神经内科脑出血医疗护理个案查房培训课件

神经内科脑出血医疗护理个案查房神经内科脑出血医疗护理个案查房1目的010203掌握脑出血疾病的康复知识脑出血疾病知识护理诊断及措施目的010203掌握脑出血疾病的康复知识脑出血疾病知识护理诊201脑出血疾病知识01脑出血疾病知识3脑出血脑出血指原发性外伤性脑实质内血，也称自发性脑出血，占急性脑血管得20%左右，约80%发生于大脑半球，以基底节为主，其余20%发生于脑干和小脑，多在情绪激动，劳动或者活动时发病，少数可在休息或睡眠中发生，寒冷季节多发。脑出血脑出血指原发性外伤性脑实质内血，也称自发性脑出血，占急4神经内科脑出血医疗护理个案查房培训课件5脑出血的病因及诱因

病因：1、高血压并发细小动脉硬化2、颅内动脉瘤3、脑动脉畸形

4、其他诱因：①血压波动②脾气急躁或情绪紧张③不良嗜好④过分疲劳⑤换季。脑出血的病因及诱因

病因：1、高血压并发细小动脉硬化诱因：①6脑出血发病机制(1)微动脉瘤破裂(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死(3)脑动脉粥样硬化(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱脑出血发病机制(1)微动脉瘤破裂7脑出血临床表现1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核出血最多见）。因桥核丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊部出血，典型表现为口眼歪斜，偏瘫，半身感觉障碍2.脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧40℃以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油样便）3.桥脑出血：一开始就呈深昏迷，桥脑为生命中枢所在，5ml以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。4.小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身不遂。脑出血临床表现1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核8各部位出血区别

部位昏迷瞳孔眼球运动运动感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常偏病侧主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小，光反射迟钝向下内偏斜偏身感觉障碍短暂出现不常见脑叶少见正常正常或偏病侧轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反射存在晚期受损共济失调步态无无各部位出血区别

部位昏迷瞳孔眼球运动运动感觉障碍偏盲癫902病人病史介绍02病人病史介绍10案例（入院当日）患者岳修凤，男性，83岁，农民，丰县人，因“急起言语不清，左侧肢体无力1天”于2017-05-10入院，现病史:1天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧口角低，流口水，左侧肢体活动不能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅CT提示右侧丘脑出血5ml，经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无皮肤黏膜出血，未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹病史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史入院查体T:37.3℃P:78次/分R:18次/分BP:右160/100mmHg左160/100mmHg专科检查：患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，左口角低，伸舌左偏，巴氏征阳性，左侧肌张力1级，肌力0级，饮水呛咳，格拉斯评分10分，深静脉评分16分，跌倒坠床评分8分，压疮评分10分，误吸评分5分，导管滑脱12分。案例（入院当日）11辅助检查CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。化验报告：白细胞：7.69×10-9/L↑、中性细胞比例：85.41%↑钾：3.04mmol/L↓辅助检查CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。12护理问题：1.有再出血的危险

2.

电解质紊乱--与禁食和脱水机应用有关

3.

生命体征的改变--与脑出血有关

4.有导管滑脱的危险--与患者烦躁不安有关

入院当日护理问题：1.有再出血的危险入院当日13入院当天护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、保持呼吸道通畅，头偏向一侧、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量，绝对卧床休息，避免情绪激动、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。2、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时采集血标本，及时补充水和电解质、及时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10mltid。3、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。4.、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解并配合、班班床头交接，并做好记录，及时巡视入院当天护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化14入院第三天病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为1级，格拉斯评分13分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验4级，深静脉评分16分，跌倒坠床5分，压疮评分13分，导管滑脱评分6分，误吸评分4分，T38°CP:90次/分R:20次/分BP:140/100mmhg护理问题：1.自理能力缺陷--与急性期绝对卧床有关

