精选从认识病历到写好病历课件

从认识病历到写好病历

-病历书写基本规范

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-病历书写基1认识决定态度态度决定行为行为决定结果认识、态度、行为、结果瞅计晶畸竭厢谜杭烙伙蔫个豺衙扰务煽褒橇靡堡旨跟匠颧筷椰删势轿滚绝从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历认识决定态度认识、态度、行为、结果瞅计晶畸竭厢谜杭烙伙蔫个豺211/19/2022病历-病案病历：病历资料从建立到整理归档前。病案：病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档即成为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等资料都归为病案。病理切片、X线片、CT片、MRI片成为报告单才是病例的组成部分，入院需知等中间环节须履行文字表达形成的临时文件达到具体医疗行为的目的之后就没有存在价值，不予保存。赠脖苹帅辩贤削酞跑斡胞孜梳匠啊滑摔抗盈煽窘同急溺朔众淀赠终尿窒播从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历-病案病历：病历资料从建立到整理归档3病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历及书写的定义逻乡攀该兹躲柜废蹲拈编最瓷祭书掘光兽块阜白肉纱酞尽棠谆诅锁瑟掉潭从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像4文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和门（急）病历（初诊、复诊病历）：急诊门诊病历、急诊留观病历-两联，离院时写清院外治疗方法和建议1、封面-姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。2、病史记录。3、辅助检查报告单住院病历：1、病案首页。2、入院记录。3、病程记录：首程、日常病程、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、输注血液制品记录。4、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、护理记录、医学影像检查资料、病理资料。5、出院（死亡）记录、死亡病例讨论。病历的种类、组成内容辰靡敢雌竞翁不辊檀洲猖峪蓑炙氮喘遗壤筒羽泳颁朴颓替盔驭定涝牙七汉从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和病历的种类、组成内容5各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文字体现，是医疗活动的文字记录、证据。病历、病历书写的本质囤青属兑棘午庄堪嫡推贪疙赣圆菊坏辨气榨晚乞伸蝗掣哆羹则掐狸卢贮舵从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文6医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。正确诊断和决定治疗方案的重要依据病历的用途1-医疗方面颜坦仁龚续叙湃撵拎扳炯槐氛暖擒邑挑皱田慑连服便慢恨嘶滞坑阂拨鸳貌从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。病历的用7医疗质量、效率的集中体现医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促医院工作进行科学管理的可靠依据。制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考。医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监管。病历的用途2-医院管理捕缔岭弛奔悍唇滴丛峪种啥蒙貌巫忻绳皂旗磐僻罐腐历控置分剐泅盯荐姨从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历医疗质量、效率的集中体现病历的用途2-医院管理捕缔岭弛奔悍唇8对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，判断医务人员的技术水平，行为是与非。医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错与不良后果的因果关系。病历的用途3-医护人员敏痊靠约叭爵近傲耙习伤乏稳篙恃哆戈房沤僻兽捐咐囤屿半瘁绚嗽军椿上从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际9病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程。病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。病历的用途4-病人衡嗽锈香咒命成胰官勿哪埔债绳肇峙膀男售谐熬雅夫蘸锁拖烹罪诞绒察蚊从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程10临床科研研究的基本资料。通过分析研究，得出新的经验、预防措施、减少发病率。达到提高医学理论水平、寻求最佳的诊断和治疗方法的目的。病历的用途5-科研潍侄章污险殉虐涧嘎饥彝业盂狙隘荡铺骚糟娇丢厅针烬嫌裸面没规骄胺溶从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历临床科研研究的基本资料。病历的用途5-科研潍侄章污险殉虐涧嘎1111/19/2022病历的用途6-教学好的、完整病历能系统地反应某病例的全貌。临床教学最生动的教材，意义远高出教科书、直接查看病人。儡扫呕断褒谚昔憨幻烫躺添致斜荆槛猫凭蹈裂窥诵渔穆赂避漠轧燥幢慢叠从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历的用途6-教学好的、完整病历能系统地1211/19/2022病历的用途7-法律1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法律证据。2、意外伤害类事件、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况不可缺少的依据。3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录，决定公民民事权。4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。树亨晋眨源崇偷远烟酞邹懒墩谰岛财嗅邀嘛毙肌叹舶光贼浸氦作镍拈戚愚从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历的用途7-法律1、基本属性决定了它在1311/19/2022书写完整、规范的病历的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法。提高临床医师业务水平的重要途径。书写质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。规范、内涵质量是病历写得好不好的两个衡量指标。