湖北省卫生厅住院病历课件

湖北省卫生厅住院病历

质量评分标准

湖北省卫生厅住院病历

质量评分标准

1制定病历质量评分标准的基础：1、与《医疗事故处理条例》相结合；设及到的有关法律条款我们要严格要求；2、与《执业医师法》相结合；3、与卫生部《病历书写基本规范》相勿合；4、与《湖北省医疗机构病历书写规范》要求高度一致；制定病历质量评分标准的基础：1、与《医疗事故处理条例》相25、与医疗环节质量管理相结合；6、与教课书诊断学相结合；7、吸取全国病案评分标准和原“二、三甲医院”病历评分标准适用点；8、强调了功能到位、扩大了医疗质量内涵、有利于医疗安全、可操作性强。5、与医疗环节质量管理相结合；3基本要求质量要求1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文；2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上,在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；3、上级医师要按病历书写时间要求修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整。扣分标准一处不符要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；应标注页码的部分空一项扣0.5分。基本要求4归档顺序与一票否决

质量要求1．病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志；5.病程记录[包括(1)首次病程记录、(2)日常病程记录、(3)上级医师查房记录、(4)疑难病历讨论记录、(5)交接班记录、(6)转科记录、(7)阶段小结、(8)抢救记录、(9)会诊记录、(10)术后首次病程记录、⑾死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者术前讨论记录；7.输血同意书；8.手术同意书；9.麻醉同意书；10.麻醉记录单；11.麻醉记录；12.手术记录；13.手术护理记录；14.病检报告单；15.会诊单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.医学影像报告;18.特检和常规检验报告单；19.临时医嘱单；20.长期医嘱单；21.护理记录单；22.体温单。

扣分标准2、3、4、5中的[(1)(3)(6)(8)(10)(11)]、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等应有项缺一项即为丙级病历；住院病案首页空白为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分。归档顺序与一票否决5一票否决项有22项

1、

住院病案首页；2、

出院记录(或死亡记录)；3、

住院志；4、

首次病程记录；5、

上级医师查房记录；6、

转科记录；7、

抢救记录；8、

术后首次病程记录；9、

死亡病例讨论记录；10、术前小结或者术前讨论记录；一票否决项有22项1、

住院病案首页；611、

输血同意书；12、

手术同意书；13、

麻醉同意书；14、

麻醉记录单；15、

手术记录；16、

手术护理记录；17、

病检报告单；18、

会诊单；19、

特殊检查、治疗知情同意书；20、

临时医嘱单；21、

长期医嘱单；22、体温单。11、

输血同意书；7病案首页

质量要求应填项不空项、准确填写。扣分标准传染病漏报扣11分；空一项或填错一项扣0.5分病案首页质量要求扣分标准8出院记录或死亡记录

质量要求1.出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；2.死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；3.出院记录要求出院前24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成；4.出院或死亡记录由本院经治医师签名。扣分标准内容缺一项扣1分；内容缺一项扣1分；

未能按时完成书写一例扣5分；缺本院医师签名或冠签扣5分。出院记录或死亡记录9住院志质量要求1．一般项目应填写完整2．主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。扣分标准一般项目填写不全一处扣0.5分；缺主诉扣11分；主诉不精炼扣1分。住院志质量要求扣分标准10住院志质量要求3．现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。扣分标准缺现病史扣11分；主诉与现病史不符扣3分；缺项一处扣2分；描述不准确一处扣1分。住院志质量要求11住院志质量要求4．既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。5．个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。6．婚育史：已婚者应有生育史。7．月经史：女病人应有月经史。8．家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。9．病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。

扣分标准缺既往史扣5分；缺个人史扣5分；缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分；缺家族史扣5分；记录不全一处扣1分。

无陈述者签字扣5分；住院志质量要求12住院志质量要求10、体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果

扣分标准体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分；描述不准确一处扣0.5分；缺应有专科情况扣5分；重要检查结果项目不全一处扣0.5分。住院志质量要求扣13住院志质量要求12．病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。13．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。14．签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。15．完成时间：在病人入院24小时内完成。扣分标准缺病史小结扣11分。缺初步诊断扣除1分。缺住院医师签名扣3分；字迹不能辨认扣0.5分。未按时完成扣11分。住院志质量要求1424小时内入出院记录、