2.有深静脉栓塞的危险--与长期卧床有关

3.有压疮的风险--与长期卧床有关

4.体温升高--与肺部感染有关

5.有便秘的危险--与长期卧床有关入院第三天15护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便器，每1-2小时翻身拍背一次，协助进餐，保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位。2、抬高下肢20°，鼓励患者自主运动，避免在下肢进行静脉穿刺，鼓励患者多饮水，使用弹力袜，抗血栓袜。

3、悬挂标志牌，气垫床全身减压，翻身拍背1-2h/次，保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑，增加营养。4、

给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。5.给予多饮水、食粗纤维蔬菜、嘱其家属给予腹部环形按摩，促进肠蠕动、必要时遵医嘱用药护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便器，每116病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为2级，格拉斯评分15分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验3级，护理问题：1.肢体障碍2.语言功能障碍

入院第七天病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为2级，格拉斯评分15分，自17睁眼反应（E)评分语言反应（V）评分运动反应（M）评分自动睁眼4回答正确5正确执行命令6呼唤睁眼3对答混乱4刺激定位5刺痛睁眼2答非所问3逃避刺痛4无反应1含糊不清的声音2刺痛屈曲去皮质强直3无反应1刺痛伸展去大脑强直2无反应1格拉斯哥评分睁眼反应（E)评分语言反应（V）评分运动反应（M）评分自动睁18神经内科脑出血医疗护理个案查房培训课件19★★20

0级完全瘫痪,不能左任何运动

1级可见肌肉轻微收缩,但不能移动

2级肢体能在床上平行移动,但不能抬起床面

3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。

4级肢体能做对抗外界阻力的运动

5级肌力正常，运动自如。案例

肌力分为6级

0级完全瘫痪,不能左任何运动

1级可见肌肉轻微收21肌张力评定案例分级肌张力标准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被活动肢体反应减弱2正常被活动肢体反应正常3轻、中度增高被活动肢体有阻力4中度增高被活动肢体有持续性阻力反应肌张力评定案例分级肌张力标准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被22在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg可诊断为高血压，高血压分为3级：

1级高血压:收缩压140～159mmHg

或

舒张压90～99mmHg

2级高血压:收缩压

160～179mmHg

或

舒张压100～109mmHg

3级高血压:收缩压

≥180mmHg

或舒张≥110mmHg

此病人为三级高血压案例

高血压分级在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥9023高血压危险分级案例1.低危组：男性年龄<55岁，女性年龄<65岁，高血压1级，无其他危险因素或仅有1-2各危险因素者属低危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险＜15%。2.中危组：高血压2级或1-2级，同时有1-2个危险因素者属中危组，此时是否应给予药物治疗，开始药物前应进行多长时间的观察，需要缜密的判断。10年随访中发送心血管事件的危险约为15%-20%。3.高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血压水平属3级，但无其他危险因素属高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为20%-30%。4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼有患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血压1-3级并有临床相关疾病（已有心血管疾病或肾脏疾病）者属极高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为≥30%。应迅速开始最积极的治疗。高血压危险分级案例1.低危组：男性年龄<55岁，女性年龄<624患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙，如无问题再让患者喝30ml水），观察所需时间和呛咳情况。（必要时在医生的指导下进行）

1级（优）：能顺利地1次将水咽下

2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）：能一次咽下，但有呛咳

4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下

时间：正常：5秒之内完成

可疑：超过5秒完成

洼田饮水实验（案例）患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙，2503护理问题及诊断03护理问题及诊断26P1.脑疝形成的危险--与脑出血有关

目标：病人的颅内压得到及时的控制措施：1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现

2、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化

3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧

4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量

5、绝对卧床休息，避免情绪激动

6、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动

7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物评价：P1.脑疝形成的危险--与脑出血有关

目标：病人的颅内压得到27P2.生命体征改变:体温过高--与脑部吸收热肺部炎症有关

目标：患者体温控制在正常范围内措施：1、遵医嘱用药

2、给予物理降温，嘱其多饮水

3、及时更换潮湿的衣物及床单

4、遵医嘱应用退热药物评价：患者体温得到控制，较前降低P2.生命体征改变:体温过高--与脑部吸收热肺部炎症有关

目28P3.电解质紊乱--与应用脱水剂有关

目标：病人电解质在正常范围内，无尿少水肿不适表现措施：1、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质