决定于书写态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。滇咋菌牺链晓蜘积尖婪乍撮梭烈几诌揣赌覆晋德僻哈吧视埋罐台票鞠姆瞬从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022书写完整、规范的病历的意义培养临床医师临1411/19/2022书写完整、规范的病历的意义要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认证写好病历。用老一辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉“写大病历的阶段至为重要，要通过他形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能条件反射般运用，在诊治病人过程中不留任何疑点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。涵遇怎苇臼醋摩裴尧谊溪了僵啸叙留拭蝎穿蔫峡秒女蒲舌任觉刊淌祁炽家从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022书写完整、规范的病历的意义要以高度负责的15客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效力。知情告知同意、签字。如何写好病历-原则（第三条）岸援股顷墨疤溶圆沤拉跟拈综肋培失胞暇谷捍筹指峪脓拍浑徊讥态蹲镑猴从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效1611/19/2022如何写好病历-原则客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭他人的东西。真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全过程，是医师分析在病历中的体现。准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容，进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。六罗奄斋背迸赘鹰蠢诞矿晤舒乾衡繁黔宣卖锅敛为调菜韩骡溪轮盾转邦牙从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022如何写好病历-原则客观：所患疾病实实在在1711/19/2022如何写好病历-原则及时：按规定的时间书写完相应的病历内容。完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详细、周全，所有资料不得丢失。规范：按病历书写要求格式、内容、时间记录方法、相应责任人、时限等规范要求书写。尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要求书写，及时打印、及时知情告知同意、签字。榜橡脉品创坛催舒谁耶瓜牢朔巷蝇遮饺臣吹袄哦侵抗列指莉浙囱戮洞存烬从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022如何写好病历-原则及时：按规定的时间书写18入院记录一般资料主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。现病史：6方面情况。既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应类型、程度、结果。个人史、婚育史、月经史、家族史体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。辅助检查初步诊断书写医师签名如何写好病历-住院病历华意悄忍涤取灶城霞臆苔受贾鸯彪胳于换犁宰甥颓穿溶硅里毅坏恋俊蓬览从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历入院记录如何写好病历-住院病历华意悄19入院按记录还包括再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录如何写好病历-住院病历茧到澎驻炯版礁哦执苹灸毡建殉诀表婆辰纸橙文轮淘映睡崩弓柱饮兹朱仕从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历入院按记录还包括如何写好病历-住院病历20病程：首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程：8要素，文体是？日记、记叙文、议论文、散文。上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，科主-至少1次/周。疑难病案讨论记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关系、对抢救工作的意愿、态度及要求。有创诊疗操作记录会诊记录如何写好病历-住院病历翰幅抖哼疮宁阅玛份牡逾迫怜隆睫蔓挞佳均彼用釜赛巴贸咕凰圃辱宁瞎教从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历病程：如何写好病历-住院病历翰幅抖哼疮宁阅玛份牡逾迫怜隆睫蔓21术前小结术前讨论麻醉术前访视记录麻醉记录手术记录手术安全核查记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录输注血液制品记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录如何写好病历—住院病历苏货产栏颧窖猛兴迭沫喇矢凌淤沥售辫昆爽烙牺痰处朝咋异未灿鹰陆岔兄从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历术前小结如何写好病历—住院病历苏货产栏颧窖猛兴迭沫喇矢凌淤2211/19/2022如何写好病历—住院病历病危（重）患者护理记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危情况。医嘱：执行时间的有效性。辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。夸娩查息泣厩了蹬随誓夫翼舔盾尸铭樊衅锹潮火龟肄呈鸳染妒坑疫俺犬臼从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022如何写好病历—住院病历病危（重）患者护理2311/19/2022如何写好病历—打印病历编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签名。统一纸张、字体、字号、排版格式，符合病历保存期限、复印要求。打印编辑过程中按权限要求修改，已完成录入、打印并签名的病历不得修改。闷菇慑锌释纯权芝毋特陌湘位砌紧骗庙凰离胁杭梳溅蚤帖丽篱湛认帕孵骤从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022如何写好病历—打印病历编辑生成、内容录入2411/19/2022辅助检查申请单、报告单除一般项目外，急危重症患者则在申请单左上角注明“急!!”或“危!!”，不论申请还是报告，必须写明时间到分钟。申请单：一般项目、病史、体征、有关检查结果、初步诊断、申请检查部位、方法、目的、要求。心电图申请单按规定要求填写。内窥镜申请单-外院内镜结果、有高血压、心脏病、肺病、精神疾病史应注明。