儿科学：中枢神经系统感染课件

中枢神经系统感染

Infectionsofcentralnervoussystem

1中枢神经系统感染

Infectionsofcentral目的要求掌握：1、化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床

表现、并发症、诊断和鉴别诊断、治疗原则

2、正常与异常脑脊液的判断方法，鉴别诊断意义了解：化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的病因、病理、

发病机理重点：化脓性脑膜炎的临床表现，不同年龄与不同病原菌

化脓性脑膜炎的特点难点：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎，结核性脑膜炎，

真菌性脑膜炎的鉴别诊断

学时：2学时2目的要求掌握：1、化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床2脑膜炎的流行病学♦

脑膜炎地带”巴西、撒哈拉♦

疫区♦

仅有零星病例3脑膜炎的流行病学3小儿神经系统检查特点：小儿处在生长发育动态变化过程中前囟的存在神经反射：

新生儿暂时性反射

浅反射提睾反射4-6个月腹壁反射1岁病理征出现的时间：2岁小儿脑脊液正常值

4小儿神经系统检查特点：小儿处在生长发育动态变化过程中55动态变化（低级神经中枢→高级神经中枢）神经反射：原始反射（暂时性）：婴儿期独有，一定年龄消失

病理征：婴儿为生理现象（Babinski征，<2岁）浅反射和腱反射（终身）：提睾反射4-6月，腹壁反射1岁脑脊液正常值随年龄变化而改变小儿神经系统特点6抑制动态变化（低级神经中枢→高级神经中枢）小儿神经系统特点6抑制小儿神经系统特点7脑电双频指数(bispectralindex，BIS)神经系统检查小儿与成人大致一样神经系统检查困难不同——意识判断小儿神经系统特点7脑电双频指数(bispectralin前囟—了解神经系统的窗户81-1.5岁闭合前囟—了解神经系统的窗户81-1.5岁闭合儿童常见神经系统疾病9儿童常见神经系统疾病9

化脓性脑膜炎

purulentmeningitis10化脓性脑膜炎10病例患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次体检:T38.5℃，P160次/分，R40次/分，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性

诊断？治疗？11病例患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次11概

述

概念化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各

种化脓性细菌所致的脑膜炎症，病变

可累及脑实质

中枢神经系统感染性疾病

临床特征发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液改变12概述12病原学etiology常见病原（pathogens）及与年龄的关系

肺炎链球菌(pneumococcus)脑膜炎球菌(meningococcus)流感嗜血杆菌(haemophilusinfluenzae)

——最长见,占2/3金黄色葡萄球菌（staphylococcusaureus）革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌（escherichiacoli）

变形杆菌

（ProteusBacillus

）

铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa）

——<2月幼婴、新生儿和免疫缺陷者多见13病原学etiology常见病原（pathogens）及与年BritishJournalofGeneralPractice,

2016,

66(645):e228-e233新进展医疗行为抗生素使用与脑膜炎的关系脑膜炎病例中45%为病毒性，25%细菌，30%不明过去一年使用过抗生素的病人增加了病毒和细菌脑膜炎的风险过去一年接受过4次抗生素治疗的人脑膜炎的风险显著增加原因：抗生素对微生物的影响和病人的易感性14BritishJournalofGeneralPra入侵途径及发病机制(pathogenesy)邻近组织器官感染

中耳炎、乳突炎直接途径越来越多颅骨骨折、颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮肤窦道

呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）最常见脑膜微血管（血脑屏障，蛛网膜下腔）脑膜

脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎15入侵途径及发病机制(pathogenesy)邻近组织器官感染直接途径

颅内异物1616直接途径颅内异物1616直接途径

颅内异物1717直接途径颅内异物1717病理pathology

细菌毒素、炎症细胞因子作用于：部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织脑室管膜、脑脉络膜性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维

素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死-----灶状出血闭塞性小血管炎-------灶状脑梗塞18病理pathology18临床表现(clinicalmanifestation)（重点）发病年龄

90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰

流感嗜血杆菌引起集中在2月-2岁季节

四季均可，肺炎链球菌冬春多见

脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见

起病情况

急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史

脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌可伴有关节痛各年龄组临床表现有差异

感染病原菌、临床表现19临床表现(clinicalmanifestation)（临床表现(clinicalmanifestation)

