疼痛诊疗学：第六章微创介入手术治疗C课件

预习题1.腰椎硬膜外腔镜技术是通过什么方法治疗腰椎管内疾病？2.鞘内药物输注系统植入术，其中鞘内是指什么部位？3.银质针导热松解术的作用原理？5.针刀疗法的机制？6.按超声探头与穿刺针的相对关系穿刺技术分哪两类？7.什么是回声增强？预习题1.腰椎硬膜外腔镜技术是通过什么方法治疗腰椎管内疾病？微创介入治疗第六章（第三部份）微创介入治疗第六章（第三部份）主要内容6.腰椎硬膜外腔镜技术7.鞘内药物输注系统植入术8.疼痛的针刀疗法9.超声引导下介入治疗10.经皮骨骼肌附着点松解术主要内容6.腰椎硬膜外腔镜技术腰椎硬膜外腔镜技术Epiduroscopy腰椎硬膜外腔镜技术Epiduroscopy目录1.操作2.治疗原理3.适应症4.并发症目录1.操作操作1.选择入路2.穿刺建立工作导管3.置入硬膜外腔镜4.寻找病灶5.松解粘连、注药物操作1.选择入路

17G穿刺针经骶裂孔穿刺

侧位X线证实针尖位于骶管腔内放置引导丝经骶裂孔入路示意图

17G穿刺针经骶裂孔穿刺

侧位X线证实针尖位于骶管腔内放置造影显示粘连部位及S1脊经根走行置入骶尾韧带的扩张管沿导引丝放置引导管造影显示粘连部位及S1脊经根走行置入骶尾韧带的扩张管沿导引放置硬膜外腔镜连接加压生理盐水通道（入椎管内液体量＜150ml）硬膜外腔镜观察到粘连的组织放置硬膜外腔镜连接加压生理盐水通道硬膜外腔镜观察到粘连的组织松解粘连注药物松解粘连注药物治疗原理1.机械方法松解粘连2.注射药物：消炎镇痛、减防粘连治疗原理1.机械方法松解粘连适应症1.腰背部手术后疼痛综合征2.腰椎间盘突出症3.椎管内良性肿瘤适应症1.腰背部手术后疼痛综合征并发症1.神经或硬膜囊损伤2.硬外血肿3.椎管内感染4.一过性感觉障碍5.轻瘫并发症1.神经或硬膜囊损伤第六节鞘内药物输注系统植入术第六节鞘内药物输注系统植入术鞘内药物输注系统的组成鞘内导管药物输注泵鞘内药物输注系统的组成鞘内导管

鞘内药物输注治疗●导管位置:放置于蛛网膜下腔(subarachnoidspace),从脊柱经皮下隧道连接至药泵●药泵位置:腹部◆药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点◆用量小，相当于口服剂量1/300，根据疼痛模式选择不同的输注模式鞘内药物输注治疗●导管位置:放置于蛛网膜下腔(suba鞘内药物输注系统的基础

阿片类药物吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。鞘内药物输注系统的基础阿片类药物适应症1.癌痛2.非恶性疼痛的疾病：如背部手术后疼痛综合征适应症1.癌痛治疗目的提高吗啡的治疗效果降低副反应增加独立生活能力减少镇痛药物的服用剂量改善生活质量治疗目的提高吗啡的治疗效果换算公式

口服:胃肠外:硬膜外:鞘内

300

:100:10:

1换算公式

术前测试测试方法:连续蛛网膜下腔给药Continuousintrathecal

连续硬膜外给药Continuousepidural

单剂蛛网膜下腔SingleShotIntrathecal

术前测试测试方法:输注系统植入手术过程输注系统植入手术过程穿刺及导管放置穿刺及导管放置导管的固定导管的固定连接导管和药泵的皮下隧道连接导管和药泵的皮下隧道切口关闭切口关闭定期进行药物再注最大的再注间期取决于药物的稳定性药物剂量和浓度流速药泵的再注定期进行药物再注药泵的再注消毒穿刺部位消毒穿刺部位抽出泵内残留药液抽出泵内残留药液重新注入药物重新注入药物并发症1.操作相关的并发症：椎管内血肿、神经损伤、感染、脑脊液漏2.与置入导管相关的并发症3.药物相关并发症：药物不良反应、耐药4.其他并发症：炎性包块并发症1.操作相关的并发症：椎管内血肿、神经损伤、感染、脑脊第七章疼痛的其他治疗方法第七章疼痛的其他治疗方法第四节疼痛的针刀疗法第四节疼痛的针刀疗法一、针刀疗法概述