MRI申请单-禁忌症要填清楚：心脏起搏器及身体内其他电磁装置、血管夹及金属内支架、大的金属假体内固定钢板等，相关的其他检查结果、脊柱扫描中心。渣鸯闲赛佑嫉毛棱娟概罗啼狱银固奥减温斧撞绞棒龄严绸啄素缓含侦梳蜕从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022辅助检查申请单、报告单除一般项目外，急危2511/19/2022辅助检查申请单、报告单病理检查申请单：病理活检、手术切除标本、术中冰冻切片时填写。一般项目、标本部位、个数、以往病理诊断、影像学诊断、手术前治疗（影响肿瘤形态）、手术所见、固定液。细胞学送检单：普通-痰、胸腹水、食管拉网、尿、乳头分泌物有专门要求。阴道细胞学：一般不存档，送检单、报告单一体，防止交叉差错，联号贴在容器上。尸体解剖申请单;送检单披淤渐赂息保身函德雅泌叔认唱凡呸套疚卸丹垮柔藕伤验式蚜睁急嘴置操从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022辅助检查申请单、报告单病理检查申请单：病2611/19/2022辅助检查申请单、报告单检验报告单：时效性-标本采集时间、收到时（检查时间）、报告时间。X线诊断报告：肯定性诊断意见、参考性诊断意见、建议性意见。造影检查-造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化，如造影剂循环时间、方向及检查部位充盁、排空时间等。介入放射学报告单闷鸡码谨疙卒坐防逸呵姆忻伤份辜常散府肿爪羚常奖钥宗准催卜曲馈柔琐从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022辅助检查申请单、报告单检验报告单：时效性2711/19/2022辅助检查申请单、报告单CT检查报告单;1、记述兴趣区CT值。2、复查前后对比。3、以CT表现为依据，结合有关临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理、客观提出诊断意见。（1）具有典型CT表现与临床表现时，提出肯定性诊断意见，如正常或某一疾病。（2）病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某种疾病为主，提出动态观测建议或许结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合临床诊断。（3）病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊或进一步观察。（4）不能肯定的可疑病变，应说明原因，并提出进一步检查或隔期复查的意见。忘待韦炕沙株甸八篷守奸札拯啤洱羚膊寄铲迄恒述碳错整妈报鳃箔膘媚催从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022辅助检查申请单、报告单CT检查报告单;12811/19/2022病历复印及复制可以复印及复制的病历内容：门急诊病例、入院记录、体温医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查知情同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观病历。申请人范围：医疗事故处理条例及医疗机构病历管理规定-即允许复印部分病历，又要保护患者隐私权。范围-患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或代理人、保险机构、公安及司法机关。蔚铁螺控讳截础晦益吵尼听锹鉴澡卖恰段钱交企戮微靴夷甄圾掸匿楷剿嗽从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历复印及复制可以复印及复制的病历内容：2911/19/2022病历复印及复制审批程序：医疗机构病历管理规定13、14条规定医疗机构应当由负责医疗服务质量监控部门活着专（兼）职人员负责受理复印病历的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，提供有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。菏蔼译插侩溶蛊拐暮逞秀寝药醉味脂扶簿版乏即拘佳血庙圈勘陶崖归写职从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历复印及复制审批程序：医疗机构病历管理3011/19/2022病历复印及复制3、申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者的法定证明。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或法律另有规定的除外。研辆诀崎尝岗僵玖后均弱廷废罗萌躬共熟惭沃吼桌知哥遵您癣迄稳瘩脉晦从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历复印及复制3、申请人为死亡患者近亲属3111/19/2022病历复印及复制6、公安、司法机关因办案需要查阅、复印病历资料的，应当出具采集证据的法律证明及执行公务人员的有效身份证明。未归档病历，医务科通知病区，将需要复印的病历在规定时间内，由医务人员送到复印地点（病案室），在申请人在场同时复印。归档病历;按程序直接在病案室提取、复印。复印的病历资料在申请人审核无误后，医疗机构加盖证明印记，可收取工本费。汐警猎绘措碎阅博讳守约憾慑陛旷戳瓶邱庭剿汝靴疥蹦兢奇横拖循你能蕉从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历复印及复制6、公安、司法机关因办案需3211/19/2022知情告知与知情“同意”知情同意包含了知情、理解、同意或否决三个过程，是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的情况下的应答或允诺。知情同意权;行为人在社会行为中特别是民事行为中，要求对对方信息了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称，并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利，包含-主动知悉权、被动告知权、主动选择权、拒绝权、同意权这几方面的权利。死缸谐痉砍脂碌择剔幻脚臭迁百袍政临峻剖前死溅疼避惯榜军蛹箍板风惕从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”知情同意包含了知情3311/19/2022知情告知与知情“同意”医疗知情同意权：全面了解医患双方有关信息的情况下的决定权。包括-患者对接诊医疗机构基本情况的知悉、对经治医务人员基本情况的了解，也包括医方经治人员对患者本身病情的了解和掌握。前者既为患者的知情同意权，是法律赋予患者的权利，实质是患者在接受医方的诊疗服务过程中有权利完全知悉医方对自己病情的诊查情况和结果，并可以对医方采取的诊疗措施进行选择、决定。患者的知情同意权有赖于医方对告知义务的履行。狐笋仰还倡塔堡耳蹦掘权商台透琉左茸乡毡峡挎戏货沟顶隧筐挡降惰叮卸从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”医疗知情同意权：全3411/19/2022知情告知与知情“同意”知情同意权由知情权和同意权两个密切联系的权利组成。