（重点）年长儿典型临床表现

症状感染中毒和急性脑功能障碍高热烦躁不安皮肤瘀点瘀斑进行性意识障碍30%反复惊厥

颈项强直体征脑膜剌激征克氏征阳性布氏征阳性

颅压增高症状头痛、呕吐、脑疝时呼吸不规则、瞳孔不等大

体征球结膜水肿、视乳头水肿

20临床表现(clinicalmanifestation)（

脑膜刺激征颈项强直布氏征克氏征21脑膜刺激征颈项强直布氏征克氏临床表现

(clinicalmanifestation)（重点）婴幼儿

起病隐匿缺乏典型症状和体征

(颅内压增高脑膜剌激征不明显)

吐奶尖叫

体温可高可低，体温不升

惊厥不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动、屏气局部或全身性肌阵挛眨眼呼吸不规则

体征颅内压增高表现可以不明显前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离 脑膜刺激征不明显仅表现为激惹

22临床表现(clinicalmanifestation)颅内压增高2323颅内压增高2323几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点（重点）24几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点（重点）24流行性脑脊髓膜炎的瘀斑

25流行性脑脊髓膜炎的瘀斑

25实验室检查

laboratoryexamination血液学检查

WBC升高，以中性粒细胞为主

C反应蛋白(CRP）超过40mg/L时,基本可确定有细菌感染

降钙素原(PCT）当严重感染并有全身表现时PCT水平明显升高

26实验室检查laboratoryexamination血液腰椎穿刺27腰椎穿刺27实验室检查脑脊液（确诊依据）压力↑↑（降颅压后穿刺）外观：米汤样浑浊CSF常规检查

压力↑↑外观混浊米汤样常规WBC↑(≥1000，20%＜250)N↑

生化Pro↑↑（定量可>1g/L）

Glu↓↓(<血糖50%)培养：明确病原菌，指导治疗28实验室检查脑脊液（确诊依据）28实验室检查

laboratoryexamination细菌学检查涂片

脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌

发现细菌重要而简便的方法培养咽拭、血、脑脊液等特殊检查脑脊液16SrRNA基因芯片检测是细菌染色体上编码rRNA相对应的DNA序列,存在于所有细菌及衣原体、支原体、螺旋体等原核生物的染色体基因中,不存在于病毒、真菌等非原核生物体内。脑脊液CRP升高

脑脊液TNF-α水平可作为诊断化脑的一个参考指标IL-8化脑患儿急性期脑脊液中IL-8明显增高,应用抗菌素治疗后,含量可逐渐下降,2周左右可趋近于正常乳胶凝聚试验检测细菌抗原酶学检查LDHADA

29实验室检查laboratoryexamination细菌影像学检查Imagingfindings

颅脑CT或MRI

中枢神经系统感染重要诊断手段之一发现硬膜下积液及局限性脑脓肿增强扫描能显示脑膜渗出和皮层反应脑膜增厚脑脓肿30影像学检查Imagingfindings颅脑CT或M

并发症及后遗症complicationandsequelae硬膜下积液

发生率85-90%15-45%有症状

经抗生素治疗48-72h后，脑脊液己好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状硬膜下穿刺>2ml，蛋白定量>400mg/L（确诊依据）头颅B超、CT和MRI可协助诊断

原因炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血31并发症及后遗症complicationandse并发症及后遗症硬膜下积液MRI

32并发症及后遗症硬膜下积液MRI32并发症及后遗症脑膜炎症反应33并发症及后遗症脑膜炎症反应33并发症及后遗症complicationandsequelae脑室管膜炎(主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液细胞数50×106/L,中性粒细胞为主糖定量<1.68mmol/L，蛋白含量>400mg/L(确诊依据）头颅B超、CT34并发症及后遗症complicationandsequel并发症及后遗症其他并发症及后遗症抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆渗透压降低，加剧脑水肿，引起惊厥、意识障碍加重。脑积水脑脓肿癫痫，智力低下、听力损伤、视力障碍35并发症及后遗症其他并发症及后遗症35新生儿脑膜炎脑脓肿36新生儿脑膜炎脑脓肿36