1.针刀疗法是传统针刺疗法与现代手术疗法相结合的一种新疗法。

2.针刀结构：针的前端带有0.8～1.5mm的小扁刀刃。它即有针的效果，又有刀的作用。

一、针刀疗法概述1.针刀疗法是传统针刺疗法疼痛诊疗学：第六章微创介入手术治疗C课件小扁刃针柄针体小扁刃针柄针体目前应用的针刀实物照Ⅰ型针刀（1~4＃）Ⅳ-Ⅲ（1~2＃）-Ⅱ（1~2＃）型针刀目前应用的针刀实物照二、软组织损伤的理论软组织损伤有五大病理因素：①粘连——软组织间、软组织与骨组织②瘢痕——软组织间、软组织与骨组织间③挛缩——软组织④瘀塞——血液循环等（主要是微循环）⑤神经卡压——脊髓、根、干、神经末梢二、软组织损伤的理论软组织损伤有五大病理因素：剥离粘连、松解瘢痕、延长挛缩粘连软组织、受压迫的血管和神经得以松解血循环改善肿胀、关节僵硬、疼痛、麻木康复三、作用机理:针刀疗法主要作用原理：松解粘连剥离粘连、松解瘢痕、延长挛缩粘连软组织、受压迫的血管和神经得四、操作方法1.进针方法：定点、定向、加压分离、刺入2.手术方法：纵行剥离、横行剥离、切开剥离、瘢痕刮除、通透剥离。四、操作方法1.进针方法：定点、定向、加压分离、刺入1.部分肌、腱、腱围结构的松解减压、内引流手术1.1上肢部分举例

a.肱二头肌损伤

b.损伤性屈指肌狭窄性腱鞘炎1.部分肌、腱、腱围结构的松解减压、内引流手术1.1上肢部1.2神经卡压综合征——上肢举例

a.肘尺管卡压综合征b.腕管综合征1.2神经卡压综合征——上肢举例

a.肘尺管卡压综合征五、适应症1.软组织粘连顽固性疼痛性软组织粘连结节2.神经卡压3.指屈肌腱腱鞘炎五、适应症1.软组织粘连超声引导下介入治疗第六章（补）超声引导下介入治疗第六章（补）超声诊断图像基础超声引导下穿刺技术超声诊断图像基础一、超声诊断图像基础声影声影区回声增强透声区一、超声诊断图像基础声影声影声影区强回声指骨声影声影区强回声指骨囊肿:无回声区囊肿后方有回声增强透声区肝囊肿囊肿:囊肿后方有回声增强透声区肝囊肿痛风石痛风石二、超声引导下穿刺技术平面内技术平面外技术二、超声引导下穿刺技术平面内技术平面外技术左髋前囊肿（MRI）左髋前囊肿（MRI）左髋前囊肿左髋前囊肿穿刺、注药穿刺、注药超声在疼痛科介入治疗中的应用1.引导各种神经阻滞2.引导脊椎及四肢关节腔穿刺注射3.引导腱鞘、滑囊等软组织穿刺注射超声在疼痛科介入治疗中的应用1.引导各种神经阻滞经皮骨骼肌附着点松解术

