药物性肾损害课件

药物性肾损害（药物相关性肾脏病）药物性肾损害（药物相关性肾脏病）1肾脏是机体代谢并排出代谢废物、化学物质、药物的重要器官，因此也是这些物质导致损伤的主要靶器官。肾脏是机体代谢并排出代谢废物、化学物质、药物的重要器官，因此2药物相关的脏器损害包括两种情况1药物不良反应（ADR）：在正常用法用量下出现的与治疗目的无关的或意外的有害反应。2药物不良事件（ADE）：在治疗过程中可能发生的任何意外的有害反应，与用药无必然的因果关系，既可能因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，也可能因假药、劣药或药物中的其他添加剂所致的有害反应。药物相关的脏器损害包括两种情况1药物不良反应（ADR）：在3药源性疾病ADR+ADE所致的疾病又被称为药源性疾病（DID）。药源性疾病ADR+ADE所致的疾病又被称为药源性疾病（DI4药物性肾损害指由于ADR或ADE所致的药源性肾脏病，是由不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。药物性肾损害指由于ADR或ADE所致的药源性肾脏病，是由不同5四种类型1量-效关系密切型（A类）：不良反应与药物种类、剂量关系密切，通常由于药理作用增强所致，具有可预测性，故虽人群发病率高，但采取防治措施后死亡率可降低；2量-效关系不密切型（B类）：不良反应与用药剂量无关，通常由于药物或患者本身的异常引起，具有不可预测性，故虽发生低，但死亡率高；四种类型1量-效关系密切型（A类）：不良反应与药物种类、剂6四种类型3长期用药致病型：通常指药物的慢性毒性作用和后遗作用等；4药后致病型：主要指药物的生殖毒性和致癌性等。药源性肾脏病常见为前三类。四种类型3长期用药致病型：通常指药物的慢性毒性作用和后遗作7临床表现血尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障碍（肾小管酸中毒、肾型糖尿、范可尼综合征）、肾炎综合征、肾病综合征、急慢性肾衰等。临床表现血尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障碍（肾小管酸中毒8病理类型急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾炎（AIN）、慢性间质性肾炎、各类肾小球疾病、ANCA相关性小血管炎、溶血性尿毒症（HUS）等。临床危害最严重的是药物所致的急性肾衰。病理类型急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾炎（AIN）、9导致肾损害的常见药物抗生素非甾体抗炎类及解热镇痛药造影剂免疫抑制剂抗肿瘤药降压药利尿剂及脱水剂中药及相关中成药其他导致肾损害的常见药物抗生素10导致肾损害的常见药物1抗生素A氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、新霉素、链霉素B青霉素：青霉素G、匹氨霉素、氯唑霉素、阿莫西林、苯唑西林、氨苄西林、羧苄西林、甲氧苯青霉素、苄星青霉素C头孢菌素类：一代头孢：头孢噻吩（先锋I）、头孢噻啶（先锋II）、头孢氨苄（先锋IV）、头孢唑林钠（先锋V）、头孢拉定（先锋VI）、头孢匹林（先锋VIII）导致肾损害的常见药物1抗生素11导致肾损害的常见药物D四环素类：四环素、多西环素E金霉素类：地美环素F大环内酯类：红霉素G氯霉素类：氯霉素H多肽类：多粘菌素、杆菌肽、万古霉素I磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、复方磺胺甲恶唑J喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星导致肾损害的常见药物D四环素类：四环素、多西环素12导致肾损害的常见药物K抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨酸、乙胺丁醇等L抗病毒类：更昔洛韦、阿昔洛韦M抗真菌类：两性霉素B、灰黄霉素N其他类：导致肾损害的常见药物K抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨13导致肾损害的常见药物2非甾体抗炎类及解热镇痛药布洛芬、对氨基水杨酸、阿司匹林（近曲小管坏死）、安乃近、氨基比林、吲哚美辛、舒林酸、托美汀、非那西丁等3造影剂：含碘造影剂、含钆（ga）造影剂4免疫抑制剂：他克莫司（FK-506）、环孢素、西罗莫司等5抗肿瘤药：丝裂霉素、顺铂、卡铂、甲氨蝶呤、多柔比星、普卡霉素导致肾损害的常见药物2非甾体抗炎类及解热镇痛药14导致肾损害的常见药物6降压药：ACEI：卡托普利、依那普利、贝纳普利、雷米普利、福辛普利等（SCr大于3mg/dl=264umol/l慎用）ARB：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等其他类：肼屈嗪、可乐定、甲基多巴7利尿剂及脱水剂：利尿剂：氨苯蝶啶、呋塞米、噻嗪类、依他尼酸、氯噻酮等导致肾损害的常见药物6降压药：15导致肾损害的常见药物脱水剂：甘露醇、右旋糖酐40、甘油8中药及相关中成药：a含马兜铃酸的中药：广防己、关木通、青木香、天仙藤、寻骨风等b其他植物类中药：、、、草乌、秋水仙、山慈菇、巴豆、黑豆、土牛膝、贯众、芦荟、棉花子、土荆芥等c矿物类：含砷、汞、铅类化合物的中药（砒霜、朱砂、雄黄等）d动物类：含蛇毒类中药（蝮蛇抗酸酶制品）、含斑蝥类（斑蝥）、含胆酸类中药（鱼胆）等导致肾损害的常见药物脱水剂：甘露醇、右旋糖酐40、甘油16导致肾损害的常见药物9其他a降尿酸药：秋水仙碱、丙磺舒、别嘌醇bH2受体阻断剂：西咪替丁c抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶d止血或抗凝剂：氨基乙酸、维生素K、华法林e降脂药：洛伐他汀、氯丙丁酯f降血糖药：氯磺丙脲g抗心律失常药：奎尼汀、普鲁卡因胺、醋丁洛尔导致肾损害的常见药物9其他17导致肾损害的常见药物h抗组胺药：苯海拉明i抗风湿药：青霉胺j抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、三甲双酮、琥珀酰胺类k抗精神病药：氯丙嗪、碳酸锂l麻醉剂：甲氧氟烷、氟甲氧氟烷导致肾损害的常见药物h抗组胺药：苯海拉明18发病机制一易感性肾脏有特殊的解剖、功能特点，是机体对药物高积聚、高代谢、高排泄的主要脏器之一。原因：a血流量丰富，药物容易达到肾脏。b毛细血管网丰富，接触表面积大，易发生内皮细胞功能紊乱、结构损伤。c肾小管上皮的结构及酸化功能d肾髓质的渗透梯度等原因，易出现缺血性和肾毒性损伤。发病机制一易感性19发病机制公认的易感人群：1既往存在肾脏疾病或肾功能不全者2肾血流量不足或血流灌注不良者3高龄患者4因复杂或慢性疾病同时联合用多种药物者发病机制公认的易感人群：20发病机制1直接肾毒性：与药物作用的时间和剂量相关，主要导致：急性肾小管坏死或急、慢性肾小管间质疾病。a细胞膜损伤b亚细胞器损伤c氧化应激损伤d细胞内钙稳态失调e细胞功能或代谢损伤发病机制1直接肾毒性：21发病机制2免疫反应：与药物剂量不相关。可表现肾小管间质肾病、肾小球疾病或肾血管疾病等。3肾缺血：ARFa利尿剂、脱水剂：全身血流动力学异常（罕见）bNSAIDs、环孢素、造影剂等：肾脏小血管、入球小动脉收缩，cACEI、ARB：肾小球处于血流低灌注（慎用）发病机制2免疫反应：与药物剂量不相关。可表现肾小管间质肾病22发病机制4肾小管梗阻：a药物在尿液中形成结晶，肾血管阻塞。磺胺类、阿昔洛韦、甲氨蝶呤等；大量维C、钙、抗肿瘤药。b甘油、喹诺酮、青霉素G、异烟肼、利福平等引起溶血等；左氧氟沙星、他汀、贝特类等引起横纹肌溶解的肌红蛋白尿。导致ARF。5其他环孢素、他克莫司、雌激素、丝裂霉素等导致溶血性尿毒症综合征。发病机制4肾小管梗阻：23肾脏损伤类型与药物种类的关系急性肾小管坏死：氨基糖苷类、头孢菌素类、四环素、两性霉素B、NSAIDs、解热镇痛药、造影剂、利福平、顺铂、甘露醇、部分中药。