住院患者的血糖控制课件

住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制1目录住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略2目录住院患者血糖管理的现状2

住院高血糖患者的流行病学情况AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖

应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖可恢复正常

院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应

激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者3住院高血糖患者的流行病学情况AmericanDiabe住院患者的血糖控制课件4住院患者的血糖控制课件5住院患者的血糖控制课件6危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势MayoClinProc,December2003,78:1471-1478医院内死亡率（%）均有统计学意义p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l7危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势MayoClinPr高血糖是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！8高血糖是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！MayoClinProc.•April2008;83(4):418-430

手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.19MayoClinProc.•April2008;8外科ICU接受强化胰岛素治疗患者

的住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152减少29.3%基线组(n=800)血糖管理组(n=800)10外科ICU接受强化胰岛素治疗患者

的住院死亡率更低Krins危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定研究参数VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科内科外科/内科外科糖尿病患者的心脏外科手术患者数量15481200/7671600614864随机研究是是否是否血糖目标值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓严重的多发性神经病变↓菌血症/严重感染↓––↓急性肾功能衰竭↓↓↓红细胞输注↓↓机械通气的持续时间↓↓住院时间↓↓↓↓胸部术后深部切口感染↓危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定研究参数Vanden住院患者胰岛素强化治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院/ICU相关的诸多并发症12住院患者胰岛素强化治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率1住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目录13住院患者血糖管理的现状目录13住院患者的血糖管理的目标80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？14住院患者的血糖管理的目标80-11080-130110-14JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一

住院患者血糖管理目标的探讨JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-18115JClinEndocrinolMetab.2002;里程碑式研究—早期循证证据危重病人的强化胰岛素治疗研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目标的探讨16里程碑式研究—早期循证证据NEnglJMed2001NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天数血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循证学证据

血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]对患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率

ICU住院患者血糖管理目标的探讨17NEnglJMed.2001;345:1359-13NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl随机化后天数迄今为止已公布规模最大的研究—NICE-SUGAR

ICU住院患者血糖管理目标的探讨常规组强化组多中心，内外科综合性危重患者

N=6,104

随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L常规血糖控制组N=3050，目标为BG≤10mmol/L两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡18NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.随机化后后天数生存率控糖90天后死亡率常规组强化组密度常规组强化组NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善研究终末控糖结果强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs常规24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03时间加权平均血糖水平mg/dl19NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖发生情况6.8%0.5%P<0.001低血糖发生率%NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖发生明显增加02468强化常规20NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl和144mg/dl严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。NICE-SUGAR研究结果：总结21NEnglJMed.2009;360:1283-12非危重患者的血糖控制:推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能<7.8mmol/L且随机血糖<10mmol/L入院前已经严格控糖且血糖稳定患者，严格控制血糖是合适的临终患者以及合并多种严重疾病者的血糖不应控制太严格推荐皮下注射胰岛素，结合基础血糖水平、进食和其他因素来达到并维持血糖的控制目标对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适宜用非胰岛素制剂进行降糖治疗AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–20322非危重患者的血糖控制:AACE/ADA对住院患者的血糖控制联危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–203不推荐<6.1mmol/L可能合适6.1-7.8mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/L23危重患者的血糖控制:AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合2010中国糖尿病防治指南控糖目标一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病围手术期：术前空腹血糖:

<7.8mmol/L术前餐后血糖:

<10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8-

10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：<7.8mmol/L随机血糖：<10.0mmol/L242010中国糖尿病防治指南控糖目标一般患者：糖尿病围手术期2010中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小时：≤7.8mmol/L

餐后2小时血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：尽可能控制<6.0%252010中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：妊娠期住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目录26住院患者血糖管理的现状目录26住院患者血糖管理的策略及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件27住院患者血糖管理的策略及时开始胰岛素治疗27

心脑血管疾病重症手术感染等重症泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗静脉输注住院患者血糖管理的策略28心脑血管疾病泵治疗泵治疗泵治疗泵治疗住院患皮下胰岛素短期强化治疗皮下胰岛素注射是非ICU的糖尿病或应激性高血糖病人实现血糖控制的首选方法。皮下注射胰岛素的方案