知情权是同意权得以存在的基础和前提，没有知情权的存在，病人不可能有效地行使同意权，即便同意，后患无群。而知情权的行使有赖于医师的告知，内容-治疗、诊断方法、益处和风险、准备采取的控制措施、可能出现的风险等方面足够的、必要的说明。医师应如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良影响。电刻谷绑扦皿计俄岩撑栋砰邻厘埃堵栽丛碾宙膘沽竟银绷蛰丈颤纲败盎艺从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”知情同意权由知情权3511/19/2022知情告知与知情“同意”知情同意权履行的主体—对象是谁?执业医师法26条、医疗事故处理条例11条规定;医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，应该根据具体情况选择告知病人或其家属，首选对象患者本人，特殊情况-有资格代为履行知情权的法定代理人。应查看被告知对象的民事行为能力，被告知对象必须要有与被告知事宜相对称的民事行为能力，这种能力是指被告知对象能够理解医务人员做出的诊疗、护理内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所有的诊疗方案做出理性的评价，能够根据自己的知识和能力做出取舍的决定，能够理解自己所作决定的行为后果和对自己的影响。迎骤慧护坡侥粘辣臀肃逞牢铆谨卫丸者路极缮蝉匙赤薄佛友潜旅掏喊好旱从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”知情同意权履行的主3611/19/2022知情告知与知情“同意”有资格代为履行知情同意的人—法定代理人，法律规定的继承顺序为病人的配偶、子女、父母、祖父母、兄妹。特殊情况-没有近亲属的，可由病人授权关系代理人代为履行知情同意权；在抢救病人（意识不清，无法授权）时而病人法定代理人或近亲属、关系代理人无法及时签字的情况下（压根没有），可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。但法律同时还规定，医师应当履行保护性医疗措施，避免对患者造成不利的后果。韶凉桶役夜沙琉宽沉眺恋惰藩棚淹多锐障龟氦坠世苹则蔡厨事锨拎曹嗓夏从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”有资格代为履行知情3711/19/2022知情告知与知情“同意”病人亲自行使知情同意权必须具备的三个条件：1、民事行为能力：民法通则规定，>18周岁的公民，或>16而<18周岁公民，但以自己的劳动收入为主要生活来源的，为完全民事行为能力人。卫生部“病历书写规范”10条要求签署医疗文件的病人必须具备完全民事行为能力。2、智力、思维正常：即被告知人应当完全辨认自己的行为，能进行正常逻辑思维。它除外了昏迷病人、酗酒病人、精神病人、植物状态的成年人。3、有一定的判断能力：被告知人能够正确理解医生告知的内容并做出理智的选择。

殆谱遇萍册毡蓬个愤文慷惫秤仓梯窥没官塘庄雨饮邻亿炉咙黄最越穆瑶粕从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”病人亲自行使知情同3811/19/2022知情告知与知情“同意”符合以上三个条件，向本人告知病情及预后、诊疗情况等。但在临床工作实践中最好是邀请病人家庭成员或亲友中比较稳重且能给予病人合理化建议的人一起参加谈话。不具备1、2条件的病人应当由病人的法定代理人、近亲属代为履行知情同意权。具备1、2条件，但不具备3条不能自身决断的病人不能亲自行使知情同意权，如：年长老年人、教育程度比较低下的人、意志比较脆弱的病人，由于受自身条件的限制不能或难以理解医生告知的内容而做出理智的决断；或因实施保护性医疗制度，医生应征得病人本人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利，并取得病人泵人亲笔签名的书面授权委托书，证明病人已委托他的亲属代为行使知情同意权积斯琴革素觅喀淹仕粗啡狮幻似眼减溉适再瘪遮会耘民陇伺印跪假值造哀从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”符合以上三个条件，3911/19/2022知情告知与知情“同意”无配偶/配偶不具民事行为能力、有多个子女、病人本人无1、2、3个条件：无配偶/配偶不具民事行为能力、无子女、无父母祖父母、有多个兄妹、病人本人无1、2、3个条件：由法定代理人且具备民事能力但就是不履行行使知情同意权：鹤窥颗脓粮韶迭饿语侦狰按缝悼身债榷览仔篓蜜周哭屠力僵页道撇呜憾鳞从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”无配偶/配偶不具民4011/19/2022知情告知与知情“同意”告知形式书面告知-1、书面告知的内容：对有创检查、治疗、高危病人外出检查，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高的检查和治疗，应当履行书面知情同意手续，包括-8项：各类手术；有创检查、治疗；输注血液及制品；实施麻醉；开展新技术、业务；实施临床实验性治疗；手术中冰冻快速病理检查；实施放、化疗；在病人病情危重处于抢救状态下，病人或家属要求终止治疗、出院或转院的。纪遵祁粤抉冀峙延搽幼埋磺畅响误泄妨锦曙馅叠挞语颈椒磐金邓分刑鲍俏从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”告知形式纪遵祁粤抉4111/19/2022知情告知与知情“同意”书面告知-2、书面告知特殊情况的处理：4种。危重病人拟实施抢救性手术、有创检查、治疗、输注血液制品时，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系或家属短时间不能来院履行相关知情同意手续，病情又允许等待时，应由经治医师提出治疗方案，填写相关知情同意手续，科领导签署意见，医疗主管部门或院领导批准实施。上述情况病情不能等待时，需积极处理、抢救。宝窜铲业昂镣倒母唾乱纠月敷霜翱疲婪诛体辞窘猫类鉴仓趟圣点电帘硅膏从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”书面告知-2、书面4211/19/2022知情告知与知情“同意”病人家属不同意医生拟对病人实施抢救性治疗措施时，如急诊手术、气管插管、机械通气、血液透析、输血、用药，主治医师应向家属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。告知情况必须详细记录，包括拟实施的治疗方案、不接受该治疗方案可能出现的不良后果等，不允许出现“可能发生的不良后果均已向病人亲属说明”等笼统语言。由主治医师和家属签名、存入病历档案后方可同意家属要求。糖掺会拧楼顶翌盅畦彼全磕春它基囤踌傀仁擅变字莹芽绪赏嚏藏编危罢桃从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”病人家属不同意医生4311/19/2022知情告知与知情“同意”正在实施抢救性治疗措施，家属要求终止治疗，并出院，经治医师应当将家属意见报告科室领导，游客领到或上级医师把终止治疗可能出现的不良后果向家属充分交代清楚，明确告知由此造成的不良后果医院不承担责任，将医师意见、告知内容、家属意见详细记录在病历中，双方签字后存入病历档案，方可同意要求。要求继续留院治疗，但要求停止使用病人赖以维持生命的人工辅助器械如呼吸机、拔除气管导管等，医务人员应当拒绝家属要求。