诊断与鉴别诊断

diagnoseanddifferentialdiagnose早期诊断是治疗成功与否的关键急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原影像学：明确病变范围和并发症37诊断与鉴别诊断

diagnoseanddiff诊断与鉴别诊断病毒性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎38诊断与鉴别诊断病毒性脑膜炎38鉴别诊断differentialdiagnose

（难点）

化脓性病毒性结核性隐球菌—————————————————————起病急性急性亚急性缓起中毒症状重较轻重较轻CNS体征重较轻颅N损伤

头痛显著病情进展快快较快/缓缓慢病史R/E感染前驱症状TB接触饲养鸽子39鉴别诊断differentialdiagnose（难点脑脊液改变特点（难点）

压力白细胞蛋白糖涂片等其它——————————————————————————————————————————化脓性不同数百～数千,↑或明显↑明显↓G染色见程度↑多核为主致病菌结核性不同数十～数百,↑或明显↑明显↓↓抗酸染色氯化物↓↓程度↑淋巴为主结核菌ADA↑病毒性不同正常～数百,正常或轻度↑正常特异Ab+

程度↑淋巴为主隐球菌高或数十～数百,↑或明显↑明显↓墨汁染色很高淋巴为主隐球菌40脑脊液改变特点（难点）40治疗原则选择抗生素原则早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足至少CSF正常2次才能停药41治疗原则选择抗生素原则41治疗treatment抗生素选择早期诊断驱动性治疗三代头孢+万古霉素肺炎球菌脑膜炎氨苄青霉素、(氯霉素)、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程、唑烷酮类抗生素利奈唑胺

10－14天流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2周葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素、利奈唑胺

疗程3－4周大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖甙类或/及三代头孢菌素疗程4周治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素诊断驱动性治疗的效果决定下一步治疗42治疗treatment抗生素选择早期诊断驱动性治疗治疗treatment其他治疗肾上腺皮质激素：在使用第一剂抗生素之前就开始使用，连用4天

减轻炎症反应

减轻脑水肿降低颅内压、减少粘连

降低死亡率改善神经系统预后（尤其适合高收入国家）对症治疗降温降颅压20％甘露醇、速尿止痉鲁米那、安定、丙戊酸支持治疗：营养、丙种球蛋白维持水电解质酸碱平衡43治疗treatment其他治疗43治疗原则并发症治疗硬膜下积液

穿刺放液、抗生素应用、外科脑室炎穿刺放液

脑室内局部抗生素应用44治疗原则并发症治疗44该病人的诊断及治疗诊断化脓性脑膜炎硬膜下积液继发性癫痫治疗万古霉素头孢曲松糖肽类药物利奈唑胺45该病人的诊断及治疗诊断化脓性脑膜炎45

病毒性脑炎和脑膜炎

ViralencephalitisViralmeningitis

46病毒性脑炎和脑膜炎46概述多种病毒引起的颅内急性炎症炎症过程在脑膜-------病毒性脑膜炎炎症过程在脑实质-----病毒性脑炎大多患者具有病程自限性

47概述多种病毒引起的颅内急性炎症47病原学etiology大部分病例不易找到明确病原常见病原：1／3～1／4能确认病原

80％为肠道病毒

虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒48病原学etiology大部分病例不易找到明确病原48病毒性脑膜炎及脑炎病原学49虫媒病毒乙脑病毒腺病毒单纯疱疹病毒49病毒性脑膜炎及脑炎病原学49虫媒病毒乙脑病毒腺病毒单纯疱疹病发病机理病理（pathogenesypathology）

病毒（肠道、呼吸道、出疹疾病）

淋巴系统

血液（虫媒病毒直接进入）

定居脏器（颅外）

血脑屏障

对脑膜、脑组织破坏、免疫反应（脱髓鞘、血管及周围脑损害）

50发病机理病理（pathogenesypatho临床表现

clinicalmanifestation病情轻重差异很大取决于累及部位病毒性脑炎比脑膜炎严重重症脑炎易急性期死亡或者遗留严重后遗症存活5151临床表现clinicalmanifestation病情临床表现