2、及时采集血标本，测电解质

3、密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化。

4、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少、或肾功能不全时。评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复正常范围P3.电解质紊乱--与应用脱水剂有关

目标：病人电解质在正常29P4.有皮肤完整性受损的危险--与肢体障碍、长期卧床有关目标：患者住院期间无压疮发生措施：1、每2小时翻身拍背一次

2、气垫床减压

3、保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑

4、增加营养评估:病人得到良好护理，无压疮发生P4.有皮肤完整性受损的危险--与肢体障碍、30

P5：有管道滑脱的危险--与患者烦躁不安有关

目标：各管道在位通畅措施：1、床头悬挂警示牌

2、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识

3、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带

4、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解并配合

5、班班床头交接，并做好记录，及时巡视评价：患者住院期间无导管滑脱

P5：有管道滑脱的危险--与患者烦躁不安有关

目标：各管31

P6.有坠床的危险--与意识障碍有关

目标：患者住院期间无跌倒坠床发生措施：1、加用床档，加强巡视

2、固定床椅设施

3、将物品放置易取处

4、床头悬挂“防跌倒坠床”警示牌，严格交接

5、烦躁者给予约束带约束

6、健康宣教，留陪人评价：患者住院期间无跌倒坠床发生

P6.有坠床的危险--与意识障碍有关

目标：患者住院期间32

P7.营养失调：低于机体需要量--与吞咽困难、不能正常进食有关

目标：病人维持最佳的营养状况，摄入足够的能量措施：1、饮食护理：给予半流质饮食，少食多餐

2、给予留置鼻饲管

3、必要时静脉输入高营养药物评价：患者营养充足

P7.营养失调：低于机体需要量--与吞咽困难、不能正常进食33P8.自理缺陷--与意识障碍、限制性卧床有关

目标：1、病人接受家属或护士给予的生活照顾

2、病人的生活需要得到满足措施：1、评估病人自理缺陷程度

2、协助洗漱、递送便器

3、每1-2小时翻身拍背一次

4、协助进餐

5、保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位评价:病人生活需要得到满足，部分自理P8.自理缺陷--与意识障碍、限制性卧床有关

目标：1、病人34P9.有便秘的可能--与长期卧床、排便功能改变有关

目标：患者能每天排大便1次措施：1、给予多饮水

2、食粗纤维蔬菜

3、嘱其家属给予腹部环形按摩，促进肠蠕动

4、必要时遵医嘱用药评价：患者每天排大便1次，无便秘发生P9.有便秘的可能--与长期卧床、排便功能改变有关

目标：患35

P10.心理护理

措施：1、安慰和鼓励患者，解释家属提出的问题，消除不安情绪

2、向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点，赢得信任

3、与家属做好沟通，共同配合，给予患者心理支持

4、疾病知识指导，向患者介绍脑出血先兆症状

P10.心理护理

36P11.潜在并发症：上消化道出血--与脑出血有关

目标：预防上消化道出血，发生出血时能及时发现措施：1、监测病情：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血

、黑便、尿量少症状和体征，观察病人大便颜色、量和性状，进行大便隐血实验，观察病人有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降等，发现异常及时报告处理

2、心理护理：安慰病人，消除紧张情绪，创造舒适环境

3、饮食护理：给予清淡易消化、无刺激、营养丰富的温凉流质食物

4、用药护理：遵医嘱用药P11.潜在并发症：上消化道出血--与脑出血有关

目标：预防37患者于2017-05-12早期康复介入

此时患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分13分，ADL评分：重度依赖，坐位平衡一级，立位平衡级，病情平稳。左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。洼田饮水试验4级，EAT-10吞咽筛查量表30分。康复分期：软瘫期（是指发病1~3周内，病人意识清楚或轻度意识障碍，生命体征平稳，但肢体肌力、肌张力均很低，腱反射也低。）患者于2017-05-12早期康复介入