胰岛素泵(CSII)基础+餐时方案（

BBT）

优泌乐（赖脯胰岛素）是基础+餐时和胰岛素泵强化治疗的安全之选非重症患者：糖尿病初诊和合并妊娠胰岛素控糖策略29皮下胰岛素短期强化治疗非重症患者：29术前准备术中处理术后管理手术不同时期控糖策略有所不同：30术前准备手术不同时期控糖策略有所不同：30糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜，术中在7.8-10mmol/L范围为目标术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,

或随BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟

酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术31糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化31

糖尿病患者术中降糖方案

—手术前后治疗方案不变对象：

单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG<8mmol/L,

HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：

手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测进食后再恢复原治疗32糖尿病患者术中降糖方案

—手术前后治疗

糖尿病手术患者术中控糖方案

—需要接受胰岛素治疗对象：

血糖相关因素

1型糖尿病使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良手术相关因素：

需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者33糖尿病手术患者术中控糖方案

控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间方法：

生理盐水加胰岛素：葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液)双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量

糖尿病手术患者术中控糖方案

—胰岛素使用指导34控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间糖尿病手术患者术后血糖策略小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。35糖尿病手术患者术后血糖策略小型手术:35糖尿病手术患者术后血糖策略当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％，其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量36糖尿病手术患者术后血糖策略36对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法在病人开始正常饮食或转为较低级别护理的时候，静脉胰岛素输注通常可转为泵治疗必须在停止静脉胰岛素输注前1～4小时给予皮下胰岛素注射，以防止高血糖的发生持续输注方式：皮下持续胰岛素输注方案：胰岛素泵(CSII)静脉持续胰岛素输注方案危重症患者胰岛素控糖策略：持续胰岛素输注治疗37对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法危重症优泌乐——住院快速强化治疗的安全之选从未被超越的卓越疗效和安全性

住院患者血糖管理的策略38优泌乐——住院快速强化治疗的安全之选

住院患者血糖管理的策略速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势胰岛素剂型选择：速效胰岛素类似物——优泌乐起效快达峰早持续短精确模拟生理性人胰岛素分泌餐时注射灵活方便赖脯胰岛素更快（起效快）更强（达标更容易）更安全（作用时间更短，低血糖更少）39速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势胰岛素剂型选择：速效胰岛优泌乐用于基础+餐时方案降低餐后2小时血糖效果更优ARCHINTERNMED,VOL.157,JUNE9,1997血糖较基线的变化(mmol/L)优泌乐®+NPH常规胰岛素+NPH-2-10P<0.001-0.8-1.8速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势40优泌乐用于基础+餐时方案降低餐后2小时血糖效果更优ARCH优泌乐用于基础+餐时方案夜间低血糖发生率更低ARCHINTERMED,VOL,157,june9,1997.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势41优泌乐用于基础+餐时方案夜间低血糖发生率更低ARCHINT优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖水平更加稳定Diabetes43:396±402.时间点血糖浓度[mg/dl]速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势42优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖水平更加稳定Diab优泌乐用于胰岛素泵降低HbA1c更优DiabetesMetab2000;26:192-196A(n=41)5B(n=30)6C(n=113)7优泌乐胰岛素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势43优泌乐用于胰岛素泵降低HbA1c更优DiabetesMet优泌乐用于胰岛素泵显著减少极低血糖发生率DiabetesMetab2000;26:192-196(N=39)00.20.40.6P<0.050.470.05优泌乐常规人胰岛素极低血糖的次数（次/月）速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势44优泌乐用于胰岛素泵显著减少极低血糖发生率DiabetesM

优泌乐®VS门冬胰岛素泵中应用的疗效比较BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.P>0.05速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势45优泌乐®VS门冬胰岛素泵中应用的疗效比较BruceB

优泌乐VS门冬胰岛素泵中应用的安全性比较P>0.05BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.优泌乐门冬胰岛素5432103.74.4低血糖发生次数/人/30天速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势46优泌乐VS门冬胰岛素泵中应用的安全性比较P>0.0优泌乐和门冬胰岛素泵中堵管率均低BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势47优泌乐和门冬胰岛素泵中堵管率均低BruceBode,e住院患者血糖管理不容忽视，应采取更有力的措施积极控制合理实施胰岛素强化治疗可使住院患者尽快摆脱糖毒性速效胰岛素类似物，更好的模拟生理性胰岛素分泌；为住院患者血糖管理提供更安全的选择优泌乐是快速强化治疗的安全之选，有效性、安全性及方便性方面均优于可溶性人胰岛素，在基础+餐时方案和泵治疗中能更好的控制住院患者的血糖住院患者血糖管理的策略

