脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶70恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形义肢矫形恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语711、助行器：助行架；手杖等。2、自助具：3、矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。义肢矫形下一张义肢矫形72助行器

下一张助行器73自助具下一张自助具74矫形器下一张矫形器75恢复期的康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形传统康复恢复期的康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗76传统康复功法体操针灸中药推拿传统康复功法针灸中药推拿77针灸治疗1、运动功能障碍2、吞咽障碍3、言语障碍4、认知缺陷针灸治疗1、运动功能障碍78恢复期的现代康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形康复护理恢复期的现代康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗79康复护理床上体位处理排泄的管理褥疮的预防预防心身功能下降康复护理床上体位处理排泄的管理褥疮的预防预防心身功能下降80恢复期的现代康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形社区康复恢复期的现代康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗81社区康复职业康复教育康复社会康复康复训练残疾预防家庭康复坏境改造社区康复内容社区康复职业教育社会康复残疾家庭坏境社区康复内容82坏境改造1、选择或更换住所对有条件的患者尽量选择有电梯的楼房，或选择一楼居住。2、消除台阶患者居所内出入房门的台阶最好改为斜坡。3、厕所改建使用坐式便桶，安装把手等。4、厨房改建使用防滑地板，食柜改为低位平放形式，水龙头改为按式龙头等。坏境改造1、选择或更换住所对有条件的患者尽量选择有电梯83恢复期的现代康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形康复宣教恢复期的现代康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗84康复宣教三级预防体系三级预防二级预防一级预防下一张康复宣教三级预防体系三级二级一级85一级预防教育

一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。

1、年龄、性别2、防治高血压3、心脏病治疗4、防治高血糖5、防治高脂血症6、治疗动脉病变7、防治抑郁症8、合理地饮食9、改掉不良生活习惯10、其他：如控制体重等一级预防教育一级预防教育是指对有脑卒中倾向但86二、三级预防教育二级预防教育是指对已有一过性脑缺血发作等脑血管事件的个体发生脑卒中的预防。预防CVA的发生和复发。三级预防教育是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防。

教育患者正确对待疾病及其残疾。二、三级预防教育二级预防教育是指对已有一过性脑缺血发作等脑血87后遗症期的康复治疗后遗症期是指瘫痪肢体的运动功能不再有进一步恢复的时期。经积极训练后一般在发病3-6个月后进入后遗症期，此期为出院后在家的患者。康复治疗措施包括：⑴继续进行维持性康复训练；⑵使用必要的辅助器具；⑶对不能适应原来生活环境的患者，可进行必要的环境改造，如尽量住平房或楼房底层，去除门槛，台阶改为坡道或两侧安装扶手，厕所改为坐式并加扶手，地面不宜太滑或太粗糙，所有用品要方便取放和使用等（无障碍设施）。⑷还应重视职业、社会、心理康复。后遗症期的康复治疗后遗症期是指瘫痪肢体的运动功能不再有进一步88思考题周围性偏瘫与中枢性偏瘫有何区别？要点：周围性偏瘫是肌力量的改变中枢性偏瘫是运动模式质的改变思考题周围性偏瘫与中枢性偏瘫有何区别？89谢谢！谢谢！脑卒中的现代康复脑卒中的现代康复脑卒中（cerebrovascularaccident,CVA）又称急性脑血管病、中风，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤、出现局灶性神经功能缺损为特征。概述缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成短暂性脑缺血发作脑出血蛛网膜下腔出血脑栓塞脑卒中（cerebrovascularaccident,C92概述按照临床医学的习惯，神经学症状稳定了，病人即可出院了，结果——