clinicalmanifestation

病毒性脑膜炎

病变在脑膜

感染中毒症状发热、呕吐、软弱、嗜睡

少有意识障碍和惊厥

脑膜刺激征

定位体征少

自限性过程，病程1-2周

52临床表现clinicalmanifestation病临床表现病毒性脑炎

病毒性脑炎

病变在脑实质因病理改变、范围及严重程度而异

弥漫性大脑病变

反复惊厥多为全身性，也可局灶性，严重者为持续状态

高热持续高热

不同程度意识障碍（嗜睡昏睡昏迷深昏迷去皮层状态）

颅内压增高脑疝

肢体瘫痪偏瘫

53临床表现病毒性脑炎病毒性脑炎53临床表现

病毒性脑炎

额叶皮层区运动区

反复惊厥全身或局灶性强直-阵挛阵挛

肌阵挛强直发作持续状态

发热

额叶底部、边缘系统精神情绪异常精神症状躁狂幻觉失语

定向力、计算力、记忆力障碍发热

多见于单纯疱疹病毒脑炎（也叫急性包涵体脑炎）

常合并惊厥、昏迷，病死率高病程2-3周，大部分恢复，少数遗留后遗症5454临床表现病毒性脑炎

额叶皮层区运动区5454临床表现

病毒性脑炎

其他表现不自主运动

偏瘫单瘫四肢瘫

同一病人可兼有多种临床表现

病变累及锥体束出现病理征阳性

5555临床表现病毒性脑炎

其他表现不自主运动5555临床表现

病毒性脑炎手-足-口皮疹--------肠道病毒肝脾淋巴结肿大----EBCMV腹泻躯干红斑------西尼罗河病毒5656临床表现病毒性脑炎手-足-口皮疹--------肠临床表现

病毒性脑炎57单纯疱疹病毒手足口病传播西尼罗河病毒之库蚊57临床表现病毒性脑炎57单纯疱疹病毒手足口病传播西尼辅助检查

Investigations脑电图：弥漫性或局限性慢波背景，偶伴棘波、棘慢综合波脑脊液：白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白、糖和氯化物正常病毒学检查：特异性抗体检查、双份血清恢复期升高4倍以上弥漫性棘慢波慢波弥漫性慢波58辅助检查Investigations脑电图：弥漫性或局病毒性脑炎病毒学检查脑脊液病毒培养阳性脑脊液特异性抗体阳性恢复期血清特异性抗体增高4倍分子生物学PCR检测病毒DNR或RNA5959病毒性脑炎病毒学检查脑脊液病毒培养阳性5959病毒性脑炎影像学60左颞叶大片低密度区域弥漫性脑水肿60病毒性脑炎影像学60左颞叶大片低密度区域弥漫性脑水肿60诊断及鉴别诊断

diagnosisanddifferentialdiagnosis化脓性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎Reye综合征（脑病合并内脏脂肪变性）肝功明显异常无黄疸、血糖降低等特点、起病后3—5天病情不再进展、61诊断及鉴别诊断

diagnosisanddiffere

治疗Treatment

缺乏特异性治疗，通常只需要支持疗法。病毒性脑膜炎往往比细菌性脑膜炎的病程要轻些对症治疗降温可采用亚冬眠疗法

降颅压止痉支持治疗维持体内水电解质酸碱平衡62治疗Treatment缺乏特异性治疗治疗Treatment抗病毒治疗无环鸟苷（aciclovir）5~10mg/kg/次，Q8h

丙氧鸟苷（ganciclovir）5mg/kg/次，Q12h

可能对单纯疱疹病毒、水痘病毒有效，疗程10-14天63治疗Treatment抗病毒治疗63小结化脓性脑膜炎临床表现及其特点感染中毒和急性脑功能障碍脑膜剌激征颅压增高病毒性脑膜炎的临床表现感染中毒症状发热、呕吐、软弱、嗜睡少有意识障碍和惊厥

脑膜刺激征定位体征少中枢神经系统感染的脑脊液特点化脑、病毒脑、结脑临床鉴别诊断化脑抗生素选用原则

早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足6464小结化脓性脑膜炎临床表现及其特点6464思考题1、化脓性脑膜炎的典型临床表现2、小婴儿及新生儿化脓性脑膜炎的特点3、化脓性脑膜炎常见的并发症4、几种常见病原菌脑膜炎临床及脑脊液的鉴别