急性间质性肾炎：青霉素、头孢菌素类、磺胺类、万古霉素、利福平、喹诺酮类、NSAIDs、ACEI、别嘌醇、利尿剂、西咪替丁、苯妥英钠对等。功能性（肾前性）急性肾衰：ACEI、ARB、NSAIDs、利尿剂、两性霉素B肾脏损伤类型与药物种类的关系急性肾小管坏死：24肾脏损伤类型与药物种类的关系梗阻性（肾后性）急性肾衰：磺胺类、抗肿瘤药、抗病毒药、甲氨蝶呤、乙酰唑胺肾小球病变微小病变肾病：NSAIDs、膜性肾病：青霉胺血栓性微血管病：丝裂霉素、环孢素、他克莫司、NSAIDs、雌激素、奎尼丁ANCA相关性小血管炎：丙硫氧嘧啶、头孢噻肟慢性间质性肾炎：NSAIDs、马兜铃酸中药、雷公藤、别嘌醇等慢性肾衰：两性霉素B、顺铂、环孢素、马兜铃酸中药等肾脏损伤类型与药物种类的关系梗阻性（肾后性）急性肾衰：25诊断

理论上：在患者肾组织或尿液者检出特点药物、代谢产物、特异抗体或特定生物标志物。遗憾：药物在体内代谢反应复杂，迄今缺乏检出药物的特异方法。部分药物可通过监测血药浓度了解患者用药是否处在安全线以内。诊断

理论上：在患者肾组织或尿液者检出特点药物、代谢产物、特26诊断根据与发病密切相关的服药史、具有药物所致肾损害的主要临床特征、停药后肾脏病变可恢复等，线索来做出临床诊断。具有特征性的病理改变有助于确诊。诊断根据与发病密切相关的服药史、27治疗1停药，积极治疗并发症2支持治疗，病危透析3过敏引起的，停药后一周内未缓解的，酌情糖皮质激素4期间避免用其他可能过敏或肾毒性药物。治疗1停药，积极治疗并发症28中药中药类型及有毒中药分级我国第一部药学专著《神农本草经》：365种，依药物功用和毒性分为上、中、下三品。明末药学家李时珍所著《本草纲目》记载中药1892种，可分为水、火、土、金石、草、谷、菜、果、木、服器、虫、鳞、介兽、兽、人等16类。草类分：芳草、毒草、蔓草、苔草、山草、草、水草石草等。上世纪70年代《中药大辞典》记载5767味中药，包括：植物类4773种，动物类740种，矿物类82种，传统作为单味药的人工制成品172种。不同剂型。目前为止，与ADR相关的中药，涉及不同剂型的近500个品种。中药中药类型及有毒中药分级29中药中药的毒性，国内曾有明确分类，标准主要是针对药物的急性毒性制定的。我国1988年颁布的《医疗用毒性药品管理办法》，已明确规定的毒性中药品种共28种，砒石、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、红娘虫、青娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一支蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。中药中药的毒性，国内曾有明确分类，标准主要是针对药物的急性毒30中药导致肾损害的常见中药：近百种1植物类：7类a含生物碱类：雷公藤、昆明山海棠、草乌、川乌、山慈菇、秋水仙、益母草、蓖麻子、毒艹覃（xu）、钩吻、麻黄等b含蛋白类：巴豆、黑豆等c含苷(甙)类：强心苷类（洋地黄、夹竹桃、海木亡果等）、皂苷类（土牛膝、贯众等）、黄酮苷类（及己）蒽醌苷类（芦荟）、其他苷类（苍耳子、鸦胆子、使君子、铁扁担、土三七等）中药导致肾损害的常见中药：近百种31中药d含酸、醇类：马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、油桐、大枫子等e含酮、酚、糖、酶类：棉花籽、漆树、盐肤木等f含挥发油类：土荆芥、松香等。2动物类：蝮蛇抗酸酶制品（含蛇毒）、斑蝥、红娘虫、青娘虫（含斑蝥素）、鱼胆（含胆酸类毒素）、全蝎、蜈蚣、水蛭、蟾酥、蝉蜕、露蜂房等中药d含酸、醇类：马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、32中药3矿物类：含砷、汞、铅及其他金属类化合物中药，砒霜（含三氧化二砷）、砒石（含氧化砷和硫化砷）、朱砂（含硫化汞）、雄黄（含硫化砷、水银（含汞）、密陀僧（含氧化铅）、白降丹或红升丹（含氯化汞）、胆矾（含水硫酸铜）绿矾（含硫酸亚铁）、炉甘石（含碳酸锌矿物质）、代赭石（含三氧化二铁）等。