此时患者的病情：神志38主要功能障碍运动功能障碍言语功能障碍摄食和吞咽功能障碍感觉功能障碍认知障碍心理障碍日常生活活动能力功能障碍其他障碍主要功能障碍运动功能障碍39康复护理工作内容改善运动功能障碍改善言语功能障碍改善摄食和吞咽障碍康复护理工作内容改善运动功能障碍40康复护理目标1、改善患侧肢体的运动、感觉功能，改善患者的平衡功能。2、增加患者的舒适度。3、改善患者言语功能障碍、建立有效沟通方式。4、保证患者的营养供给。5、提高患者的ADL能力。6、提高患者的社会参与能力。康复护理目标41康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）

一、软瘫期的良肢位摆放目的：防止或对抗痉挛姿势的出现，保护肩关节、防止半脱位，防止骨盆后倾和髋关节外展、外旋，早期诱发分离运动。典型的痉挛姿势：上肢表现为肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈曲；下肢为外旋，髋膝关节伸直、足下垂内翻。患侧卧位、健侧卧位和仰卧位。其中首选患侧卧位，患侧卧位可增加对患侧知觉刺激输入，并使整个患侧拉长，从而减少痉挛。康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）

一、软瘫期的良肢42健侧卧位健侧卧位43患侧卧位患侧卧位44仰卧位★仰卧位★45康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）

二、肢体被动运动目的：预防关节活动受限，促进肢体血液循环、增强感觉输入的作用。方法：活动从健侧开始然后再患侧；从肢体近端到远端，动作要轻柔缓慢。

重点：进行肩关节外旋外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。每天做2~3次，直到主动运动恢复。作用：对患者进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻水肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）

二、肢体被动运动46上肢被动活动：肩关节外旋及内旋上肢被动活动：肩关节外旋及内旋47上肢被动活动：前臂旋前旋后上肢被动活动：前臂旋前旋后48下肢被动运动：膝关节屈曲及伸展下肢被动运动：膝关节屈曲及伸展49下肢被动活动：足踝关节内外旋转下肢被动活动：足踝关节内外旋转50Bobath握手：刺激躯干活动、改善对称性运动和负重、保护偏瘫手和肩、避免手的僵硬收缩。

Bobath握手：刺激躯干活动、改善对称性运动和负重、保护偏51向健侧翻身患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上（Bobath式握手）屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助或帮助其转动骨盆或肩胛。向健侧翻身患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上（B52向患侧翻身患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。向患侧翻身患者仰卧位，双手呈Bobath式握手，向上伸展上肢53四肢肌力训练及关节松动四肢肌力训练及关节松动54康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）三、言语功能训练目的:恢复患者对语言的认知、记忆、分辨和理解的能力。训练内容：口语表达、文章阅读、书写、复述等。最初5天采用简单方法：撅嘴、鼓腮、呲牙、叩齿、弹舌，以患者不感到疲劳为度，平均时间掌握在2次/d，15-20min/次，训练5天再次测评失语症程度。康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）三、言语功能训练55康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）

四、吞咽功能训练

咽部冷刺激和空吞咽

用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作，可有效强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发吞咽，而且吞咽有力。康复护理措施（生命体征平稳48-72小时）

四、吞咽功能训练56四、吞咽功能训练2、摄食训练

环境：安静，减少外部因素干扰体位：坐位，头部略前屈，患侧手放在桌子上食物选择：密度均匀+适当黏性不易松散+易变形+不易在黏膜上残留+偏凉食物。在进食时可将食物调成糊状，使食物易于形成食团，利于吞咽喂食方法：掌握一口量，即每次最适于吞咽的量，正常人约20ml。以3~4ml开始，从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部吞咽方法：空吞咽与吞咽食物交替进行、侧方吞咽、点头样吞咽四、吞咽功能训练2、摄食训练57谢谢您的耐心倾听Thanksforyourlistening神经内科谢谢您的耐心倾听Thanksforyourlisten58神经内科脑出血医疗护理个案查房神经内科脑出血医疗护理个案查房59目的010203掌握脑出血疾病的康复知识脑出血疾病知识护理诊断及措施目的010203掌握脑出血疾病的康复知识脑出血疾病知识护理诊6001脑出血疾病知识01脑出血疾病知识61脑出血脑出血指原发性外伤性脑实质内血，也称自发性脑出血，占急性脑血管得20%左右，约80%发生于大脑半球，以基底节为主，其余20%发生于脑干和小脑，多在情绪激动，劳动或者活动时发病，少数可在休息或睡眠中发生，寒冷季节多发。脑出血脑出血指原发性外伤性脑实质内血，也称自发性脑出血，占急62神经内科脑出血医疗护理个案查房培训课件63脑出血的病因及诱因