65思考题1、化脓性脑膜炎的典型临床表现6566Thankyou!6666Thankyou!66中枢神经系统感染

Infectionsofcentralnervoussystem

67中枢神经系统感染

Infectionsofcentral目的要求掌握：1、化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床

表现、并发症、诊断和鉴别诊断、治疗原则

2、正常与异常脑脊液的判断方法，鉴别诊断意义了解：化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的病因、病理、

发病机理重点：化脓性脑膜炎的临床表现，不同年龄与不同病原菌

化脓性脑膜炎的特点难点：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎，结核性脑膜炎，

真菌性脑膜炎的鉴别诊断

学时：2学时68目的要求掌握：1、化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床2脑膜炎的流行病学♦

脑膜炎地带”巴西、撒哈拉♦

疫区♦

仅有零星病例69脑膜炎的流行病学3小儿神经系统检查特点：小儿处在生长发育动态变化过程中前囟的存在神经反射：

新生儿暂时性反射

浅反射提睾反射4-6个月腹壁反射1岁病理征出现的时间：2岁小儿脑脊液正常值

70小儿神经系统检查特点：小儿处在生长发育动态变化过程中715动态变化（低级神经中枢→高级神经中枢）神经反射：原始反射（暂时性）：婴儿期独有，一定年龄消失

病理征：婴儿为生理现象（Babinski征，<2岁）浅反射和腱反射（终身）：提睾反射4-6月，腹壁反射1岁脑脊液正常值随年龄变化而改变小儿神经系统特点72抑制动态变化（低级神经中枢→高级神经中枢）小儿神经系统特点6抑制小儿神经系统特点73脑电双频指数(bispectralindex，BIS)神经系统检查小儿与成人大致一样神经系统检查困难不同——意识判断小儿神经系统特点7脑电双频指数(bispectralin前囟—了解神经系统的窗户741-1.5岁闭合前囟—了解神经系统的窗户81-1.5岁闭合儿童常见神经系统疾病75儿童常见神经系统疾病9

化脓性脑膜炎

purulentmeningitis76化脓性脑膜炎10病例患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次体检:T38.5℃，P160次/分，R40次/分，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性

诊断？治疗？77病例患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次11概

述

概念化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各

种化脓性细菌所致的脑膜炎症，病变

可累及脑实质

中枢神经系统感染性疾病

临床特征发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液改变78概述12病原学etiology常见病原（pathogens）及与年龄的关系

肺炎链球菌(pneumococcus)脑膜炎球菌(meningococcus)流感嗜血杆菌(haemophilusinfluenzae)

——最长见,占2/3金黄色葡萄球菌（staphylococcusaureus）革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌（escherichiacoli）

变形杆菌

（ProteusBacillus

）

铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa）

——<2月幼婴、新生儿和免疫缺陷者多见79病原学etiology常见病原（pathogens）及与年BritishJournalofGeneralPractice,

2016,

66(645):e228-e233新进展医疗行为抗生素使用与脑膜炎的关系脑膜炎病例中45%为病毒性，25%细菌，30%不明过去一年使用过抗生素的病人增加了病毒和细菌脑膜炎的风险过去一年接受过4次抗生素治疗的人脑膜炎的风险显著增加原因：抗生素对微生物的影响和病人的易感性80BritishJournalofGeneralPra入侵途径及发病机制(pathogenesy)邻近组织器官感染

中耳炎、乳突炎直接途径越来越多颅骨骨折、颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮肤窦道

呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）最常见脑膜微血管（血脑屏障，蛛网膜下腔）脑膜

脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎81入侵途径及发病机制(pathogenesy)邻近组织器官感染直接途径

颅内异物8282直接途径颅内异物1616直接途径

颅内异物8383直接途径颅内异物1717病理pathology

细菌毒素、炎症细胞因子作用于：部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织脑室管膜、脑脉络膜性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维

素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死-----灶状出血闭塞性小血管炎-------灶状脑梗塞84病理pathology18临床表现(clinicalmanifestation)（重点）发病年龄

90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰

流感嗜血杆菌引起集中在2月-2岁季节

四季均可，肺炎链球菌冬春多见

脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见

起病情况

急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史

脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌可伴有关节痛各年龄组临床表现有差异

感染病原菌、临床表现85临床表现(clinicalmanifestation)（临床表现(clinicalmanifestation)