传统方剂在使用不当时可能导致水肿等临床症状：甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸等；中毒性肾损伤：四虫散、云南白药、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、朱砂安神丸、大活络丹、再造丸、六神丸、至宝锭、枯痔散、三品一条枪等。中药3矿物类：33中药肾毒性损伤相关的含马兜铃酸类方剂会中成药中药肾毒性损伤相关的含马兜铃酸类方剂会中成药34中药相关肾损害发生的影响因素1药物本身问题2用药方法问题3患者体质问题注意的问题：a低毒性中药长期滥用：如：龙胆泻肝丸长期应用导致慢性肾小管间质性肾炎，含甘草制剂的中药或药茶长期应用导致低钾血症、水肿及肾小管损伤等。b中药同物异名、同名异物的品种混乱（“木通”入药应为木通科木通，而“关木通”含“马兜铃酸”等有毒成分，若以后者代替前者入药则出现肾毒性反应），近年来，中药种植过程中受重金属环境污染受到关注。患者轻信“民间偏方”、“自制保健药”，用药方法不当导致药物毒性增加问题也很严重。中药相关肾损害发生的影响因素1药物本身问题35中药相关肾损害发生机制1直接导致肾小管中毒性损伤2通过影响血流动力学导致肾缺血3通过免疫机制引起过敏反应以及激活多种途径导致肾间质纤维化等中药相关肾损害发生机制1直接导致肾小管中毒性损伤36含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的主要的中成药1关木通：龙胆泻肝丸、排石颗粒、导赤丸、分清五淋丸、妇科分清丸、耳聋丸、安阳精制膏、连翘败毒丸、大黄清胃丸、跌打丸2青木香：冠心苏合丸、舒肝理气丸、双香排石颗粒、风痛丸、十香返生丸、纯阳正气丸3马兜铃：止咳化痰丸、青果止咳丸、复方蛇胆川贝散、润肺化痰丸、二十五味松石丸含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的主要的中成药1关木通：37含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的主要的中成药4广防己：风湿灵仙液、骨仙片、复肾宁片5天仙藤：香藤胶囊、和胃降逆胶囊6细辛：追风透骨丸、小青龙合剂、鹭鸶咳丸、金关片、寒湿痹冲剂、复方黄杨片、通天口服液、通关散含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的主要的中成药4广防己38后记后记39中药中毒防治的一般原则（一）排除毒物排除尚未吸收的毒物：清洗、洗胃、灌肠；（二）促使已吸收毒物排泄和解毒：利尿剂、解毒剂、血液透析、中药解毒剂常用有绿豆、甘草、生姜、金银花、蜂蜜等，保肝治疗尤为重要；（三）对症处理。中药中毒防治的一般原则（一）排除毒物40传统肾毒性中药减毒1、炮制减毒

药物斑蝥马钱子水蛭厚朴马兜铃硫磺蜈蚣巴豆千金子蟾酥乌头附子炮制米炒砂炒滑石粉姜炙蜜炙豆腐煮烘焙制霜白酒制黑豆制目的减毒矫味减毒减毒减毒减毒减毒减毒减毒减毒减毒传统肾毒性中药减毒1、炮制减毒药物斑蝥马钱子水蛭厚朴马41传统肾毒性中药减毒2配伍减毒甘遂+大枣砒霜+防风巴豆+绿豆杏仁+麝香附子+干姜，甘草、人参、生姜，大黄马钱子+甘草、绿豆苍耳子+黄芪雷公藤+白芍、赤芍传统肾毒性中药减毒2配伍减毒42补充（未考证）苦楝皮天花粉

牵牛子土贝母

罂粟壳海马野百合蜂蜜

安宫丸天麻

全蝎蜈蚣补充（未考证）苦楝皮天花粉牵牛子土贝母罂43肾损伤的检测与评价（一）肾小球滤过率（GFR）测定1、菊糖清除率测定：一种多糖，2、内生肌酐清除率测定：（二）肾小管功能检查1、对小分子蛋白的重吸收功能测定

尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml

尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L2、肾小管葡萄糖最大重吸收试验3、肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验4、肾浓缩稀释试验肾损伤的检测与评价（一）肾小球滤过率（GFR）测定44肾损伤的检测与评价（三）肾血流量测定—对氨基马尿酸清除试验（四）尿成分测定：1、尿蛋白、尿糖、2、尿酶3、尿细胞检测：尿中见红细胞、白细胞4、血清酶：血清尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定，为临床常用的反应肾小球功能的标志。（五）肾组织病理检查和酶组织化学检查肾损伤的检测与评价（三）肾血流量测定—对氨基马尿酸清除试验45中医历来认为，黑豆为肾之谷，入肾。具有健脾利水，消肿下气；滋肾阴，润肺燥，制风热而活血解毒；止盗汗，乌发黑发以及延年益寿的功能。区别是：川牛膝——为苋科植物川牛膝或头花蒽草的根，能祛风利湿，通络活血，主治风湿痹痛，脚痿筋挛，血淋，尿血，妇女经闭，症瘕等。怀牛膝——为苋科植物牛膝的根。生用散瘀血，消痈肿，主治淋病尿血，症瘕，难产，胞衣不下，产后瘀血腹痛，喉痹，痈肿，跌打损伤等。熟用补肝肾，强筋骨；主治腰膝骨痛，四肢拘挛，痿痹等。土牛膝——为苋科植物野生牛膝或柳叶、粗毛牛膝等的根。能活血散瘀，祛湿利尿，清热解毒。主治淋病尿血，妇女经闭，症瘕，风湿要害环节痛，脚气，水肿，痢疾，疟疾，白喉，痈肿，跌打损伤等。药性对照是：川牛膝偏于逐瘀血；怀牛膝偏于补肝；土牛膝则偏于解毒。临床使用时应予仔细，凡脾虚泄泻、梦遗滑精、月经由多及妊妇忌服。中医历来认为，黑豆为肾之谷，入肾。具有健脾利水，消肿下气；滋46药物性肾损害（药物相关性肾脏病）药物性肾损害（药物相关性肾脏病）47肾脏是机体代谢并排出代谢废物、化学物质、药物的重要器官，因此也是这些物质导致损伤的主要靶器官。肾脏是机体代谢并排出代谢废物、化学物质、药物的重要器官，因此48药物相关的脏器损害包括两种情况1药物不良反应（ADR）：在正常用法用量下出现的与治疗目的无关的或意外的有害反应。2药物不良事件（ADE）：在治疗过程中可能发生的任何意外的有害反应，与用药无必然的因果关系，既可能因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，也可能因假药、劣药或药物中的其他添加剂所致的有害反应。药物相关的脏器损害包括两种情况1药物不良反应（ADR）：在49药源性疾病ADR+ADE所致的疾病又被称为药源性疾病（DID）。药源性疾病ADR+ADE所致的疾病又被称为药源性疾病（DI50药物性肾损害指由于ADR或ADE所致的药源性肾脏病，是由不同药物所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。药物性肾损害指由于ADR或ADE所致的药源性肾脏病，是由不同51四种类型1量-效关系密切型（A类）：不良反应与药物种类、剂量关系密切，通常由于药理作用增强所致，具有可预测性，故虽人群发病率高，但采取防治措施后死亡率可降低；2量-效关系不密切型（B类）：不良反应与用药剂量无关，通常由于药物或患者本身的异常引起，具有不可预测性，故虽发生低，但死亡率高；四种类型1量-效关系密切型（A类）：不良反应与药物种类、剂52四种类型3长期用药致病型：通常指药物的慢性毒性作用和后遗作用等；4药后致病型：主要指药物的生殖毒性和致癌性等。药源性肾脏病常见为前三类。四种类型3长期用药致病型：通常指药物的慢性毒性作用和后遗作53临床表现血尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障碍（肾小管酸中毒、肾型糖尿、范可尼综合征）、肾炎综合征、肾病综合征、急慢性肾衰等。临床表现血尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障碍（肾小管酸中毒54病理类型急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾炎（AIN）、慢性间质性肾炎、各类肾小球疾病、ANCA相关性小血管炎、溶血性尿毒症（HUS）等。