病因：1、高血压并发细小动脉硬化2、颅内动脉瘤3、脑动脉畸形

4、其他诱因：①血压波动②脾气急躁或情绪紧张③不良嗜好④过分疲劳⑤换季。脑出血的病因及诱因

病因：1、高血压并发细小动脉硬化诱因：①64脑出血发病机制(1)微动脉瘤破裂(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死(3)脑动脉粥样硬化(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱脑出血发病机制(1)微动脉瘤破裂65脑出血临床表现1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核出血最多见）。因桥核丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊部出血，典型表现为口眼歪斜，偏瘫，半身感觉障碍2.脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧40℃以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油样便）3.桥脑出血：一开始就呈深昏迷，桥脑为生命中枢所在，5ml以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40℃以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。4.小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身不遂。脑出血临床表现1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核66各部位出血区别

部位昏迷瞳孔眼球运动运动感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常偏病侧主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小，光反射迟钝向下内偏斜偏身感觉障碍短暂出现不常见脑叶少见正常正常或偏病侧轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小，光反射存在晚期受损共济失调步态无无各部位出血区别

部位昏迷瞳孔眼球运动运动感觉障碍偏盲癫6702病人病史介绍02病人病史介绍68案例（入院当日）患者岳修凤，男性，83岁，农民，丰县人，因“急起言语不清，左侧肢体无力1天”于2017-05-10入院，现病史:1天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧口角低，流口水，左侧肢体活动不能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅CT提示右侧丘脑出血5ml，经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无皮肤黏膜出血，未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹病史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史入院查体T:37.3℃P:78次/分R:18次/分BP:右160/100mmHg左160/100mmHg专科检查：患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，左口角低，伸舌左偏，巴氏征阳性，左侧肌张力1级，肌力0级，饮水呛咳，格拉斯评分10分，深静脉评分16分，跌倒坠床评分8分，压疮评分10分，误吸评分5分，导管滑脱12分。案例（入院当日）69辅助检查CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。化验报告：白细胞：7.69×10-9/L↑、中性细胞比例：85.41%↑钾：3.04mmol/L↓辅助检查CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。70护理问题：1.有再出血的危险

2.

电解质紊乱--与禁食和脱水机应用有关

3.

生命体征的改变--与脑出血有关

4.有导管滑脱的危险--与患者烦躁不安有关

入院当日护理问题：1.有再出血的危险入院当日71入院当天护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、保持呼吸道通畅，头偏向一侧、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量，绝对卧床休息，避免情绪激动、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。2、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时采集血标本，及时补充水和电解质、及时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10mltid。3、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。4.、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解并配合、班班床头交接，并做好记录，及时巡视入院当天护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化72入院第三天病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为1级，格拉斯评分13分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验4级，深静脉评分16分，跌倒坠床5分，压疮评分13分，导管滑脱评分6分，误吸评分4分，T38°CP:90次/分R:20次/分BP:140/100mmhg护理问题：1.自理能力缺陷--与急性期绝对卧床有关

2.有深静脉栓塞的危险--与长期卧床有关

3.有压疮的风险--与长期卧床有关

4.体温升高--与肺部感染有关

5.有便秘的危险--与长期卧床有关入院第三天73护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便器，每1-2小时翻身拍背一次，协助进餐，保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位。2、抬高下肢20°，鼓励患者自主运动，避免在下肢进行静脉穿刺，鼓励患者多饮水，使用弹力袜，抗血栓袜。