24小时内入院死亡记录，

两项记录等同于入院志。

24小时内入出院记录、

24小时内入院死亡记录，

两项15病程记录质量要求1、首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

扣分标准首次病程录不及时扣11分；首次病程录缺内容一项扣1分病程记录质量要求16病程记录

质量要求2、日常病程记录：时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次;抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次；病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容。扣分标准未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺三次扣11分；重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；抢救记录不及时、未在6小时内补记扣5分；病程记录重点不突出扣2分；上级医师无冠签一处扣1分。

病程记录17病程记录质量要求3、上级医师查房记录：上级医师首次查房记录：要求于患者入院48小时内完成；主治医师日常查房记录要求每周两次，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周一次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划或意见及教学查房有关内容。扣分标准缺上级医师首次查房记录一次扣5分；内容记录不全一处扣0.5分；上级医师查房记录无冠签一处扣1分。病程记录质量要求18病程记录质量要求4、手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录。扣分标准手术前一天无病程记录扣1分。病程记录质量要求19病程记录质量要求5、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名。6、术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。

扣分标准术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分；无医师签名扣1分。病程记录20病程记录质量要求7、术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。扣分标准术后未及时书写病程记录扣11分。病程记录质量要求21病程记录质量要求8、手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，“脓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查。）手术者或第一助手签名。扣分标准手术经过和客观所见叙述不清扣5分；其他医师代写扣11分；无手术者签名一例扣3分；未按时完成记录扣11分。病程记录质量要22病程记录质量要求9、麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访（有并发症者随时随访，一般病人术后48小时内随访）并记录签名。扣分标准填写不全一项扣３分；麻醉随访不及时扣3分；无签名扣2分。病程记录质量要求扣分23病程记录

质量要求10、疑难病例讨论：入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合意见。扣分标准疑难病例讨论不及时扣３分；未按要求记录一处扣1分。病程记录质量要求扣分24病程记录质量要求11、死亡病例讨论：在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。12、会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况。

扣分标准死亡病例讨论不及时扣３分。会诊记录未在病程录中记录一次扣3分。病程记录质量要求25病程记录

质量要求13、阶段小结：对住院满30天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）14、转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在２４小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项。15、交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接班后２４小时内完成。

扣分标准缺阶段小结扣11分；未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣１分；转科记录未按时完成扣3分，未按要求书写，或漏项一处扣１分；缺交接班记录扣3分，未按时完成扣2分；描述不准确或漏项一处扣１分。

病程记录26知情同意质量要求内容包括：1、手术同意书；2、特殊检查、治疗知情同意书；3、治疗方案知情同意书；4、输血同意书；5、麻醉知情同意书；要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按本省《医疗机构病历书写规范》格式要求书写。

扣分标准未按要求填写，缺项一处扣2分；医患双方无签全名一例扣3分。知情同意质量要求扣27

那些情况为特殊检查和特殊治疗

●1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或病情危笃，可能产生不良后果和危险的检查和治疗；3、

临床实验性检查和治疗；4、

收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。那些情况为特殊检查和特殊治疗●1、有一定危险性，可能产28辅助检查质量要求1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果；2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV；3、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项；4、各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失。扣分标准住院48小时以上病历无故缺血尿常规化验结果扣1分；输血的病历中输血前相关检查结果缺一项扣2分；缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查扣5分；报告单遗失一张扣1分。辅助检查质量要求29医嘱单质量要求1、医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟2、医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格内签名3、重整医嘱在第一行用蓝（墨）水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线4、实习医师开医嘱时带教医师要及时冠签，字迹应清晰。

扣分标准医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分；医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分。医嘱单质量要求30手术护理记录单质量要求1、要求护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等医用器材的详细记录；2、应当在手术结束后即时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字。扣分标准记录不全一处扣2分；无签字扣3分手术护理记录单质量要求31扣11分的项目有（乙级病历）