临床危害最严重的是药物所致的急性肾衰。病理类型急性肾小管坏死（ATN）、急性间质性肾炎（AIN）、55导致肾损害的常见药物抗生素非甾体抗炎类及解热镇痛药造影剂免疫抑制剂抗肿瘤药降压药利尿剂及脱水剂中药及相关中成药其他导致肾损害的常见药物抗生素56导致肾损害的常见药物1抗生素A氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、新霉素、链霉素B青霉素：青霉素G、匹氨霉素、氯唑霉素、阿莫西林、苯唑西林、氨苄西林、羧苄西林、甲氧苯青霉素、苄星青霉素C头孢菌素类：一代头孢：头孢噻吩（先锋I）、头孢噻啶（先锋II）、头孢氨苄（先锋IV）、头孢唑林钠（先锋V）、头孢拉定（先锋VI）、头孢匹林（先锋VIII）导致肾损害的常见药物1抗生素57导致肾损害的常见药物D四环素类：四环素、多西环素E金霉素类：地美环素F大环内酯类：红霉素G氯霉素类：氯霉素H多肽类：多粘菌素、杆菌肽、万古霉素I磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、复方磺胺甲恶唑J喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星导致肾损害的常见药物D四环素类：四环素、多西环素58导致肾损害的常见药物K抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨酸、乙胺丁醇等L抗病毒类：更昔洛韦、阿昔洛韦M抗真菌类：两性霉素B、灰黄霉素N其他类：导致肾损害的常见药物K抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨59导致肾损害的常见药物2非甾体抗炎类及解热镇痛药布洛芬、对氨基水杨酸、阿司匹林（近曲小管坏死）、安乃近、氨基比林、吲哚美辛、舒林酸、托美汀、非那西丁等3造影剂：含碘造影剂、含钆（ga）造影剂4免疫抑制剂：他克莫司（FK-506）、环孢素、西罗莫司等5抗肿瘤药：丝裂霉素、顺铂、卡铂、甲氨蝶呤、多柔比星、普卡霉素导致肾损害的常见药物2非甾体抗炎类及解热镇痛药60导致肾损害的常见药物6降压药：ACEI：卡托普利、依那普利、贝纳普利、雷米普利、福辛普利等（SCr大于3mg/dl=264umol/l慎用）ARB：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等其他类：肼屈嗪、可乐定、甲基多巴7利尿剂及脱水剂：利尿剂：氨苯蝶啶、呋塞米、噻嗪类、依他尼酸、氯噻酮等导致肾损害的常见药物6降压药：61导致肾损害的常见药物脱水剂：甘露醇、右旋糖酐40、甘油8中药及相关中成药：a含马兜铃酸的中药：广防己、关木通、青木香、天仙藤、寻骨风等b其他植物类中药：、、、草乌、秋水仙、山慈菇、巴豆、黑豆、土牛膝、贯众、芦荟、棉花子、土荆芥等c矿物类：含砷、汞、铅类化合物的中药（砒霜、朱砂、雄黄等）d动物类：含蛇毒类中药（蝮蛇抗酸酶制品）、含斑蝥类（斑蝥）、含胆酸类中药（鱼胆）等导致肾损害的常见药物脱水剂：甘露醇、右旋糖酐40、甘油62导致肾损害的常见药物9其他a降尿酸药：秋水仙碱、丙磺舒、别嘌醇bH2受体阻断剂：西咪替丁c抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶d止血或抗凝剂：氨基乙酸、维生素K、华法林e降脂药：洛伐他汀、氯丙丁酯f降血糖药：氯磺丙脲g抗心律失常药：奎尼汀、普鲁卡因胺、醋丁洛尔导致肾损害的常见药物9其他63导致肾损害的常见药物h抗组胺药：苯海拉明i抗风湿药：青霉胺j抗癫痫药：苯妥英钠、卡马西平、三甲双酮、琥珀酰胺类k抗精神病药：氯丙嗪、碳酸锂l麻醉剂：甲氧氟烷、氟甲氧氟烷导致肾损害的常见药物h抗组胺药：苯海拉明64发病机制一易感性肾脏有特殊的解剖、功能特点，是机体对药物高积聚、高代谢、高排泄的主要脏器之一。