3、悬挂标志牌，气垫床全身减压，翻身拍背1-2h/次，保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑，增加营养。4、

给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。5.给予多饮水、食粗纤维蔬菜、嘱其家属给予腹部环形按摩，促进肠蠕动、必要时遵医嘱用药护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便器，每174病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为2级，格拉斯评分15分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验3级，护理问题：1.肢体障碍2.语言功能障碍

入院第七天病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为2级，格拉斯评分15分，自75睁眼反应（E)评分语言反应（V）评分运动反应（M）评分自动睁眼4回答正确5正确执行命令6呼唤睁眼3对答混乱4刺激定位5刺痛睁眼2答非所问3逃避刺痛4无反应1含糊不清的声音2刺痛屈曲去皮质强直3无反应1刺痛伸展去大脑强直2无反应1格拉斯哥评分睁眼反应（E)评分语言反应（V）评分运动反应（M）评分自动睁76神经内科脑出血医疗护理个案查房培训课件77★★78

0级完全瘫痪,不能左任何运动

1级可见肌肉轻微收缩,但不能移动

2级肢体能在床上平行移动,但不能抬起床面

3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。

4级肢体能做对抗外界阻力的运动

5级肌力正常，运动自如。案例

肌力分为6级

0级完全瘫痪,不能左任何运动

1级可见肌肉轻微收79肌张力评定案例分级肌张力标准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被活动肢体反应减弱2正常被活动肢体反应正常3轻、中度增高被活动肢体有阻力4中度增高被活动肢体有持续性阻力反应肌张力评定案例分级肌张力标准0软瘫被活动肢体无反应1低张力被80在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg可诊断为高血压，高血压分为3级：

1级高血压:收缩压140～159mmHg

或

舒张压90～99mmHg

2级高血压:收缩压

160～179mmHg

或

舒张压100～109mmHg

3级高血压:收缩压

≥180mmHg

或舒张≥110mmHg

此病人为三级高血压案例

高血压分级在未服用降压药的情况下，收缩压≥140mmHg，舒张压≥9081高血压危险分级案例1.低危组：男性年龄<55岁，女性年龄<65岁，高血压1级，无其他危险因素或仅有1-2各危险因素者属低危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险＜15%。2.中危组：高血压2级或1-2级，同时有1-2个危险因素者属中危组，此时是否应给予药物治疗，开始药物前应进行多长时间的观察，需要缜密的判断。10年随访中发送心血管事件的危险约为15%-20%。3.高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血压水平属3级，但无其他危险因素属高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为20%-30%。4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼有患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血压1-3级并有临床相关疾病（已有心血管疾病或肾脏疾病）者属极高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为≥30%。应迅速开始最积极的治疗。高血压危险分级案例1.低危组：男性年龄<55岁，女性年龄<682患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙，如无问题再让患者喝30ml水），观察所需时间和呛咳情况。（必要时在医生的指导下进行）

1级（优）：能顺利地1次将水咽下

2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）：能一次咽下，但有呛咳

4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下

时间：正常：5秒之内完成

可疑：超过5秒完成

洼田饮水实验（案例）患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙，8303护理问题及诊断03护理问题及诊断84P1.脑疝形成的危险--与脑出血有关

目标：病人的颅内压得到及时的控制措施：1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现

2、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化

3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧

4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量

5、绝对卧床休息，避免情绪激动

6、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动

7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物评价：P1.脑疝形成的危险--与脑出血有关

目标：病人的颅内压得到85P2.生命体征改变:体温过高--与脑部吸收热肺部炎症有关

目标：患者体温控制在正常范围内措施：1、遵医嘱用药

2、给予物理降温，嘱其多饮水

3、及时更换潮湿的衣物及床单

4、遵医嘱应用退热药物评价：患者体温得到控制，较前降低P2.生命体征改变:体温过高--与脑部吸收热肺部炎症有关

目86P3.电解质紊乱--与应用脱水剂有关

目标：病人电解质在正常范围内，无尿少水肿不适表现措施：1、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质

