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医院感染现患率个案调查表模板医院感染现患率个案调查表模板医院感染现患率个案调查表模板资料仅供参考文件编号:2022年4月医院感染现患率个案调查表模板版本号:A修改号:1页次:1.0审核:批准:发布日期:医院感染现患率个案调查表一、一般情况科室:床号:住院号:病人姓名:性别:男女年龄:岁二、临床资料入院时间:年月日时入院情况:危急一般入院诊断:1、2、3、三、医院感染情况医院感染是否感染日期:年月日病原学检查:是否标本名称:检验结果:阴性阳性医院感染诊断:病原体名称:社区感染是否感染部位:病原体名称:四、抗素使用情况抗菌药物使用:是否目的:治疗预防治疗+预防联用情况:一联二联三联及以上治疗用药送细菌培养:是否Ⅰ类切口围手术期使用抗菌药物:是否术前:30分钟—2h≥1天术后

抗菌素名称给药途径当日使用总剂量调查前用药天数五、感染相关因素易感因素侵入性操作与手术有关因素1、新生儿1、泌尿道插管(>48小时)1、手术名称:2、高龄(>65)2、气管插管(>48小时)2、手术日期:3、糖尿病4、使用呼吸机(>48小时)3、手术部位:4、血液病4、切口类型IIIIIIⅣ5、肾功能不全(肾炎)5、穿刺(胸、骨、腹)6、慢性肝病、肝硬化6、置管引流(胸、腹腔、胆道、脑室)5、麻醉方式:全麻硬外其它ASA评级:IIIIIIⅣⅤ7、恶性肿瘤8、化疗7、内镜(胃肠、膀胱)6、手术持续时间:小时分9、激素治疗其它:10、免疫抑制剂治疗7、急诊手术:11、WBC<1.5X109/L其它:

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