1、

传染病漏报扣11分；2、

缺主诉扣11分；3、

缺现病史扣11分；4、

缺体检扣11分；5、

缺病史小结扣11分；6、

未按时完成住院志扣11分；7、

首次病程录不及时扣11分；8、

病程记录缺三次扣11分；9、

术后未及时书写首次病程记录扣11分；10、

手术记录其他医师代写扣11分；11

未按时完成手术记录扣11分12、

缺阶段小结扣11分；

扣11分的项目有（乙级病历）1、

传染病漏报扣11分；32说明：1、本标准适用于对医疗机构的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价；2、评分表上“归档顺序与一票否决”中加黑体字的22个项目缺一项即为丙级病历，为一票否决；3、病历满分为100分：≥90分为甲级病案；75—89.9分为乙级病案；<75分为丙级病案；4、三级医师查房是指临床医疗查房；5、病历中的护理部分按护理质量进行评估；6、病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理；7、检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床现诊病历中随机抽查；8、关于病程记录中要求另页书写的，参照《湖北省医疗机构病历书写规范》的要求。说明：33谢谢！谢谢！34湖北省卫生厅住院病历

质量评分标准

湖北省卫生厅住院病历

质量评分标准

35制定病历质量评分标准的基础：1、与《医疗事故处理条例》相结合；设及到的有关法律条款我们要严格要求；2、与《执业医师法》相结合；3、与卫生部《病历书写基本规范》相勿合；4、与《湖北省医疗机构病历书写规范》要求高度一致；制定病历质量评分标准的基础：1、与《医疗事故处理条例》相365、与医疗环节质量管理相结合；6、与教课书诊断学相结合；7、吸取全国病案评分标准和原“二、三甲医院”病历评分标准适用点；8、强调了功能到位、扩大了医疗质量内涵、有利于医疗安全、可操作性强。5、与医疗环节质量管理相结合；37基本要求质量要求1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文；2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上,在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；3、上级医师要按病历书写时间要求修改病历缺陷，并注明共修改多少处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整。扣分标准一处不符要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；应标注页码的部分空一项扣0.5分。基本要求38归档顺序与一票否决

质量要求1．病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志；5.病程记录[包括(1)首次病程记录、(2)日常病程记录、(3)上级医师查房记录、(4)疑难病历讨论记录、(5)交接班记录、(6)转科记录、(7)阶段小结、(8)抢救记录、(9)会诊记录、(10)术后首次病程记录、⑾死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者术前讨论记录；7.输血同意书；8.手术同意书；9.麻醉同意书；10.麻醉记录单；11.麻醉记录；12.手术记录；13.手术护理记录；14.病检报告单；15.会诊单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.医学影像报告;18.特检和常规检验报告单；19.临时医嘱单；20.长期医嘱单；21.护理记录单；22.体温单。

扣分标准2、3、4、5中的[(1)(3)(6)(8)(10)(11)]、6、7、8、9、10、12、13、14、16、19、20、22等应有项缺一项即为丙级病历；住院病案首页空白为丙级病历；出院病历未按顺序整理一处扣1分。归档顺序与一票否决39一票否决项有22项

1、

住院病案首页；2、

出院记录(或死亡记录)；3、

住院志；4、

首次病程记录；5、

上级医师查房记录；6、

转科记录；7、

抢救记录；8、

术后首次病程记录；9、

死亡病例讨论记录；10、术前小结或者术前讨论记录；一票否决项有22项1、

住院病案首页；4011、

输血同意书；12、

手术同意书；13、

麻醉同意书；14、

麻醉记录单；15、

手术记录；16、

手术护理记录；17、

病检报告单；18、

会诊单；19、

特殊检查、治疗知情同意书；20、

临时医嘱单；21、

长期医嘱单；22、体温单。11、

输血同意书；41病案首页

质量要求应填项不空项、准确填写。扣分标准传染病漏报扣11分；空一项或填错一项扣0.5分病案首页质量要求扣分标准42出院记录或死亡记录

质量要求1.出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；2.死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；3.出院记录要求出院前24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成；4.出院或死亡记录由本院经治医师签名。扣分标准内容缺一项扣1分；内容缺一项扣1分；