2、及时采集血标本，测电解质

3、密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化。

4、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少、或肾功能不全时。评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复正常范围P3.电解质紊乱--与应用脱水剂有关

目标：病人电解质在正常87P4.有皮肤完整性受损的危险--与肢体障碍、长期卧床有关目标：患者住院期间无压疮发生措施：1、每2小时翻身拍背一次

2、气垫床减压

3、保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑

4、增加营养评估:病人得到良好护理，无压疮发生P4.有皮肤完整性受损的危险--与肢体障碍、88

P5：有管道滑脱的危险--与患者烦躁不安有关

目标：各管道在位通畅措施：1、床头悬挂警示牌

2、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识

3、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带

4、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解并配合

5、班班床头交接，并做好记录，及时巡视评价：患者住院期间无导管滑脱

P5：有管道滑脱的危险--与患者烦躁不安有关

目标：各管89

P6.有坠床的危险--与意识障碍有关

目标：患者住院期间无跌倒坠床发生措施：1、加用床档，加强巡视

2、固定床椅设施

3、将物品放置易取处

4、床头悬挂“防跌倒坠床”警示牌，严格交接

5、烦躁者给予约束带约束

6、健康宣教，留陪人评价：患者住院期间无跌倒坠床发生

P6.有坠床的危险--与意识障碍有关

目标：患者住院期间90

P7.营养失调：低于机体需要量--与吞咽困难、不能正常进食有关

目标：病人维持最佳的营养状况，摄入足够的能量措施：1、饮食护理：给予半流质饮食，少食多餐

2、给予留置鼻饲管

3、必要时静脉输入高营养药物评价：患者营养充足

P7.营养失调：低于机体需要量--与吞咽困难、不能正常进食91P8.自理缺陷--与意识障碍、限制性卧床有关

目标：1、病人接受家属或护士给予的生活照顾

2、病人的生活需要得到满足措施：1、评估病人自理缺陷程度

2、协助洗漱、递送便器

3、每1-2小时翻身拍背一次

4、协助进餐

5、保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位评价:病人生活需要得到满足，部分自理P8.自理缺陷--与意识障碍、限制性卧床有关

目标：1、病人92P9.有便秘的可能--与长期卧床、排便功能改变有关

目标：患者能每天排大便1次措施：1、给予多饮水

2、食粗纤维蔬菜

3、嘱其家属给予腹部环形按摩，促进肠蠕动

4、必要时遵医嘱用药评价：患者每天排大便1次，无便秘发生P9.有便秘的可能--与长期卧床、排便功能改变有关

目标：患93

P10.心理护理

措施：1、安慰和鼓励患者，解释家属提出的问题，消除不安情绪

2、向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点，赢得信任

3、与家属做好沟通，共同配合，给予患者心理支持

4、疾病知识指导，向患者介绍脑出血先兆症状

P10.心理护理

94P11.潜在并发症：上消化道出血--与脑出血有关

目标：预防上消化道出血，发生出血时能及时发现措施：1、监测病情：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血

、黑便、尿量少症状和体征，观察病人大便颜色、量和性状，进行大便隐血实验，观察病人有无面色苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降等，发现异常及时报告处理

2、心理护理：安慰病人，消除紧张情绪，创造舒适环境

3、饮食护理：给予清淡易消化、无刺激、营养丰富的温凉流质食物

4、用药护理：遵医嘱用药P11.潜在并发症：上消化道出血--与脑出血有关

目标：预防95患者于2017-05-12早期康复介入

此时患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分13分，ADL评分：重度依赖，坐位平衡一级，立位平衡级，病情平稳。左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。洼田饮水试验4级，EAT-10吞咽筛查量表30分。康复分期：软瘫期（是指发病1~3周内，病人意识清楚或轻度意识障碍，生命体征平稳，但肢体肌力、肌张力均很低，腱反射也低。）患者于2017-05-12早期康复介入

此时患者的病情：神志96主要功能障碍运动功能障碍言语功