（重点）年长儿典型临床表现

症状感染中毒和急性脑功能障碍高热烦躁不安皮肤瘀点瘀斑进行性意识障碍30%反复惊厥

颈项强直体征脑膜剌激征克氏征阳性布氏征阳性

颅压增高症状头痛、呕吐、脑疝时呼吸不规则、瞳孔不等大

体征球结膜水肿、视乳头水肿

86临床表现(clinicalmanifestation)（

脑膜刺激征颈项强直布氏征克氏征87脑膜刺激征颈项强直布氏征克氏临床表现

(clinicalmanifestation)（重点）婴幼儿

起病隐匿缺乏典型症状和体征

(颅内压增高脑膜剌激征不明显)

吐奶尖叫

体温可高可低，体温不升

惊厥不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动、屏气局部或全身性肌阵挛眨眼呼吸不规则

体征颅内压增高表现可以不明显前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离 脑膜刺激征不明显仅表现为激惹

88临床表现(clinicalmanifestation)颅内压增高8989颅内压增高2323几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点（重点）90几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点（重点）24流行性脑脊髓膜炎的瘀斑

91流行性脑脊髓膜炎的瘀斑

25实验室检查

laboratoryexamination血液学检查

WBC升高，以中性粒细胞为主

C反应蛋白(CRP）超过40mg/L时,基本可确定有细菌感染

降钙素原(PCT）当严重感染并有全身表现时PCT水平明显升高

92实验室检查laboratoryexamination血液腰椎穿刺93腰椎穿刺27实验室检查脑脊液（确诊依据）压力↑↑（降颅压后穿刺）外观：米汤样浑浊CSF常规检查

压力↑↑外观混浊米汤样常规WBC↑(≥1000，20%＜250)N↑

生化Pro↑↑（定量可>1g/L）

Glu↓↓(<血糖50%)培养：明确病原菌，指导治疗94实验室检查脑脊液（确诊依据）28实验室检查

laboratoryexamination细菌学检查涂片

脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌

发现细菌重要而简便的方法培养咽拭、血、脑脊液等特殊检查脑脊液16SrRNA基因芯片检测是细菌染色体上编码rRNA相对应的DNA序列,存在于所有细菌及衣原体、支原体、螺旋体等原核生物的染色体基因中,不存在于病毒、真菌等非原核生物体内。脑脊液CRP升高

脑脊液TNF-α水平可作为诊断化脑的一个参考指标IL-8化脑患儿急性期脑脊液中IL-8明显增高,应用抗菌素治疗后,含量可逐渐下降,2周左右可趋近于正常乳胶凝聚试验检测细菌抗原酶学检查LDHADA

95实验室检查laboratoryexamination细菌影像学检查Imagingfindings

颅脑CT或MRI

中枢神经系统感染重要诊断手段之一发现硬膜下积液及局限性脑脓肿增强扫描能显示脑膜渗出和皮层反应脑膜增厚脑脓肿96影像学检查Imagingfindings颅脑CT或M

并发症及后遗症complicationandsequelae硬膜下积液

发生率85-90%15-45%有症状

经抗生素治疗48-72h后，脑脊液己好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状硬膜下穿刺>2ml，蛋白定量>400mg/L（确诊依据）头颅B超、CT和MRI可协助诊断

原因炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血97并发症及后遗症complicationandse并发症及后遗症硬膜下积液MRI

98并发症及后遗症硬膜下积液MRI32并发症及后遗症脑膜炎症反应99并发症及后遗症脑膜炎症反应33并发症及后遗症complicationandsequelae脑室管膜炎(主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液细胞数50×106/L,中性粒细胞为主糖定量<1.68mmol/L，蛋白含量>400mg/L(确诊依据）头颅B超、CT100并发症及后遗症complicationandsequel并发症及后遗症其他并发症及后遗症抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆渗透压降低，加剧脑水肿，引起惊厥、意识障碍加重。脑积水脑脓肿癫痫，智力低下、听力损伤、视力障碍101并发症及后遗症其他并发症及后遗症35新生儿脑膜炎脑脓肿102新生儿脑膜炎脑脓肿36