总结48住院患者血糖管理不容忽视，应采取更有力的措施积极控制住院患谢谢49谢谢49化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗50生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L；空肠吸收水分3～5L；回肠2～4L；结肠1～2L；最终随粪便排出的水分100～150ml。由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人粪便的含水量一般是稳定的。生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分51发病基础胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量减少和(或)动力加速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液，大便次数增加而形成腹泻。

发病基础胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，52定义腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化的食物。具体指标：解液状便，每日三次以上，或每日总量大于200克，含水量大于80%。定义腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带53分类（一）一、急性腹泻起病急，病程2~3周，多为感染所致；二、慢性腹泻起病缓，病程常在2个月以上，病因复杂。分类（一）一、急性腹泻54分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对液体的吸收；二、分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；三、渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出；四、动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；五、吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍。分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对55分类（三）一、治疗相关性腹泻1、化疗相关性腹泻（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放疗相关性腹泻3、抗生素相关性腹泻二、疾病相关性腹泻分类（三）一、治疗相关性腹泻56化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便一天数次或数十次，持续5~7d，严重者长达2~3个月可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效姜之馨等.中华内科杂志.2003;42(12):869-870化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：57化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗增加住院费用加重患者心理负担降低患者的依从性甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、58造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羟基喜树碱（HCPT）希罗达（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）针对EGFR的分子靶向药物（Iressa、Erbitux）造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）59化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功能），导致肠腔液体增加；分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例60ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；1级：大便次数增加2~3次/日；2级：大便次数增加4~6次/日，夜间大便，中度腹部绞痛；3级：大便次数增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部绞痛；4级：大便次数增加≥10次/日，脱水，需肠外营养。ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；61NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：大便次数增加＜4次/日，排出物量轻度增加；2级：大便次数增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加≥7次/日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：大便次数增加62止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶(地芬诺酯）、阿片类，等；抗分泌制剂：生长抑素、脑啡肽抑制剂，等；黏膜保护剂：思密达、硫糖铝，等；微生态制剂：培菲康、整肠生，等；收敛止泻剂：药用碳、铋剂、鞣酸蛋白，等。止泻药物的分类肠蠕动抑制剂：易蒙停、苯乙哌啶(地芬诺酯）、阿63CTID的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；化疗后：避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推荐预防性应用抑制肠蠕动类止泻药物如易蒙停来预防腹泻。CTID的预防化疗前：停用所有抗便秘制剂（缓泻剂）；64CTID的治疗——病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇大便数量及性状(是否水样便、血便、夜间便)伴随症状(排除感染、肠梗阻、脱水)用药情况——明确腹泻的原因饮食情况——明确有无加重腹泻的因素CTID的治疗——病史采集腹泻开始时间及腹泻间歇65CTID的治疗——评估UncomplicatedCTID

无合并症的1~2级的腹泻ComplicatedCTID

3~4级腹泻

1~2级的腹泻合并下列情况:

-中重度腹痛

-恶心呕吐≥2级

-PS评分下降

-发热

-白细胞下降

-血便

-脱水CTID的治疗——评估UncomplicatedCTID66CTID的治疗--Uncomplicated-停止所有含乳糖、乙醇及高渗性食物-8-10大杯清水/日-少食多餐易消化吸收食物-嘱患者记录大便数量、伴随症状并随时报告-2级腹泻应停止抗肿瘤治疗直至症状消失-下一周期治疗酌情降低剂量CTID的治疗--Uncomplicated-停止所有含乳糖67CTID的治疗--Uncomplicated药物治疗：易蒙停4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；若24h后腹泻未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹泻仍未停止，按ComplicatedCTID处理。CTID的治疗--Uncomplicated药物治疗：68CTID的治疗--Complicated停止化疗和诱发、加重因素住院，监测、评估补液监测血常规、大便常规、电解质奥曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若症状明显可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹诺酮类用药至腹泻停止24hCTID的治疗--Complicated停止化疗和诱发、加重69伊立替康导致腹泻的机理CPT-11通过两种机制引起腹泻：①早发性腹泻，治疗后就发生，与胆碱机制有关；②迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中CPT-11的代谢物SN-38峰值浓度有关，和水分、电解质吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有关，因此这种腹泻包括渗透、分泌和渗出三方面的机制。伊立替康导致腹泻的机理CPT-11通过两种机制引起腹泻：70乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-11抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚，从而出现的一系列症状）：早发性腹泻（24h内，多数较轻，且迅速消失）出汗流涎视力模糊腹痛流泪等乙酰胆碱综合症以下症状统称急性乙酰胆碱综合症（由于CPT-171乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，9%的患者出现短暂的急性乙酰胆碱综合征联合治疗中，仅为1.4%乙酰胆碱综合症发生率单药治疗中，9%的患者出现短暂的急性乙酰72乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射），有禁忌证者除外；对哮喘的患者应小心谨慎；有急性严重乙酰胆碱综合征既往史的患者，下次给予伊立替康时，应预防性使用阿托品。乙酰胆碱综合症的处理应使用阿托品治疗（0.25mg皮下注射）73迟发性腹泻使用CPT-1124h之后出现的CTID这种腹泻如不正确及时处理会非常严重甚至会威胁到生命安全迟发性腹泻会使患者发生以下情况：每天大便的次数超过化疗前的正常大便次数出现软便，稀便，或水样大便频繁的腹痛和/或腹部胀气胃部疼痛感觉乏力，虚弱迟发性腹泻使用CPT-1124h之后出现的CTID74迟发性腹泻发生率3周方案：3-4度30%左右，5天左右出现；FOLFIRI方案：3-4度15%左右;

8天左右出现；

IFL方案：3-4度20%~30%，11天左右出现。迟发性腹泻发生率3周方案：3-4度30%左右，75迟发性腹泻的特点

迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积性，而且在第一个疗程之后很少发生；仅有2%的患者由于迟发性腹泻而停止治疗；发生率与白细胞减少症的发生率相关。迟发性腹泻的特点迟发性腹泻一般只会持续几天，无蓄积性，而且76伊立替康所致CTID的治疗（一）减少肠腔内SN-38的浓度及其与肠上皮接触时间：抑制细菌产生β葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加肠腔PH值；吸附肠腔SN-38：预防性口服活性炭；减少肠内容物在肠内存留时间：不提倡预防性使用止泻药；隔断SN-38与肠上皮细胞的接触：肠黏膜保护剂。伊立替康所致CTID的治疗（一）减少肠腔内SN-38的浓度及77伊立替康所致CTID的治疗（二）减少肠蠕动，增加水、电解质吸收易蒙停，复方苯乙哌啶减少肠上皮细胞分泌水分及电解质奥曲肽COX2抑制剂（抑制血栓烷A2，使其刺激肠上皮细胞分泌氯原子及水分的作用下降）Acetorphan、Racecadotril(脑啡肽抑制剂)伊立替康所致CTID的治疗（二）减少肠蠕动，增加水、电解质吸78迟发性腹泻处理的注意事项以下情况患者需立即联络医护人员，接受进一步治疗：如腹泻伴有发热或呕吐若腹泻48小时内未缓解；若腹泻并伴有严重绞痛、血便或腹泻超过一天10次以上。其他注意事项：服用易蒙停中途不得更改剂量；不要连续服用易蒙停超过48小时；如果患者没有腹泻，不要擅自服用止泻药；早期干预事半功倍。迟发性腹泻处理的注意事项以下情况患者需立即联络医护人员，接受79谢谢!谢谢!80住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制81目录住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略82目录住院患者血糖管理的现状2

住院高血糖患者的流行病学情况AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖

应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖可恢复正常

院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应

激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者83住院高血糖患者的流行病学情况AmericanDiabe住院患者的血糖控制课件84住院患者的血糖控制课件85住院患者的血糖控制课件86危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势MayoClinProc,December2003,78:1471-1478医院内死亡率（%）均有统计学意义p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l87危重患者死亡率随血糖增高而增加的趋势MayoClinPr高血糖是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！88高血糖是造成住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！MayoClinProc.•April2008;83(4):418-430

手术期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低对围手术期胰岛素治疗与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.189MayoClinProc.•April2008;8外科ICU接受强化胰岛素治疗患者

的住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152减少29.3%基线组(n=800)血糖管理组(n=800)90外科ICU接受强化胰岛素治疗患者