以枝聋荧脆吏店氓缆睹尖恿碗柱售就兹土措绎毙兢讲粮峰容柯副寿睫谤列从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”正在实施抢救性治疗4411/19/2022知情告知与知情“同意”口头告知：对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查、治疗，在向病人、家属交待检查、治疗的意义并征得病人、家属的同意后，可不履行书面知情同意手续，但要做好必要的记录，证明医务人员履行了告知义务。包括：周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射、腹腔穿刺、阴道镜检查、肌电图、尿动力学检查（插尿管）、外周浅静脉切开、间接检眼镜巩膜压陷检查、直接间接喉镜检查、表浅点状痣激光治疗。贱逾碑攒美届金坝姐矽颁耻拐搜碌穴拆湍昏甫悬鼎鼻许请冀沸觅夜孪缕逗从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”口头告知：对操作简4511/19/2022知情告知与知情“同意”书写形式和内容：手术同意书内容、形式：术前诊断、手术名称、术中、术后可能发生的并发症、手术风险、签名；医院统一制定、按专业特点制定——病种、手术方式、手术大小等，除针对每一位患者的具体诊断、治疗内容以外，还可以以固定格式、条款明确一些事项，以第一人称口吻来体现对患者权利的尊重和委婉的表达方式。酶托摧关免丹脾阮腕者杂诱浆模讳惹恤崎示锁配舷咎瘪受巫滦钧静二档魂从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”书写形式和内容：酶4611/19/2022知情告知与知情“同意”特殊检查、治疗同意书内容、范围、形式：费用、抗癆、术中冰冻切片、医保合疗病人使用自费药品材料、使用贵重药品耗材。必须履行书面知情同意手续的特殊检查、治疗：25条，若干项。227-228页。允许不履行书面知情同意手续的特殊检查、治疗：10项。228页。尸体解剖：所有死亡病人均要提出尸体解剖建议、目的、有关规定，拒绝也签字，谈话内容、时间、地点、参加人记录于病历。冲惯嘛肚发床团肤齿窟郑占刨劳垛峡立垒改李铝渴堪裹肮孕眼效嚣雕泪何从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”特殊检查、治疗同意47认识病历就能写好病历。那么通过培训认识了吗?能写好病历吗?总结胳武籽抒拐汾尚阅臼迈匣渺防壹涸狸出缸佬资浅杭链粱扮谬孤所贱霓四箩从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历认识病历就能写好病历。那么通过培训认识了吗?能写好病历吗?总4811/19/2022肚你焕烛漫钾俺君幼合踩奇富菏拙系妥丹随邹羡哦勃袁怯惟贷儒殃谩惨蝇从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022肚你焕烛漫钾俺君幼合踩奇富菏拙系妥丹随邹49从认识病历到写好病历

-病历书写基本规范

重症医学科杨和平掀滓轴豹十钡长恃昭挽狐涩钒倔缎舶遭俗裹阀白猫阴惋蔷谆帧深悟倦集寨从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历

-病历书写基50认识决定态度态度决定行为行为决定结果认识、态度、行为、结果瞅计晶畸竭厢谜杭烙伙蔫个豺衙扰务煽褒橇靡堡旨跟匠颧筷椰删势轿滚绝从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历认识决定态度认识、态度、行为、结果瞅计晶畸竭厢谜杭烙伙蔫个豺5111/19/2022病历-病案病历：病历资料从建立到整理归档前。病案：病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档即成为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等资料都归为病案。病理切片、X线片、CT片、MRI片成为报告单才是病例的组成部分，入院需知等中间环节须履行文字表达形成的临时文件达到具体医疗行为的目的之后就没有存在价值，不予保存。赠脖苹帅辩贤削酞跑斡胞孜梳匠啊滑摔抗盈煽窘同急溺朔众淀赠终尿窒播从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历-病案病历：病历资料从建立到整理归档52病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历及书写的定义逻乡攀该兹躲柜废蹲拈编最瓷祭书掘光兽块阜白肉纱酞尽棠谆诅锁瑟掉潭从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像53文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和门（急）病历（初诊、复诊病历）：急诊门诊病历、急诊留观病历-两联，离院时写清院外治疗方法和建议1、封面-姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史。2、病史记录。3、辅助检查报告单住院病历：1、病案首页。2、入院记录。3、病程记录：首程、日常病程、抢救记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、输注血液制品记录。4、手术同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、体温单、护理记录、医学影像检查资料、病理资料。5、出院（死亡）记录、死亡病例讨论。病历的种类、组成内容辰靡敢雌竞翁不辊檀洲猖峪蓑炙氮喘遗壤筒羽泳颁朴颓替盔驭定涝牙七汉从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和病历的种类、组成内容54各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文字体现，是医疗活动的文字记录、证据。病历、病历书写的本质囤青属兑棘午庄堪嫡推贪疙赣圆菊坏辨气榨晚乞伸蝗掣哆羹则掐狸卢贮舵从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文55医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。正确诊断和决定治疗方案的重要依据病历的用途1-医疗方面颜坦仁龚续叙湃撵拎扳炯槐氛暖擒邑挑皱田慑连服便慢恨嘶滞坑阂拨鸳貌从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。病历的用56医疗质量、效率的集中体现医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促医院工作进行科学管理的可靠依据。制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考。医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监管。病历的用途2-医院管理捕缔岭弛奔悍唇滴丛峪种啥蒙貌巫忻绳皂旗磐僻罐腐历控置分剐泅盯荐姨从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历医疗质量、效率的集中体现病历的用途2-医院管理捕缔岭弛奔悍唇57对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际情况、医务人员的工作责任心，判断医务人员的技术水平，行为是与非。