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文档简介

工业企业职业卫生基本情况调查表编号：（由调查单位填写）一、一般情况单位名称行政区码法人代表联系电话单位组织机构代码单位地址邮政编码建厂时间全年总产值（万元）全年总利税（万元）企业规模特大型口大型一档口大型二档口中一型口中二型口小型口其它口企业注册类型国有口集体口股份合作口联营口有限责任公司口股份有限公司口私营口港、澳、台投资口中外合资口外商独资口其它口行业分类分类代码职工总数女职工数生产工人总数生产女工数企业职业卫生管理部门名称部门专职人员（）人，兼职人员（）人联系电话二、企业用工情况外地流动工人数（本县以外）本地农民工人数正式合同工人数男女合计男女合计男女合计三、作业工人接触职业病危害因素情况生产车间工种（岗位）所接触职业病危害因素名称工人数作业方式是否有卫生工程防护设施A4k业匕总人数女工数

1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查口②在岗期间定期检查口③离岗时检查口④没做过健康检查口是否建立工人健康监护档案？①是口②否口是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是口②否口对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测口②企业自己检测口③其它是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是口②否口企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是口②否口新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是口②否口八、单位职工职业病患病情况

姓名性别出生日期工种总工龄接触职业病危害因素工龄职业病病名诊断时间九、生产工艺流程（请另附纸）生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素

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