病案讨论急性上消化道出血

（优选）病案讨论急性上消化道出血第一页，共五十四页。病例分析男性、４8岁黑粪2天，呕血4小时2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起来有短时间黑朦感，食欲差4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院急诊室即往十年前有十二指肠溃疡和乙肝病史第二页，共五十四页。查体:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及腹部体检无明显异常。你现在是接诊医生，你现在马上要做的治疗是什么？抗休克治疗第三页，共五十四页。建立两条静脉通道，１8Ｇ以上套管针，快速补液ＲＥＤ３．６×１０１２／ＬＨＧＢ７５g／Ｌ红细胞２－４Ｕ血小板１－２Ｕ适度补充钙剂升压药物的应用

多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素ＳＢＰ＜９０mmHg第四页，共五十四页。输血指征：(1)收缩压<80mmHg(1kPa=7．5mmHg)，或较基础收缩压降低>30mmHg；(2)血红蛋白<50g／L，血细胞压积<25％(3)心率增快>120次／分第五页，共五十四页。该病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不适，恶心呕吐上胃管中可能损伤曲张静脉长时间留置胃管引起黏膜损伤诊断：有利于诊断上消化道出血有利于判断出血的活动度有利于清晰胃镜下的视野治疗：胃内冰盐水冲洗胃内喷洒去甲肾上腺素胃内喷洒凝血酶≠第六页，共五十四页。胃管处理中的注意点经鼻腔的困难置管胃管的深度不合作病人的置管气管插管病人的置管经胃管的药物治疗第七页，共五十四页。药物治疗大剂量抑酸剂（奥美拉唑８０mg）生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）特利加压素、垂体后叶素﹢﹢第八页，共五十四页。病人自述有心慌胸闷，行ＥＫＧ检查是否应联合应用硝酸甘油？EKG提示心动过速,ST段部分压低BP88/56mmHg、心率125次/分、SPO292YN√×第九页，共五十四页。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当。三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg缓慢静注后，每4小时静注1mg，持续24-36h或直至出血被控制第十页，共五十四页。该病人是否应行急诊胃镜诊治，还是待出血、生命体征稳定再行内镜诊治？经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿提示休克状态，持续出血第十一页，共五十四页。上消化道急性出血病人应尽早行急诊胃镜诊治可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高可尽早发现药物治疗不能控制的出血可尽早行内镜下治疗，提高止血效果第十二页，共五十四页。内镜下套扎或者硬化治疗食管胃静脉曲张破裂第十三页，共五十四页。常见内镜下的表现第十四页，共五十四页。食管溃疡第十五页，共五十四页。胃角溃疡A1期第十六页，共五十四页。溃疡腐蚀血管第十七页，共五十四页。球部对吻性溃疡第十八页，共五十四页。串珠样食管静脉曲张第十九页，共五十四页。串珠样食管静脉曲张第二十页，共五十四页。胃底静脉曲张第二十一页，共五十四页。门脉高压性胃病第二十二页，共五十四页。溃疡型胃癌第二十三页，共五十四页。肠型胃癌第二十四页，共五十四页。胃淋巴瘤第二十五页，共五十四页。胃肠间质瘤第二十六页，共五十四页。胆道出血第二十七页，共五十四页。食管贲门粘膜撕裂伤伴出血第二十八页，共五十四页。恒径动脉综合症第二十九页，共五十四页。NASIDs所致幽门前区溃疡第三十页，共五十四页。NASIDs所致的糜烂性胃炎第三十一页，共五十四页。胃血管增生不良第三十二页，共五十四页。急诊胃镜的治疗第三十三页，共五十四页。急诊胃镜检查在出血后24--48小时里进行的胃镜检查第三十四页，共五十四页。急诊内镜的适应症上消化道大出血上消化道异物第三十五页，共五十四页。急诊胃镜下止血方法局部药物喷洒治疗微波、激光、电凝治疗

局部注射硬化治疗止血夹治疗套扎治疗联合治疗第三十六页，共五十四页。套扎治疗适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管第三十七页，共五十四页。硬化治疗适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管静脉内注射静脉旁注射第三十八页，共五十四页。止血夹治疗裸露的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等第三十九页，共五十四页。局部药物喷洒治疗止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶、去甲肾上腺素和思密达等第四十页，共五十四页。微波、激光、电凝治疗小面积黏膜出血或小血管出血第四十一页，共五十四页。急诊胃镜下取异物套扎法嵌夹法网捞法第四十二页，共五十四页。上述治疗失败手术治疗TIPSS三腔二囊管＞流程第四十三页，共五十四页。上消化道大出血的早期识别

是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断上消化道出血的诊治要点第四十四页，共五十四页。消化性溃疡：是最常见的病因，占30-40%；急性胃粘膜病变：占22%-30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂占20%；胃癌10%；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血的常见病因第四十五页，共五十四页。第四十六页，共五十四页。再发出血和死亡率第四十七页，共五十四页。需要鉴别的呕血和黑粪口腔出血鼻咽部出血呼吸系统出血口服药物和食物（铁剂、铋剂和动物血）第四十八页，共五十四页。活动性出血的判断呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃大量快速补液后，周围循环未见明显改善RBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高补液与尿量足够时BUN持续或再次升高胃镜下可见持续出血灶第四十九页，共五十四页。第五十页，共五十四页。出血部位的判断内窥镜检查（阴性）X线钡餐检查（出血停止后进行）选择性动脉造影放射性核素显像小肠镜检查剖腹探查第五十一页，共五十四页。失血性休克肝性脑病