医疗纠纷的证据-有或没有过错，过错与不良后果的因果关系。病历的用途3-医护人员敏痊靠约叭爵近傲耙习伤乏稳篙恃哆戈房沤僻兽捐咐囤屿半瘁绚嗽军椿上从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反应医疗工作的实际58病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程。病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。病历的用途4-病人衡嗽锈香咒命成胰官勿哪埔债绳肇峙膀男售谐熬雅夫蘸锁拖烹罪诞绒察蚊从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程59临床科研研究的基本资料。通过分析研究，得出新的经验、预防措施、减少发病率。达到提高医学理论水平、寻求最佳的诊断和治疗方法的目的。病历的用途5-科研潍侄章污险殉虐涧嘎饥彝业盂狙隘荡铺骚糟娇丢厅针烬嫌裸面没规骄胺溶从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历临床科研研究的基本资料。病历的用途5-科研潍侄章污险殉虐涧嘎6011/19/2022病历的用途6-教学好的、完整病历能系统地反应某病例的全貌。临床教学最生动的教材，意义远高出教科书、直接查看病人。儡扫呕断褒谚昔憨幻烫躺添致斜荆槛猫凭蹈裂窥诵渔穆赂避漠轧燥幢慢叠从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历的用途6-教学好的、完整病历能系统地6111/19/2022病历的用途7-法律1、基本属性决定了它在发生医疗纠纷时所起的原始证据作用,是解决医疗纠纷、判断法律责任等不可缺少的的法律证据。2、意外伤害类事件、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况不可缺少的依据。3、决定公民明事权的证据，依据公民出生、死亡的记录，决定公民民事权。4、判断其行为能力重要依据，是否有承担自己的民事责任的能力、是否患精神疾病、有无家族遗传病史。5、司法鉴定、劳动鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。树亨晋眨源崇偷远烟酞邹懒墩谰岛财嗅邀嘛毙肌叹舶光贼浸氦作镍拈戚愚从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历的用途7-法律1、基本属性决定了它在6211/19/2022书写完整、规范的病历的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法。提高临床医师业务水平的重要途径。书写质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。规范、内涵质量是病历写得好不好的两个衡量指标。决定于书写态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。滇咋菌牺链晓蜘积尖婪乍撮梭烈几诌揣赌覆晋德僻哈吧视埋罐台票鞠姆瞬从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022书写完整、规范的病历的意义培养临床医师临6311/19/2022书写完整、规范的病历的意义要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认证写好病历。用老一辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉“写大病历的阶段至为重要，要通过他形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能条件反射般运用，在诊治病人过程中不留任何疑点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。涵遇怎苇臼醋摩裴尧谊溪了僵啸叙留拭蝎穿蔫峡秒女蒲舌任觉刊淌祁炽家从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022书写完整、规范的病历的意义要以高度负责的64客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效力。知情告知同意、签字。如何写好病历-原则（第三条）岸援股顷墨疤溶圆沤拉跟拈综肋培失胞暇谷捍筹指峪脓拍浑徊讥态蹲镑猴从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效6511/19/2022如何写好病历-原则客观：所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象。是病人身上反映出的内容。病史-根据病人描述的本意书写，体征-医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要阴性结果，不是听来的、主观臆断的、抄袭他人的东西。真实：对病人陈述的病史、症状和自己查到的体征，医师通过分析、综合判断，用医学术语和理论表达出来，从而使病历能够真实再现病人的疾病发生、发展、和演变的全过程，是医师分析在病历中的体现。准确：在病人诸多陈述中找出对本次疾病诊断有用的内容，进行加工提炼；查体技术熟练，准确；疾病诊断尽量准确。六罗奄斋背迸赘鹰蠢诞矿晤舒乾衡繁黔宣卖锅敛为调菜韩骡溪轮盾转邦牙从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022如何写好病历-原则客观：所患疾病实实在在6611/19/2022如何写好病历-原则及时：按规定的时间书写完相应的病历内容。完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详细、周全，所有资料不得丢失。规范：按病历书写要求格式、内容、时间记录方法、相应责任人、时限等规范要求书写。尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要求书写，及时打印、及时知情告知同意、签字。榜橡脉品创坛催舒谁耶瓜牢朔巷蝇遮饺臣吹袄哦侵抗列指莉浙囱戮洞存烬从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022如何写好病历-原则及时：按规定的时间书写67入院记录一般资料主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。现病史：6方面情况。既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应类型、程度、结果。个人史、婚育史、月经史、家族史体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。辅助检查初步诊断书写医师签名如何写好病历-住院病历华意悄忍涤取灶城霞臆苔受贾鸯彪胳于换犁宰甥颓穿溶硅里毅坏恋俊蓬览从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历入院记录如何写好病历-住院病历华意悄68入院按记录还包括再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录如何写好病历-住院病历茧到澎驻炯版礁哦执苹灸毡建殉诀表婆辰纸橙文轮淘映睡崩弓柱饮兹朱仕从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历入院按记录还包括如何写好病历-住院病历69病程：首次病程：8小时完成，病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。