原因：a血流量丰富，药物容易达到肾脏。b毛细血管网丰富，接触表面积大，易发生内皮细胞功能紊乱、结构损伤。c肾小管上皮的结构及酸化功能d肾髓质的渗透梯度等原因，易出现缺血性和肾毒性损伤。发病机制一易感性65发病机制公认的易感人群：1既往存在肾脏疾病或肾功能不全者2肾血流量不足或血流灌注不良者3高龄患者4因复杂或慢性疾病同时联合用多种药物者发病机制公认的易感人群：66发病机制1直接肾毒性：与药物作用的时间和剂量相关，主要导致：急性肾小管坏死或急、慢性肾小管间质疾病。a细胞膜损伤b亚细胞器损伤c氧化应激损伤d细胞内钙稳态失调e细胞功能或代谢损伤发病机制1直接肾毒性：67发病机制2免疫反应：与药物剂量不相关。可表现肾小管间质肾病、肾小球疾病或肾血管疾病等。3肾缺血：ARFa利尿剂、脱水剂：全身血流动力学异常（罕见）bNSAIDs、环孢素、造影剂等：肾脏小血管、入球小动脉收缩，cACEI、ARB：肾小球处于血流低灌注（慎用）发病机制2免疫反应：与药物剂量不相关。可表现肾小管间质肾病68发病机制4肾小管梗阻：a药物在尿液中形成结晶，肾血管阻塞。磺胺类、阿昔洛韦、甲氨蝶呤等；大量维C、钙、抗肿瘤药。b甘油、喹诺酮、青霉素G、异烟肼、利福平等引起溶血等；左氧氟沙星、他汀、贝特类等引起横纹肌溶解的肌红蛋白尿。导致ARF。5其他环孢素、他克莫司、雌激素、丝裂霉素等导致溶血性尿毒症综合征。发病机制4肾小管梗阻：69肾脏损伤类型与药物种类的关系急性肾小管坏死：氨基糖苷类、头孢菌素类、四环素、两性霉素B、NSAIDs、解热镇痛药、造影剂、利福平、顺铂、甘露醇、部分中药。急性间质性肾炎：青霉素、头孢菌素类、磺胺类、万古霉素、利福平、喹诺酮类、NSAIDs、ACEI、别嘌醇、利尿剂、西咪替丁、苯妥英钠对等。功能性（肾前性）急性肾衰：ACEI、ARB、NSAIDs、利尿剂、两性霉素B肾脏损伤类型与药物种类的关系急性肾小管坏死：70肾脏损伤类型与药物种类的关系梗阻性（肾后性）急性肾衰：磺胺类、抗肿瘤药、抗病毒药、甲氨蝶呤、乙酰唑胺肾小球病变微小病变肾病：NSAIDs、膜性肾病：青霉胺血栓性微血管病：丝裂霉素、环孢素、他克莫司、NSAIDs、雌激素、奎尼丁ANCA相关性小血管炎：丙硫氧嘧啶、头孢噻肟慢性间质性肾炎：NSAIDs、马兜铃酸中药、雷公藤、别嘌醇等慢性肾衰：两性霉素B、顺铂、环孢素、马兜铃酸中药等肾脏损伤类型与药物种类的关系梗阻性（肾后性）急性肾衰：71诊断

理论上：在患者肾组织或尿液者检出特点药物、代谢产物、特异抗体或特定生物标志物。遗憾：药物在体内代谢反应复杂，迄今缺乏检出药物的特异方法。部分药物可通过监测血药浓度了解患者用药是否处在安全线以内。诊断

理论上：在患者肾组织或尿液者检出特点药物、代谢产物、特72诊断根据与发病密切相关的服药史、具有药物所致肾损害的主要临床特征、停药后肾脏病变可恢复等，线索来做出临床诊断。具有特征性的病理改变有助于确诊。诊断根据与发病密切相关的服药史、73治疗1停药，积极治疗并发症2支持治疗，病危透析3过敏引起的，停药后一周内未缓解的，酌情糖皮质激素4期间避免用其他可能过敏或肾毒性药物。治疗1停药，积极治疗并发症74中药中药类型及有毒中药分级我国第一部药学专著《神农本草经》：365种，依药物功用和毒性分为上、中、下三品。明末药学家李时珍所著《本草纲目》记载中药1892种，可分为水、火、土、金石、草、谷、菜、果、木、服器、虫、鳞、介兽、兽、人等16类。草类分：芳草、毒草、蔓草、苔草、山草、草、水草石草等。上世纪70年代《中药大辞典》记载5767味中药，包括：植物类4773种，动物类740种，矿物类82种，传统作为单味药的人工制成品172种。不同剂型。目前为止，与ADR相关的中药，涉及不同剂型的近500个品种。中药中药类型及有毒中药分级75中药中药的毒性，国内曾有明确分类，标准主要是针对药物的急性毒性制定的。