未能按时完成书写一例扣5分；缺本院医师签名或冠签扣5分。出院记录或死亡记录43住院志质量要求1．一般项目应填写完整2．主诉：体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。扣分标准一般项目填写不全一处扣0.5分；缺主诉扣11分；主诉不精炼扣1分。住院志质量要求扣分标准44住院志质量要求3．现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发生的部位、性质、程度及发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。扣分标准缺现病史扣11分；主诉与现病史不符扣3分；缺项一处扣2分；描述不准确一处扣1分。住院志质量要求45住院志质量要求4．既往史：包括平素健康状况、疾病史（应系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。5．个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。6．婚育史：已婚者应有生育史。7．月经史：女病人应有月经史。8．家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况。9．病史记录要求陈述者签字及注明签字时间。

扣分标准缺既往史扣5分；缺个人史扣5分；缺婚育史扣5分；缺月经史扣5分；缺家族史扣5分；记录不全一处扣1分。

无陈述者签字扣5分；住院志质量要求46住院志质量要求10、体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。要求：要求体格检查系统全面进行记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科情况：手术科室要求有专科情况，（特殊专科按专科要求检查记录）。11、门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查日期及结果

扣分标准体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分；描述不准确一处扣0.5分；缺应有专科情况扣5分；重要检查结果项目不全一处扣0.5分。住院志质量要求扣47住院志质量要求12．病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特检的结果。13．初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症。14．签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认。15．完成时间：在病人入院24小时内完成。扣分标准缺病史小结扣11分。缺初步诊断扣除1分。缺住院医师签名扣3分；字迹不能辨认扣0.5分。未按时完成扣11分。住院志质量要求4824小时内入出院记录、

24小时内入院死亡记录，

两项记录等同于入院志。

24小时内入出院记录、

24小时内入院死亡记录，

两项49病程记录质量要求1、首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点（含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果）、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

扣分标准首次病程录不及时扣11分；首次病程录缺内容一项扣1分病程记录质量要求50病程记录

质量要求2、日常病程记录：时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次;抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次；病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容。扣分标准未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺三次扣11分；重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；抢救记录不及时、未在6小时内补记扣5分；病程记录重点不突出扣2分；上级医师无冠签一处扣1分。

病程记录51病程记录质量要求3、上级医师查房记录：上级医师首次查房记录：要求于患者入院48小时内完成；主治医师日常查房记录要求每周两次，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周一次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划或意见及教学查房有关内容。扣分标准缺上级医师首次查房记录一次扣5分；内容记录不全一处扣0.5分；上级医师查房记录无冠签一处扣1分。病程记录质量要求52病程记录质量要求4、手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变化，要有第一手术者和麻醉医师查看病人的记录。扣分标准手术前一天无病程记录扣1分。病程记录质量要求53病程记录质量要求5、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式、拟实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名。6、术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。

扣分标准术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分；无医师签名扣1分。病程记录54病程记录质量要求7、术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。扣分标准术后未及时书写病程记录扣11分。病程记录质量要求55病程记录质量要求8、手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，“脓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录备查。）手术者或第一助手签名。扣分标准手术经过和客观所见叙述不清扣5分；其他医师代写扣11分；无手术者签名一例扣3分；未按时完成记录扣11分。病程记录质量要56病程记录质量要求9、麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访（有并发症者随时随访，一般病人术后48小时内随访）并记录签名。扣分标准填写不全一项扣３分；麻醉随访不及时扣3分；无签名扣2分。病程记录质量要求扣分57病程记录

质量要求10、疑难病例讨论：入院七到十天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合意见。扣分标准疑难病例讨论不及时扣３分；未按要求记录一处扣1分。病程记录质量要求扣分58病程记录质量要求11、死亡病例讨论：在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。12、会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊记录，在病程记录中要摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况。

扣分标准死亡病例讨论不及时扣３分。会诊记录未在病程录中记录一次扣3分。病程记录质量要求59病程记录

质量要求13、阶段小结：对住院满30天的病人，应对其住院期间的诊治情况进行总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）14、转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在２４小时内完成，内容包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项。15、交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接班后２４小时内完成。

扣分标准缺阶段小结扣11分；未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣１分；转科记录未按时完成扣3分，未按要求书写，或漏项一处扣１分；缺交接班记录扣3分，未按时完成扣2分；描述不准确或漏项一处扣１分。

病程记录