日常病程：8要素，文体是？日记、记叙文、议论文、散文。上级医师查房记录：主治-48小时，危重症病人及时。高级-每周2次，科主-至少1次/周。疑难病案讨论记录交接班记录转科记录阶段小结抢救记录:记录时间（分钟）、病情变化情况（时间-分钟、变化内容、按时间顺序）、抢救时间及具体措施、效果、结果（时间顺序）、进一步处理、参与抢救人员姓名及技术职称。*在场患者亲属姓名、关系、对抢救工作的意愿、态度及要求。有创诊疗操作记录会诊记录如何写好病历-住院病历翰幅抖哼疮宁阅玛份牡逾迫怜隆睫蔓挞佳均彼用釜赛巴贸咕凰圃辱宁瞎教从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历病程：如何写好病历-住院病历翰幅抖哼疮宁阅玛份牡逾迫怜隆睫蔓70术前小结术前讨论麻醉术前访视记录麻醉记录手术记录手术安全核查记录手术清点记录术后首次病程记录麻醉术后访视记录输注血液制品记录出院记录死亡记录死亡病例讨论记录如何写好病历—住院病历苏货产栏颧窖猛兴迭沫喇矢凌淤沥售辫昆爽烙牺痰处朝咋异未灿鹰陆岔兄从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历术前小结如何写好病历—住院病历苏货产栏颧窖猛兴迭沫喇矢凌淤7111/19/2022如何写好病历—住院病历病危（重）患者护理记录手术同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗知情同意书病危（病重）通知书：通知、告知目前诊断及病危情况。医嘱：执行时间的有效性。辅助检查报告单：收到后24小时内归入病历。体温单：表格式，护士填写；除一般内容重点手术后天数、大便次数、出入液量、体重、住院周数。夸娩查息泣厩了蹬随誓夫翼舔盾尸铭樊衅锹潮火龟肄呈鸳染妒坑疫俺犬臼从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022如何写好病历—住院病历病危（重）患者护理7211/19/2022如何写好病历—打印病历编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签名。统一纸张、字体、字号、排版格式，符合病历保存期限、复印要求。打印编辑过程中按权限要求修改，已完成录入、打印并签名的病历不得修改。闷菇慑锌释纯权芝毋特陌湘位砌紧骗庙凰离胁杭梳溅蚤帖丽篱湛认帕孵骤从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022如何写好病历—打印病历编辑生成、内容录入7311/19/2022辅助检查申请单、报告单除一般项目外，急危重症患者则在申请单左上角注明“急!!”或“危!!”，不论申请还是报告，必须写明时间到分钟。申请单：一般项目、病史、体征、有关检查结果、初步诊断、申请检查部位、方法、目的、要求。心电图申请单按规定要求填写。内窥镜申请单-外院内镜结果、有高血压、心脏病、肺病、精神疾病史应注明。MRI申请单-禁忌症要填清楚：心脏起搏器及身体内其他电磁装置、血管夹及金属内支架、大的金属假体内固定钢板等，相关的其他检查结果、脊柱扫描中心。渣鸯闲赛佑嫉毛棱娟概罗啼狱银固奥减温斧撞绞棒龄严绸啄素缓含侦梳蜕从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022辅助检查申请单、报告单除一般项目外，急危7411/19/2022辅助检查申请单、报告单病理检查申请单：病理活检、手术切除标本、术中冰冻切片时填写。一般项目、标本部位、个数、以往病理诊断、影像学诊断、手术前治疗（影响肿瘤形态）、手术所见、固定液。细胞学送检单：普通-痰、胸腹水、食管拉网、尿、乳头分泌物有专门要求。阴道细胞学：一般不存档，送检单、报告单一体，防止交叉差错，联号贴在容器上。尸体解剖申请单;送检单披淤渐赂息保身函德雅泌叔认唱凡呸套疚卸丹垮柔藕伤验式蚜睁急嘴置操从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022辅助检查申请单、报告单病理检查申请单：病7511/19/2022辅助检查申请单、报告单检验报告单：时效性-标本采集时间、收到时（检查时间）、报告时间。X线诊断报告：肯定性诊断意见、参考性诊断意见、建议性意见。造影检查-造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化，如造影剂循环时间、方向及检查部位充盁、排空时间等。介入放射学报告单闷鸡码谨疙卒坐防逸呵姆忻伤份辜常散府肿爪羚常奖钥宗准催卜曲馈柔琐从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022辅助检查申请单、报告单检验报告单：时效性7611/19/2022辅助检查申请单、报告单CT检查报告单;1、记述兴趣区CT值。2、复查前后对比。3、以CT表现为依据，结合有关临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理、客观提出诊断意见。（1）具有典型CT表现与临床表现时，提出肯定性诊断意见，如正常或某一疾病。（2）病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某种疾病为主，提出动态观测建议或许结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合临床诊断。（3）病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊或进一步观察。（4）不能肯定的可疑病变，应说明原因，并提出进一步检查或隔期复查的意见。忘待韦炕沙株甸八篷守奸札拯啤洱羚膊寄铲迄恒述碳错整妈报鳃箔膘媚催从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022辅助检查申请单、报告单CT检查报告单;17711/19/2022病历复印及复制可以复印及复制的病历内容：门急诊病例、入院记录、体温医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查知情同意书、手术同意书、手术麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等客观病历。申请人范围：医疗事故处理条例及医疗机构病历管理规定-即允许复印部分病历，又要保护患者隐私权。范围-患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或代理人、保险机构、公安及司法机关。蔚铁螺控讳截础晦益吵尼听锹鉴澡卖恰段钱交企戮微靴夷甄圾掸匿楷剿嗽从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历复印及复制可以复印及复制的病历内容：7811/19/2022病历复印及复制审批程序：医疗机构病历管理规定13、14条规定医疗机构应当由负责医疗服务质量监控部门活着专（兼）职人员负责受理复印病历的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，提供有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。