（内热针/银质针导热松解术）经皮骨骼肌附着点松解术

（内热针/银质针导热松解术）一、定义经皮骨骼肌附着点松解术：银质针/内热针经皮直刺或斜刺经过各层软组织直达病变肌肉或筋膜在骨骼上的附着处，进行加热，治疗软组织损害相关性疾病的方法。软组织损害的病理：炎症、粘连。一、定义经皮骨骼肌附着点松解术：银质二、器械银质针或内热针银质针导热巡检仪或内热针治疗仪二、器械银质针或内热针银质针导热巡检仪加热探头银质针导热巡检仪加热探头银质针:由85%的白银掺铜、铬熔合而成。有良好导热性。直径1.1mm银质针:由85%的白银掺铜、铬熔合而成。有良好导热性。直径1加温原理银质针银质针加温原理银质针银质针加温原理加温原理加温原理约110℃加热探头加温原理约110℃加热探头加温原理皮触点≤44℃约110℃加热探头皮肤皮肤进针处针体温度在42~44℃加温原理皮触点约110℃加热探头皮肤皮肤进针处针体温度在42皮触点≤44℃约110℃加热探头附着点约39℃皮触点约110℃加热探头附着点约39℃内热针治疗仪内热针治疗仪（电流控制仪）电接头内热针治疗仪内热针治疗仪（电流控制仪）电接头加温原理针尖针体发热丝加温原理针尖针体发热丝加温原理针尖针体发热丝导线接头加温原理针尖针体发热丝导线接头加温原理针尖针体导线接头发热丝产热≤44℃加温原理针尖针体导线接头发热丝产热≤44℃体内针身≤44℃体内针身三、操作三、操作1.定位、消毒、铺巾2.局麻1.定位、消毒、铺巾2.局麻3.布针和调针3.布针和调针疼痛诊疗学：第六章微创介入手术治疗C课件4.套上加热探头/电接头4.套上加热探头/电接头5.加热5.加热6.停机、降温后拔探头/电接头6.停机、降温后拔探头/电接头7.起针、包扎7.起针、包扎录像录像经皮骨骼肌附着点松解术治疗原理通过针刺和加热：

改善血供、消炎、解痉经皮骨骼肌附着点松解术治疗原理通过针刺和加热：适应症

软组织损害所致的慢性痛症：①颈源性头痛②颈肩臂痛③肩周炎④腰腿痛⑤骶髂关节痛⑥股骨头坏死⑦膝关节痛⑧足底痛

适应症软组织损害所致的慢性痛症：注意事项术后治疗部位保持干净3~5天一个病变部位只需治疗一次注意事项八、举例八、举例颈部颈部肩部肩部胸背部胸背部腰部腰部髋部髋部膝部膝部足跟足跟发展银质针内热针发展银质针内热针思考题1.腰椎硬膜外腔镜技术、鞘内药物输注系统植入术、针刀疗法、银质针/内热针松解术的作用原理及适应症？2.什么是声影？什么是透声区？平面内技术与平面外技术有何不同？思考题1.腰椎硬膜外腔镜技术、鞘内药物输注系统植入术、针刀疗谢谢！谢谢！预习第八章头面部痛重点：偏头痛、颈源性头痛、三叉神经痛预习第八章头面部痛预习题1.头部和面部解剖位置？2.脑神经中那些为混合性脑神经？有传导痛觉信号功能是那些脑神经？3.头顶、枕部皮肤痛觉信号由什么神经传导？4.颅底硬脑膜痛觉信号由什么神经传导？5.疼痛敏感性最差的组织是——：头皮、面部皮肤、软脑膜、硬脑膜、口腔粘膜、脑实质。预习题1.头部和面部解剖位置？6.偏头痛疼痛特征？（按7项回答）7.偏头痛中视觉先兆症状是什么？8.原发性头痛和继发性头痛的主要区别（病因、临床特点）？9.有关紧张型头痛头痛特点，正确的是Ａ

多伴恶心、呕吐85B压迫或紧箍性疼痛C搏动性头痛D中重度疼痛E日常体力活动如步行或上楼会加重头痛6.偏头痛疼痛特征？（按7项回答）预习题1.腰椎硬膜外腔镜技术是通过什么方法治疗腰椎管内疾病？2.鞘内药物输注系统植入术，其中鞘内是指什么部位？3.银质针导热松解术的作用原理？5.针刀疗法的机制？6.按超声探头与穿刺针的相对关系穿刺技术分哪两类？7.什么是回声增强？预习题1.腰椎硬膜外腔镜技术是通过什么方法治疗腰椎管内疾病？微创介入治疗第六章（第三部份）微创介入治疗第六章（第三部份）主要内容6.腰椎硬膜外腔镜技术7.鞘内药物输注系统植入术8.疼痛的针刀疗法9.超声引导下介入治疗10.经皮骨骼肌附着点松解术主要内容6.腰椎硬膜外腔镜技术腰椎硬膜外腔镜技术Epiduroscopy腰椎硬膜外腔镜技术Epiduroscopy目录1.操作2.治疗原理3.适应症4.并发症目录1.操作操作1.选择入路2.穿刺建立工作导管3.置入硬膜外腔镜4.寻找病灶5.松解粘连、注药物操作1.选择入路