废用综合征：是指由于机体不活动或活动低下而产生的一类继发性障碍，如废用性肌萎缩、骨质疏松、关节挛缩、心肺功能低下、易疲劳及体位性低血压等。误用综合征：是指在康复治疗中由于方法错误所致的一类继发性损害，如关节脱位及关节周围炎、韧带松弛、肌腱断裂、异常运动模式的形成等。概述按照临床医学的习惯，神经学症状稳定了，病人即可出院了，结93发病率为(100~300)/10万人患病率为(500~740)/10万人死亡率为(50~116)/10万人约占所有疾病死亡人数的10％存活者致残率约80%，复发率41%流行病学我国每年约有100万~150万人死于脑卒中发病率为(100~300)/10万人患病率为(500~74094常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可以是一种，也可以是数种常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成95病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子梗死区脑组织内伴有脑水肿、软化、坏死出血灶中风囊缺血半暗带病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/96诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似97脑卒中的现代康复言语障碍认知障碍吞咽障碍运动障碍感觉障碍心理障碍ADL障碍常见康复问题脑卒中的现代康复言语认知吞咽运动感觉心理ADL常见康复问题98康复评定——脑性偏瘫的本质（一）随意运动的神经控制锥体系统锥体外系统随意运动小脑系统周围运动神经元-神经肌肉接头-骨骼肌（脊髓前角细胞、脑神经运动核）康复评定——脑性偏瘫的本质（一）随意运动的神经控制锥体系统锥99康复评定——脑性偏瘫的本质（二）脑性偏瘫的本质脑卒中引起的偏瘫属脑性偏瘫，其运动障碍的本质是上运动神经元受损，使运动系统失去高位中区神经的控制，表现为上运动神经元综合症。具体表现为以下三个方面：1.阴性特征2.阳性特征3.适应特征康复评定——脑性偏瘫的本质（二）脑性偏瘫的本质100康复评定——脑性偏瘫的本质阴性特征：肌肉无力或力弱，缺乏运动控制、灵巧性、平衡反应、翻正反应和后天学习获得的技巧动作均受到不同程度的抑制。康复评定——脑性偏瘫的本质阴性特征：101康复评定——脑性偏瘫的本质阳性特征：肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊乱，出现异常的运动模式和反射活动，主要为联合反应、共同运动、姿势反射等脊髓水平的运动形式。康复评定——脑性偏瘫的本质阳性特征：102康复评定——脑性偏瘫的本质适应特征:对阴性和阳性的特征处理不当引发的肌肉和其他软组织的继发适应性改变和适应性行为，如关节挛缩、肌肉萎缩和代偿行为等。康复评定——脑性偏瘫的本质适应特征:103康复评定——脑性偏瘫的本质脑性瘫痪与周围性瘫痪的区别：※1、瘫痪的范围不同：前者涉及的是一组肌群所致的瘫痪或偏瘫；而后者涉及一块或几块肌肉瘫痪致某个关节或肢体的运动障碍。2、前者引起运动模式的异常；而后者主要是受累肌肌力的降低。3、恢复过程不同：前者通常依次出现联合反应、共同运动、分离运动及协调运动等；而后者是肌力的直线式恢复。总之，前者是质的变化，后者是量的变化。康复评定——脑性偏瘫的本质脑性瘫痪与周围性瘫痪的区别：※104康复评定——脑性偏瘫的本质异常运动模式是指一侧椎体束以上部位的中枢损伤后引起对侧上下肢瘫痪的同时所伴随出现的一些不正常的运动形成。康复评定——脑性偏瘫的本质异常运动模式105康复评定——脑性偏瘫的本质常见的异常运动模式有：

1.联合反应：（联合运动）2.共同运动：（联带运动）

3.肌张力异常4.反射异常5.运动协调控制异常6.平衡功能异常康复评定——脑性偏瘫的本质常见的异常运动模式有：

106康复评定——脑性偏瘫的本质联合反应：（见表5-1）1.对侧性联合反应（contralateralassociatedreaction）⑴上肢（对侧性）：键肢屈曲→患肢屈曲；键肢伸展→患肢伸展⑵下肢（对侧性，Raimiste反应）：键肢内收（内旋）→患肢内收（内旋）键肢外展（外旋）→患肢外展（外旋）⑶下肢（相反性屈曲与伸展）键肢屈曲→患肢伸展；键肢伸展→患肢屈曲2.同侧性联合反应（homolateralassociatedreaction）

上肢屈曲→下肢屈曲；下肢伸展→上肢伸展康复评定——脑性偏瘫的本质联合反应：（见表5-1）1.对侧性107康复评定——脑性偏瘫的本质共同运动:

（见表5-2）屈肌共同运动伸肌共同运动上肢肩胛骨肩关节肘关节前臂腕关节指关节拇指上提屈曲屈曲旋后（旋前）掌屈屈曲屈曲后缩外展内收内收外旋前伸伸展伸展旋前稍伸展屈曲屈曲内旋内收内收下降内收下肢骨盆髋关节膝关节踝关节趾关节上提屈曲屈曲背屈伸展（背屈）后缩外展内翻外旋伸展伸展跖屈跖屈内收内翻内收内旋康复评定——脑性偏瘫的本质共同运动:（见表5-2）屈108康复评定——脑性偏瘫的本质姿势反射：见表5-3重要的紧张性反射1.紧张性颈反射（TNR）非对称性紧张性颈反射（ATNR）颈部扭曲——面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势对称性紧张性颈反射（STNR）颈屈曲——上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈伸展——上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.紧张性迷路反射（TLR）仰卧位——上下肢伸肌优势俯卧位——上下肢屈肌优势3.紧张性腰反射（以上半身向右扭转为例）右上肢屈肌优势；右下肢伸肌优势左上肢伸肌优势；左下肢屈肌优势4.其他侧卧位——上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势站立位——上肢屈肌优势，下肢伸肌优势康复评定——脑性偏瘫的本质姿势反射：见表5-3重要的紧张109康复评定——脑性偏瘫的本质痉挛性模式：患者不活动时常常表现为典型的痉挛模式：即上肢表现为典型的屈肌模式——屈肌肌张力增高；下肢表现为典型的伸肌模式——伸肌肌张力增高。当患者活动时常表现为刻板的共同运动。典型的痉挛模式如表5-4所示（略）。康复评定——脑性偏瘫的本质痉挛性模式：110偏瘫恢复的过程瑞典学者SigneBrunnstrom提出偏瘫恢复6阶段理论：阶段Ⅰ：发病数日至2周，患侧肢体呈弛张性瘫痪（软瘫）。阶段Ⅱ：病后第3周，肌张力渐↑联合反应出现，轻度痉挛。阶段Ⅲ：病后第4周，可随意引起共同运动，痉挛加重。阶段Ⅳ：病后第5周，痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段Ⅴ：病后第6周至3个月，痉挛轻微、分离运动明显。阶段Ⅵ：为发病3个月后，共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节运动较灵活，协调运动基本正常。偏瘫恢复的过程瑞典学者SigneBrunnstrom提出偏111偏瘫恢复的过程1、恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉挛期（BrunnstromⅢ级）后，肌张力的进一步增高则会使恢复进入歧途。2、脑卒中偏瘫运动功能的评定与康复都不能沿用周围神经瘫痪的肌力评定及肌力训练等传统方法。而必须使用肌肉运动功能实验予以评价，治疗的重点也必须放在抑制异常运动模式促进分离运动及运动的控制上。3、合适的治疗方法：包括促通技术、运动再学习和强制性运动等。偏瘫恢复的过程1、恢复初期肌张力的快速增高是有意义的，而到痉112促通技术促通技术（Facilitationtechniques又称促进技术或易化技术），作为现代脑卒中治疗的核心技术，是一种促进偏瘫患者潜能的发挥，促进患侧功能恢复的实用治疗技术。该技术是通过中枢性反射、周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育的自然规律，调整和改善脑部病变部位及周围神经组织的兴奋性，以实现高级中枢对神经、肌肉功能的重新支配。包括促通（易化）和抑制两方面内容。具体方法可分为两大类：即中枢性促通技术和外周性促通技术。促通技术促通技术（Facilitationtechniqu113促通技术中枢性促通技术是利用脑局部中枢损伤后残留的神经肌肉功能进行用力活动时所引发的联合反应、共同运动等泛化性粗大运动的作用来促通正常运动出现的方法。该方法以Brunnstrom为代表。促通技术中枢性促通技术是利用脑局部中枢损伤后残留的神经肌肉功114促通技术外周性促通技术又称外周感觉反馈性促通技术：是利用各种外周刺激的感觉输入来促通某些运动产生的方法。该技术主要包括本体感觉性神经肌肉促通术、皮肤感觉输入促通术、伤害性逃避反射、皮肤冷刺激抑制痉挛术等。目前应用普遍且又广为人知的神经技术及流派如：布朗（Brunnstrom）氏技术；波巴（Bobath）氏技术；路达（Rood）氏技术；本体感觉神经肌肉促通（PNF）技术等。促通技术外周性促通技术又称外周感觉反馈性促通技术：115偏瘫评定方法——内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能评定社会心理及生活质量评定日常生活活动能力评定语言能力评定神经功能缺损评定量表功能评定下一张偏瘫评定方法——内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能评定社会116神经功能缺损评定量表下一张神经功能缺损评定量表117运动和感觉功能评定下一张综合运动功能ClicktoaddText肌张力的评定痉挛模式评定反射ROM感觉功能评定平衡协调评定步态的分析运动和感觉功能评定常用的方法有：Brunnstrom评价法Bobath评价法Fugl－Meyer评价法上田敏评价法运动和感觉功能评定综ClicktoaddText肌痉反118Brunnstrom分级评定法Brunnstrom分级评定法119认识和知觉功能评定一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等。下一张认识和知觉功能评定一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特120日常生活活动能力评定使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。常用的有巴塞尔指数（BarthelIndex）和功能独立性测量（FIM）。下一张日常生活活动能力评定使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中121社会心理及生活质量评定用心理量表、社会生活活动量表评定病人的心理和社会生活活动。常用的心理评定量表有汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。综合病人的运动、感觉、日常生活活动、情感、社会生活等内容，综合评定病人的生活质量。下一张社会心理及生活质量评定用心理量表、社会生活活动量表评定病人的122附：格拉斯哥昏迷量表（GCS）