的住院死亡率更低Krins危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定研究参数VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科内科外科/内科外科糖尿病患者的心脏外科手术患者数量15481200/7671600614864随机研究是是否是否血糖目标值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓严重的多发性神经病变↓菌血症/严重感染↓––↓急性肾功能衰竭↓↓↓红细胞输注↓↓机械通气的持续时间↓↓住院时间↓↓↓↓胸部术后深部切口感染↓危重患者胰岛素强化治疗的结果得到肯定研究参数Vanden住院患者胰岛素强化治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院/ICU相关的诸多并发症92住院患者胰岛素强化治疗的价值显著提高ICU高血糖患者生存率1住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目录93住院患者血糖管理的现状目录13住院患者的血糖管理的目标80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？94住院患者的血糖管理的目标80-11080-130110-14JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一

住院患者血糖管理目标的探讨JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-18195JClinEndocrinolMetab.2002;里程碑式研究—早期循证证据危重病人的强化胰岛素治疗研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目标的探讨96里程碑式研究—早期循证证据NEnglJMed2001NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天数血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循证学证据

血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]对患者有益，降低死亡率1ICU出院后生存率

ICU住院患者血糖管理目标的探讨97NEnglJMed.2001;345:1359-13NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl随机化后天数迄今为止已公布规模最大的研究—NICE-SUGAR

ICU住院患者血糖管理目标的探讨常规组强化组多中心，内外科综合性危重患者

N=6,104

随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围4.5-6.0mmol/L常规血糖控制组N=3050，目标为BG≤10mmol/L两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡98NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.随机化后后天数生存率控糖90天后死亡率常规组强化组密度常规组强化组NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善研究终末控糖结果强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs常规24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03时间加权平均血糖水平mg/dl99NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR研究低血糖发生情况6.8%0.5%P<0.001低血糖发生率%NICE-SUGAR研究结果：强化控糖组低血糖发生明显增加02468强化常规100NEnglJMed.2009;360:1283-12NEnglJMed.2009;360:1283-1297.NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl和144mg/dl严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加强化控糖组低血糖发生明显增加各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。NICE-SUGAR研究结果：总结101NEnglJMed.2009;360:1283-12非危重患者的血糖控制:推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能<7.8mmol/L且随机血糖<10mmol/L入院前已经严格控糖且血糖稳定患者，严格控制血糖是合适的临终患者以及合并多种严重疾病者的血糖不应控制太严格推荐皮下注射胰岛素，结合基础血糖水平、进食和其他因素来达到并维持血糖的控制目标对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适宜用非胰岛素制剂进行降糖治疗AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–203102非危重患者的血糖控制:AACE/ADA对住院患者的血糖控制联危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持续>10mmol/L时，启动胰岛素治疗胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率密切监测血糖AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明DiabetesCare32:193–203不推荐<6.1mmol/L可能合适6.1-7.8mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/L103危重患者的血糖控制:AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合2010中国糖尿病防治指南控糖目标一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病围手术期：术前空腹血糖:

<7.8mmol/L术前餐后血糖:

<10mmol/L术中血糖：5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的：7.8-

10.0mmol/L中、小手术术后空腹血糖：<7.8mmol/L随机血糖：<10.0mmol/L1042010中国糖尿病防治指南控糖目标一般患者：糖尿病围手术期2010中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰岛素治疗者）,在避免低血糖的情况下尽量控制在6.5%以下妊娠期糖尿病：

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小时：≤7.8mmol/L

餐后2小时血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：尽可能控制<6.0%1052010中国糖尿病防治指南控糖目标糖尿病患者准备妊娠：妊娠期住院患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略目录106住院患者血糖管理的现状目录26住院患者血糖管理的策略及时开始胰岛素治疗选取适宜种类的胰岛素选取恰当的给药途径重视低血糖危险因素的发现和处理严格的护理和血糖监控及时有效的处理低血糖和可疑低血糖事件107住院患者血糖管理的策略及时开始胰岛素治疗27

心脑血管疾病重症手术感染等重症泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗静脉输注住院患者血糖管理的策略108心脑血管疾病泵治疗泵治疗泵治疗泵治疗住院患皮下胰岛素短期强化治疗皮下胰岛素注射是非ICU的糖尿病或应激性高血糖病人实现血糖控制的首选方法。皮下注射胰岛素的方案