我国1988年颁布的《医疗用毒性药品管理办法》，已明确规定的毒性中药品种共28种，砒石、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、红娘虫、青娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一支蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。中药中药的毒性，国内曾有明确分类，标准主要是针对药物的急性毒76中药导致肾损害的常见中药：近百种1植物类：7类a含生物碱类：雷公藤、昆明山海棠、草乌、川乌、山慈菇、秋水仙、益母草、蓖麻子、毒艹覃（xu）、钩吻、麻黄等b含蛋白类：巴豆、黑豆等c含苷(甙)类：强心苷类（洋地黄、夹竹桃、海木亡果等）、皂苷类（土牛膝、贯众等）、黄酮苷类（及己）蒽醌苷类（芦荟）、其他苷类（苍耳子、鸦胆子、使君子、铁扁担、土三七等）中药导致肾损害的常见中药：近百种77中药d含酸、醇类：马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、油桐、大枫子等e含酮、酚、糖、酶类：棉花籽、漆树、盐肤木等f含挥发油类：土荆芥、松香等。2动物类：蝮蛇抗酸酶制品（含蛇毒）、斑蝥、红娘虫、青娘虫（含斑蝥素）、鱼胆（含胆酸类毒素）、全蝎、蜈蚣、水蛭、蟾酥、蝉蜕、露蜂房等中药d含酸、醇类：马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、78中药3矿物类：含砷、汞、铅及其他金属类化合物中药，砒霜（含三氧化二砷）、砒石（含氧化砷和硫化砷）、朱砂（含硫化汞）、雄黄（含硫化砷、水银（含汞）、密陀僧（含氧化铅）、白降丹或红升丹（含氯化汞）、胆矾（含水硫酸铜）绿矾（含硫酸亚铁）、炉甘石（含碳酸锌矿物质）、代赭石（含三氧化二铁）等。传统方剂在使用不当时可能导致水肿等临床症状：甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸等；中毒性肾损伤：四虫散、云南白药、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、朱砂安神丸、大活络丹、再造丸、六神丸、至宝锭、枯痔散、三品一条枪等。中药3矿物类：79中药肾毒性损伤相关的含马兜铃酸类方剂会中成药中药肾毒性损伤相关的含马兜铃酸类方剂会中成药80中药相关肾损害发生的影响因素1药物本身问题2用药方法问题3患者体质问题注意的问题：a低毒性中药长期滥用：如：龙胆泻肝丸长期应用导致慢性肾小管间质性肾炎，含甘草制剂的中药或药茶长期应用导致低钾血症、水肿及肾小管损伤等。b中药同物异名、同名异物的品种混乱（“木通”入药应为木通科木通，而“关木通”含“马兜铃酸”等有毒成分，若以后者代替前者入药则出现肾毒性反应），近年来，中药种植过程中受重金属环境污染受到关注。患者轻信“民间偏方”、“自制保健药”，用药方法不当导致药物毒性增加问题也很严重。中药相关肾损害发生的影响因素1药物本身问题81中药相关肾损害发生机制1直接导致肾小管中毒性损伤2通过影响血流动力学导致肾缺血3通过免疫机制引起过敏反应以及激活多种途径导致肾间质纤维化等中药相关肾损害发生机制1直接导致肾小管中毒性损伤82含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的主要的中成药1关木通：龙胆泻肝丸、排石颗粒、导赤丸、分清五淋丸、妇科分清丸、耳聋丸、安阳精制膏、连翘败毒丸、大黄清胃丸、跌打丸2青木香：冠心苏合丸、舒肝理气丸、双香排石颗粒、风痛丸、十香返生丸、纯阳正气丸3马兜铃：止咳化痰丸、青果止咳丸、复方蛇胆川贝散、润肺化痰丸、二十五味松石丸含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的主要的中成药1关木通：83含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的主要的中成药4广防己：风湿灵仙液、骨仙片、复肾宁片5天仙藤：香藤胶囊、和胃降逆胶囊6细辛：追风透骨丸、小青龙合