附：格拉斯哥昏迷量表（GCS）123偏瘫的康复治疗——确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。脑卒中康复的目标，是通过以物理疗法（PT)、作业疗法(OT)为主的综合措施，最大限度地促进功能障碍的恢复，防止废用和误用综合征，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等，争取患者达到生活自理，回归社会。偏瘫的康复治疗——确定康复目标远期目标近期目标康复目标如独立124偏瘫的康复治疗——康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全面康复D持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练。偏瘫的康复治疗——康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积125偏瘫的康复治疗——脑卒中的三级康复体系一级康复体系7天二级康复体系脑血管病病房

康复医学科

20天

三级康复体系80%社区康复脑血管病专科康复中心

20%2个月下一张偏瘫的康复治疗——脑卒中的三级康复体系一级康复体系7天二级康126偏瘫的康复治疗——脑卒中的三级康复体系康复任务一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生二级提高患者的肢体运动功能及日常生活能力三级80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能、交流功能和日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理偏瘫的康复治疗——脑卒中的三级康复体系康复任务协助临床治疗，127早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS＞8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾128急性期的康复治疗急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处理关节被动活动ADL训练行走训练坐位训练言语认知训练转移训练站立训练良肢位摆放定时翻身情绪的纠正物理因子治疗下一张急性期的康复治疗急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：129良肢位摆放良肢位摆放130良肢位摆放下一张良肢位摆放131坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位下一张坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保132转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起133转移训练从椅子移到床铺转移训练从椅子移到床铺134转移训练

转移训练135转移训练

转移训练136转移训练

下一张转移训练137物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治疗超短波、气压治疗功能性电刺激疗法下一张物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治138合并症的预防与处理

废用综合征误用综合征合并症

痉挛、疼痛

肩关节功能障碍吞咽障碍下一张合并症的预防与处理废用综合征误用综合征合并症139废用综合征局部表现废用性骨质疏松废用性肌无力肌肉萎缩关节挛缩压疮全身表现位置性低血压内分泌改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓

下一张废用综合征局部表现140痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒素神经阻滞外科治疗运动疗法药物治疗下一张痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒141恢复期的康复治疗下一张

脑卒中康复的宗旨

脑卒中患者的康复目的使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。恢复期的康复治疗脑卒中康复的宗旨脑卒中患者的康复目的使脑142恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语143恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形物理治疗恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语144物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、本体感觉训练2、肌痉挛的控制3、患肢功能训练、体操5、平衡功能训练6、步行的训练8、物理因子治疗9、其他物理治疗物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、145步行的训练步行的训练146步行的训练下一张步行的训练147上、下台阶训练上、下台阶训练148上、下台阶训练下一张上、下台阶训练149物理因子治疗刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每日1次刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群10min，每日1次电兴奋疗法

在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法01直流电脊髓通电疗法02调制中频电疗法颈后（＋）极，腰骶部（－）极，每次20min，每日1次03下一张物理因子治疗刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每150其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法的应用肌电反馈触发电刺激康复机器人治疗法其他物理治疗方法其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法151恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形作业治疗恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语152作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知—认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等下一张作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用153作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知—认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用154功能性作业治疗

BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期

BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。下一张功能性作业治疗BrunnstromⅠ-Ⅲ期Brunnstr155恢复期的现代康复治疗

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形言语治疗恢复期的现代康复治疗康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语156失语症的康复是促进和刺激言语

直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