胰岛素泵(CSII)基础+餐时方案（

BBT）

优泌乐（赖脯胰岛素）是基础+餐时和胰岛素泵强化治疗的安全之选非重症患者：糖尿病初诊和合并妊娠胰岛素控糖策略109皮下胰岛素短期强化治疗非重症患者：29术前准备术中处理术后管理手术不同时期控糖策略有所不同：110术前准备手术不同时期控糖策略有所不同：30糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜，术中在7.8-10mmol/L范围为目标术前HbA1c>9%,或FBG>10.0mmol/l,

或随BG>13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟

酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术111糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化31

糖尿病患者术中降糖方案

—手术前后治疗方案不变对象：

单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG<8mmol/L,

HbA1c<7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：

手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测进食后再恢复原治疗112糖尿病患者术中降糖方案

—手术前后治疗

糖尿病手术患者术中控糖方案

—需要接受胰岛素治疗对象：

血糖相关因素

1型糖尿病使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良手术相关因素：

需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者113糖尿病手术患者术中控糖方案

控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间方法：

生理盐水加胰岛素：葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液(极化液)双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量

糖尿病手术患者术中控糖方案

—胰岛素使用指导114控糖目标：宜在7.8-10mmol/L之间糖尿病手术患者术后血糖策略小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2h血糖控制在<10mmol／L通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150g，同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG>13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG<13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BG<4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。115糖尿病手术患者术后血糖策略小型手术:35糖尿病手术患者术后血糖策略当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80％，其中1／2作为基础量，其余1／2为餐前量116糖尿病手术患者术后血糖策略36对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法在病人开始正常饮食或转为较低级别护理的时候，静脉胰岛素输注通常可转为泵治疗必须在停止静脉胰岛素输注前1～4小时给予皮下胰岛素注射，以防止高血糖的发生持续输注方式：皮下持续胰岛素输注方案：胰岛素泵(CSII)静脉持续胰岛素输注方案危重症患者胰岛素控糖策略：持续胰岛素输注治疗117对于危重患者，持续静脉胰岛素输注是最有效的血糖控制方法危重症优泌乐——住院快速强化治疗的安全之选从未被超越的卓越疗效和安全性

住院患者血糖管理的策略118优泌乐——住院快速强化治疗的安全之选

住院患者血糖管理的策略速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势胰岛素剂型选择：速效胰岛素类似物——优泌乐起效快达峰早持续短精确模拟生理性人胰岛素分泌餐时注射灵活方便赖脯胰岛素更快（起效快）更强（达标更容易）更安全（作用时间更短，低血糖更少）119速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势胰岛素剂型选择：速效胰岛优泌乐用于基础+餐时方案降低餐后2小时血糖效果更优ARCHINTERNMED,VOL.157,JUNE9,1997血糖较基线的变化(mmol/L)优泌乐®+NPH常规胰岛素+NPH-2-10P<0.001-0.8-1.8速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势120优泌乐用于基础+餐时方案降低餐后2小时血糖效果更优ARCH优泌乐用于基础+餐时方案夜间低血糖发生率更低ARCHINTERMED,VOL,157,june9,1997.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势121优泌乐用于基础+餐时方案夜间低血糖发生率更低ARCHINT优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖水平更加稳定Diabetes43:396±402.时间点血糖浓度[mg/dl]速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势122优泌乐用于胰岛素泵与常规人胰岛素相比血糖水平更加稳定Diab优泌乐用于胰岛素泵降低HbA1c更优DiabetesMetab2000;26:192-196A(n=41)5B(n=30)6C(n=113)7优泌乐胰岛素泵6.5677.58HbA1c(%)速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势123优泌乐用于胰岛素泵降低HbA1c更优DiabetesMet优泌乐用于胰岛素泵显著减少极低血糖发生率DiabetesMetab2000;26:192-196(N=39)00.20.40.6P<0.050.470.05优泌乐常规人胰岛素极低血糖的次数（次/月）速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势124优泌乐用于胰岛素泵显著减少极低血糖发生率DiabetesM

优泌乐®VS门冬胰岛素泵中应用的疗效比较BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.P>0.05速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势125优泌乐®VS门冬胰岛素泵中应用的疗效比较BruceB