17G穿刺针经骶裂孔穿刺

侧位X线证实针尖位于骶管腔内放置引导丝经骶裂孔入路示意图

17G穿刺针经骶裂孔穿刺

侧位X线证实针尖位于骶管腔内放置造影显示粘连部位及S1脊经根走行置入骶尾韧带的扩张管沿导引丝放置引导管造影显示粘连部位及S1脊经根走行置入骶尾韧带的扩张管沿导引放置硬膜外腔镜连接加压生理盐水通道（入椎管内液体量＜150ml）硬膜外腔镜观察到粘连的组织放置硬膜外腔镜连接加压生理盐水通道硬膜外腔镜观察到粘连的组织松解粘连注药物松解粘连注药物治疗原理1.机械方法松解粘连2.注射药物：消炎镇痛、减防粘连治疗原理1.机械方法松解粘连适应症1.腰背部手术后疼痛综合征2.腰椎间盘突出症3.椎管内良性肿瘤适应症1.腰背部手术后疼痛综合征并发症1.神经或硬膜囊损伤2.硬外血肿3.椎管内感染4.一过性感觉障碍5.轻瘫并发症1.神经或硬膜囊损伤第六节鞘内药物输注系统植入术第六节鞘内药物输注系统植入术鞘内药物输注系统的组成鞘内导管药物输注泵鞘内药物输注系统的组成鞘内导管

鞘内药物输注治疗●导管位置:放置于蛛网膜下腔(subarachnoidspace),从脊柱经皮下隧道连接至药泵●药泵位置:腹部◆药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点◆用量小，相当于口服剂量1/300，根据疼痛模式选择不同的输注模式鞘内药物输注治疗●导管位置:放置于蛛网膜下腔(suba鞘内药物输注系统的基础

阿片类药物吗啡通过鞘内药物输注系统注入鞘内，直接与脊髓后角的阿片受体结合，产生类似内源性内啡肽和脑啡肽的作用，抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递。鞘内药物输注系统的基础阿片类药物适应症1.癌痛2.非恶性疼痛的疾病：如背部手术后疼痛综合征适应症1.癌痛治疗目的提高吗啡的治疗效果降低副反应增加独立生活能力减少镇痛药物的服用剂量改善生活质量治疗目的提高吗啡的治疗效果换算公式

口服:胃肠外:硬膜外:鞘内

300

:100:10:

1换算公式

术前测试测试方法:连续蛛网膜下腔给药Continuousintrathecal

连续硬膜外给药Continuousepidural

单剂蛛网膜下腔SingleShotIntrathecal

术前测试测试方法:输注系统植入手术过程输注系统植入手术过程穿刺及导管放置穿刺及导管放置导管的固定导管的固定连接导管和药泵的皮下隧道连接导管和药泵的皮下隧道切口关闭切口关闭定期进行药物再注最大的再注间期取决于药物的稳定性药物剂量和浓度流速药泵的再注定期进行药物再注药泵的再注消毒穿刺部位消毒穿刺部位抽出泵内残留药液抽出泵内残留药液重新注入药物重新注入药物并发症1.操作相关的并发症：椎管内血肿、神经损伤、感染、脑脊液漏2.与置入导管相关的并发症3.药物相关并发症：药物不良反应、耐药4.其他并发症：炎性包块并发症1.操作相关的并发症：椎管内血肿、神经损伤、感染、脑脊第七章疼痛的其他治疗方法第七章疼痛的其他治疗方法第四节疼痛的针刀疗法第四节疼痛的针刀疗法一、针刀疗法概述