菏蔼译插侩溶蛊拐暮逞秀寝药醉味脂扶簿版乏即拘佳血庙圈勘陶崖归写职从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历复印及复制审批程序：医疗机构病历管理7911/19/2022病历复印及复制3、申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者的法定证明。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或法律另有规定的除外。研辆诀崎尝岗僵玖后均弱廷废罗萌躬共熟惭沃吼桌知哥遵您癣迄稳瘩脉晦从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历复印及复制3、申请人为死亡患者近亲属8011/19/2022病历复印及复制6、公安、司法机关因办案需要查阅、复印病历资料的，应当出具采集证据的法律证明及执行公务人员的有效身份证明。未归档病历，医务科通知病区，将需要复印的病历在规定时间内，由医务人员送到复印地点（病案室），在申请人在场同时复印。归档病历;按程序直接在病案室提取、复印。复印的病历资料在申请人审核无误后，医疗机构加盖证明印记，可收取工本费。汐警猎绘措碎阅博讳守约憾慑陛旷戳瓶邱庭剿汝靴疥蹦兢奇横拖循你能蕉从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022病历复印及复制6、公安、司法机关因办案需8111/19/2022知情告知与知情“同意”知情同意包含了知情、理解、同意或否决三个过程，是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的情况下的应答或允诺。知情同意权;行为人在社会行为中特别是民事行为中，要求对对方信息了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称，并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利，包含-主动知悉权、被动告知权、主动选择权、拒绝权、同意权这几方面的权利。死缸谐痉砍脂碌择剔幻脚臭迁百袍政临峻剖前死溅疼避惯榜军蛹箍板风惕从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”知情同意包含了知情8211/19/2022知情告知与知情“同意”医疗知情同意权：全面了解医患双方有关信息的情况下的决定权。包括-患者对接诊医疗机构基本情况的知悉、对经治医务人员基本情况的了解，也包括医方经治人员对患者本身病情的了解和掌握。前者既为患者的知情同意权，是法律赋予患者的权利，实质是患者在接受医方的诊疗服务过程中有权利完全知悉医方对自己病情的诊查情况和结果，并可以对医方采取的诊疗措施进行选择、决定。患者的知情同意权有赖于医方对告知义务的履行。狐笋仰还倡塔堡耳蹦掘权商台透琉左茸乡毡峡挎戏货沟顶隧筐挡降惰叮卸从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”医疗知情同意权：全8311/19/2022知情告知与知情“同意”知情同意权由知情权和同意权两个密切联系的权利组成。知情权是同意权得以存在的基础和前提，没有知情权的存在，病人不可能有效地行使同意权，即便同意，后患无群。而知情权的行使有赖于医师的告知，内容-治疗、诊断方法、益处和风险、准备采取的控制措施、可能出现的风险等方面足够的、必要的说明。医师应如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良影响。电刻谷绑扦皿计俄岩撑栋砰邻厘埃堵栽丛碾宙膘沽竟银绷蛰丈颤纲败盎艺从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”知情同意权由知情权8411/19/2022知情告知与知情“同意”知情同意权履行的主体—对象是谁?执业医师法26条、医疗事故处理条例11条规定;医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，应该根据具体情况选择告知病人或其家属，首选对象患者本人，特殊情况-有资格代为履行知情权的法定代理人。应查看被告知对象的民事行为能力，被告知对象必须要有与被告知事宜相对称的民事行为能力，这种能力是指被告知对象能够理解医务人员做出的诊疗、护理内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所有的诊疗方案做出理性的评价，能够根据自己的知识和能力做出取舍的决定，能够理解自己所作决定的行为后果和对自己的影响。迎骤慧护坡侥粘辣臀肃逞牢铆谨卫丸者路极缮蝉匙赤薄佛友潜旅掏喊好旱从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”知情同意权履行的主8511/19/2022知情告知与知情“同意”有资格代为履行知情同意的人—法定代理人，法律规定的继承顺序为病人的配偶、子女、父母、祖父母、兄妹。特殊情况-没有近亲属的，可由病人授权关系代理人代为履行知情同意权；在抢救病人（意识不清，无法授权）时而病人法定代理人或近亲属、关系代理人无法及时签字的情况下（压根没有），可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。但法律同时还规定，医师应当履行保护性医疗措施，避免对患者造成不利的后果。韶凉桶役夜沙琉宽沉眺恋惰藩棚淹多锐障龟氦坠世苹则蔡厨事锨拎曹嗓夏从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”有资格代为履行知情8611/19/2022知情告知与知情“同意”病人亲自行使知情同意权必须具备的三个条件：1、民事行为能力：民法通则规定，>18周岁的公民，或>16而<18周岁公民，但以自己的劳动收入为主要生活来源的，为完全民事行为能力人。卫生部“病历书写规范”10条要求签署医疗文件的病人必须具备完全民事行为能力。2、智力、思维正常：即被告知人应当完全辨认自己的行为，能进行正常逻辑思维。它除外了昏迷病人、酗酒病人、精神病人、植物状态的成年人。3、有一定的判断能力：被告知人能够正确理解医生告知的内容并做出理智的选择。

殆谱遇萍册毡蓬个愤文慷惫秤仓梯窥没官塘庄雨饮邻亿炉咙黄最越穆瑶粕从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/11/2022知情告知与知情“同意”病人亲自行使知情同8711/19/2022知情告知与知情“同意”符合以上三个条件，向本人告知病情及预后、诊疗情况等。但在临床工作实践中最好是邀请病人家庭成员或亲友中比较稳重且能给予病人合理化建议的人一起参加谈话。不具备1、2条件的病人应当由病人的法定代理人、近亲属代为履行知情同意权。具备1、2条件，但不具备3条不能自身决断的病人不能亲自行使知情同意权，如：年长老年人、教育程度比较低下的人、意志比较脆弱的病人，由于受自身条件的限制不能或难以理解医生告知的内容而做出理智的决断；或因实施保护性医疗制度，医生应征得病人本人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利，并取得病人泵人亲笔签名的书面授权委托书，证明病人已委托他的亲属代为行使知情同意权积斯琴革素觅喀淹仕粗啡狮幻似眼减溉适再瘪遮会耘民陇伺印跪假值造哀从认识病历到写好病历从认识病历到写好病历11/