诊断与鉴别诊断

diagnoseanddifferentialdiagnose早期诊断是治疗成功与否的关键急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原影像学：明确病变范围和并发症103诊断与鉴别诊断

diagnoseanddiff诊断与鉴别诊断病毒性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎104诊断与鉴别诊断病毒性脑膜炎38鉴别诊断differentialdiagnose

（难点）

化脓性病毒性结核性隐球菌—————————————————————起病急性急性亚急性缓起中毒症状重较轻重较轻CNS体征重较轻颅N损伤

头痛显著病情进展快快较快/缓缓慢病史R/E感染前驱症状TB接触饲养鸽子105鉴别诊断differentialdiagnose（难点脑脊液改变特点（难点）

压力白细胞蛋白糖涂片等其它——————————————————————————————————————————化脓性不同数百～数千,↑或明显↑明显↓G染色见程度↑多核为主致病菌结核性不同数十～数百,↑或明显↑明显↓↓抗酸染色氯化物↓↓程度↑淋巴为主结核菌ADA↑病毒性不同正常～数百,正常或轻度↑正常特异Ab+

程度↑淋巴为主隐球菌高或数十～数百,↑或明显↑明显↓墨汁染色很高淋巴为主隐球菌106脑脊液改变特点（难点）40治疗原则选择抗生素原则早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足至少CSF正常2次才能停药107治疗原则选择抗生素原则41治疗treatment抗生素选择早期诊断驱动性治疗三代头孢+万古霉素肺炎球菌脑膜炎氨苄青霉素、(氯霉素)、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程、唑烷酮类抗生素利奈唑胺

10－14天流感杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2周葡萄球菌脑膜炎耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素、利奈唑胺

疗程3－4周大肠杆菌脑膜炎哌拉西林、氨基糖甙类或/及三代头孢菌素疗程4周治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素诊断驱动性治疗的效果决定下一步治疗108治疗treatment抗生素选择早期诊断驱动性治疗治疗treatment其他治疗肾上腺皮质激素：在使用第一剂抗生素之前就开始使用，连用4天

减轻炎症反应

减轻脑水肿降低颅内压、减少粘连

降低死亡率改善神经系统预后（尤其适合高收入国家）对症治疗降温降颅压20％甘露醇、速尿止痉鲁米那、安定、丙戊酸支持治疗：营养、丙种球蛋白维持水电解质酸碱平衡109治疗treatment其他治疗43治疗原则并发症治疗硬膜下积液

穿刺放液、抗生素应用、外科脑室炎穿刺放液

脑室内局部抗生素应用110治疗原则并发症治疗44该病人的诊断及治疗诊断化脓性脑膜炎硬膜下积液继发性癫痫治疗万古霉素头孢曲松糖肽类药物利奈唑胺111该病人的诊断及治疗诊断化脓性脑膜炎45

病毒性脑炎和脑膜炎

ViralencephalitisViralmeningitis

112病毒性脑炎和脑膜炎46概述多种病毒引起的颅内急性炎症炎症过程在脑膜-------病毒性脑膜炎炎症过程在脑实质-----病毒性脑炎大多患者具有病程自限性

113概述多种病毒引起的颅内急性炎症47病原学etiology大部分病例不易找到明确病原常见病原：1／3～1／4能确认病原

80％为肠道病毒

虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒114病原学etiology大部分病例不易找到明确病原48病毒性脑膜炎及脑炎病原学115虫媒病毒乙脑病毒腺病毒单纯疱疹病毒115病毒性脑膜炎及脑炎病原学49虫媒病毒乙脑病毒腺病毒单纯疱疹病发病机理病理（pathogenesypathology）

病毒（肠道、呼吸道、出疹疾病）

淋巴系统

血液（虫媒病毒直接进入）

定居脏器（颅外）

血脑屏障

对脑膜、脑组织破坏、免疫反应（脱髓鞘、血管及周围脑损害）

116发病机理病理（pathogenesypatho临床表现

clinicalmanifestation病情轻重差异很大取决于累及部位病毒性脑炎比脑膜炎严重重症脑炎易急性期死亡或者遗留严重后遗症存活117117临床表现clinicalmanifestation病情临床表现

clinicalmanifestation

病毒性脑膜炎

病变在脑膜

感染中毒症状发热、呕吐、软弱、嗜睡

少有意识障碍和惊厥