1.针刀疗法是传统针刺疗法与现代手术疗法相结合的一种新疗法。

2.针刀结构：针的前端带有0.8～1.5mm的小扁刀刃。它即有针的效果，又有刀的作用。

一、针刀疗法概述1.针刀疗法是传统针刺疗法疼痛诊疗学：第六章微创介入手术治疗C课件小扁刃针柄针体小扁刃针柄针体目前应用的针刀实物照Ⅰ型针刀（1~4＃）Ⅳ-Ⅲ（1~2＃）-Ⅱ（1~2＃）型针刀目前应用的针刀实物照二、软组织损伤的理论软组织损伤有五大病理因素：①粘连——软组织间、软组织与骨组织②瘢痕——软组织间、软组织与骨组织间③挛缩——软组织④瘀塞——血液循环等（主要是微循环）⑤神经卡压——脊髓、根、干、神经末梢二、软组织损伤的理论软组织损伤有五大病理因素：剥离粘连、松解瘢痕、延长挛缩粘连软组织、受压迫的血管和神经得以松解血循环改善肿胀、关节僵硬、疼痛、麻木康复三、作用机理:针刀疗法主要作用原理：松解粘连剥离粘连、松解瘢痕、延长挛缩粘连软组织、受压迫的血管和神经得四、操作方法1.进针方法：定点、定向、加压分离、刺入2.手术方法：纵行剥离、横行剥离、切开剥离、瘢痕刮除、通透剥离。四、操作方法1.进针方法：定点、定向、加压分离、刺入1.部分肌、腱、腱围结构的松解减压、内引流手术1.1上肢部分举例

a.肱二头肌损伤

b.损伤性屈指肌狭窄性腱鞘炎1.部分肌、腱、腱围结构的松解减压、内引流手术1.1上肢部1.2神经卡压综合征——上肢举例

a.肘尺管卡压综合征b.腕管综合征1.2神经卡压综合征——上肢举例

a.肘尺管卡压综合征五、适应症1.软组织粘连顽固性疼痛性软组织粘连结节2.神经卡压3.指屈肌腱腱鞘炎五、适应症1.软组织粘连超声引导下介入治疗第六章（补）超声引导下介入治疗第六章（补）超声诊断图像基础超声引导下穿刺技术超声诊断图像基础一、超声诊断图像基础声影声影区回声增强透声区一、超声诊断图像基础声影声影声影区强回声指骨声影声影区强回声指骨囊肿:无回声区囊肿后方有回声增强透声区肝囊肿囊肿:囊肿后方有回声增强透声区肝囊肿痛风石痛风石二、超声引导下穿刺技术平面内技术平面外技术二、超声引导下穿刺技术平面内技术平面外技术左髋前囊肿（MRI）左髋前囊肿（MRI）左髋前囊肿左髋前囊肿穿刺、注药穿刺、注药超声在疼痛科介入治疗中的应用1.引导各种神经阻滞2.引导脊椎及四肢关节腔穿刺注射3.引导腱鞘、滑囊等软组织穿刺注射超声在疼痛科介入治疗中的应用1.引导各种神经阻滞经皮骨骼肌附着点松解术

（内热针/银质针导热松解术）经皮骨骼肌附着点松解术

（内热针/银质针导热松解术）一、定义经皮骨骼肌附着点松解术：银质针/内热针经皮直刺或斜刺经过各层软组织直达病变肌肉或筋膜在骨骼上的附着处，进行加热，治疗软组织损害相关性疾病的方法。软组织损害的病理：炎症、粘连。一、定义经皮骨骼肌附着点松解术：银质二、器械银质针或内热针银质针导热巡检仪或内热针治疗仪二、器械银质针或内热针银质针导热巡检仪加热探头银质针导热巡检仪加热探头银质针:由85%的白银掺铜、铬熔合而成。有良好导热性。直径1.1mm银质针:由85%的白银掺铜、铬熔合而成。有良好导热性。直径1加温原理银质针银质针加温原理银质针银质针加温原理加温原理加温原理约110℃加热探头加温原理约110℃加热探头加温原理皮触点≤44℃约110℃加热探头皮肤皮肤进针处针体温度在42~44℃加温原理皮触点约110℃加热探头皮肤皮肤进针处针体温度在42皮触点≤44℃约110℃加热探头附着点约39℃皮触点约110℃加热探头附着点约39℃内热针治疗仪内热针治疗仪（电流控制仪）电接头内热针治疗仪内热针治疗仪（电流控制仪）电接头加温原理针尖针体发热丝加温原理针尖针体发热丝加温原理针尖针体发热丝导线接头加温原理针尖针体发热丝导线接头加温原理针尖针体导线接头发热丝产热≤44℃