优泌乐VS门冬胰岛素泵中应用的安全性比较P>0.05BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.优泌乐门冬胰岛素5432103.74.4低血糖发生次数/人/30天速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势126优泌乐VS门冬胰岛素泵中应用的安全性比较P>0.0优泌乐和门冬胰岛素泵中堵管率均低BruceBode,etal.DiabetesCare2002;25(3):439-444.速效胰岛素在住院患者血糖管理中的优势127优泌乐和门冬胰岛素泵中堵管率均低BruceBode,e住院患者血糖管理不容忽视，应采取更有力的措施积极控制合理实施胰岛素强化治疗可使住院患者尽快摆脱糖毒性速效胰岛素类似物，更好的模拟生理性胰岛素分泌；为住院患者血糖管理提供更安全的选择优泌乐是快速强化治疗的安全之选，有效性、安全性及方便性方面均优于可溶性人胰岛素，在基础+餐时方案和泵治疗中能更好的控制住院患者的血糖住院患者血糖管理的策略

总结128住院患者血糖管理不容忽视，应采取更有力的措施积极控制住院患谢谢129谢谢49化疗相关性腹泻的治疗化疗相关性腹泻的治疗130生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分泌的消化液总量约9L；空肠吸收水分3～5L；回肠2～4L；结肠1～2L；最终随粪便排出的水分100～150ml。由于肠道吸收水分的潜力强大，所以正常人粪便的含水量一般是稳定的。生理基础正常人每天摄入的水分和各种消化腺及胃肠粘膜上皮细胞分131发病基础胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量减少和(或)动力加速等，最终导致粪便稀薄，可含渗液，大便次数增加而形成腹泻。

发病基础胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，132定义腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血便或未消化的食物。具体指标：解液状便，每日三次以上，或每日总量大于200克，含水量大于80%。定义腹泻(diarrhea)：指排便次数增多，粪质稀薄，或带133分类（一）一、急性腹泻起病急，病程2~3周，多为感染所致；二、慢性腹泻起病缓，病程常在2个月以上，病因复杂。分类（一）一、急性腹泻134分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对液体的吸收；二、分泌性腹泻：肠道粘膜分泌过多液体；三、渗出性腹泻：血浆、粘液、脓血的渗出；四、动力性腹泻：肠蠕动亢进，造成肠腔内物质与肠壁接触时间减少，而降低吸收；五、吸收不良性腹泻：肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍。分类（二）一、渗透性腹泻：由于服用不易吸收的物质，阻碍肠道对135分类（三）一、治疗相关性腹泻1、化疗相关性腹泻（Chemotherapy-InducedDiarrhea，CTID）2、放疗相关性腹泻3、抗生素相关性腹泻二、疾病相关性腹泻分类（三）一、治疗相关性腹泻136化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：无痛性腹泻或伴轻度腹痛喷射性水样便一天数次或数十次，持续5~7d，严重者长达2~3个月可出现在化疗当天或化疗后庆大霉素、黄连素、痢特灵等治疗无效姜之馨等.中华内科杂志.2003;42(12):869-870化疗相关性腹泻典型的临床表现CID患者的典型临床表现主要为：137化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、血容量减少，休克甚至危及生命如合并中性粒细胞减少，需延迟治疗增加住院费用加重患者心理负担降低患者的依从性甚至使治疗半途而废，影响整个化疗计划的完成因此，在肿瘤患者化疗时，应密切关注化疗相关性腹泻VieleCS.SeminOncolNurs.2003Nov;19(4Suppl3):2-5.

化疗相关性腹泻可能非常严重可导致患者虚弱、电解质紊乱、肾衰、138造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羟基喜树碱（HCPT）希罗达（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）针对EGFR的分子靶向药物（Iressa、Erbitux）造成CTID的主要药物氟尿嘧啶（5-FU）139化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例的增加，同时毒害微绒毛细胞（重吸收功能），导致肠腔液体增加；分泌型或渗出型腹泻:导致杯状细胞增加及上皮非典型增生和肠上皮脱落发生。化疗导致腹泻的机理分泌型腹泻:使隐窝细胞（分泌功能）不成比例140ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；1级：大便次数增加2~3次/日；2级：大便次数增加4~6次/日，夜间大便，中度腹部绞痛；3级：大便次数增加7~9次/日，大便失禁，重度腹部绞痛；4级：大便次数增加≥10次/日，脱水，需肠外营养。ECOGCTC关于CTID的分级0级：无腹泻；141NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：大便次数增加＜4次/日，排出物量轻度增加；2级：大便次数增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影响日常生活；3级：大便次数增加≥7次/日，失禁，需24h静脉补液，需住院治疗，排出物量重度增加，影响日常生活；4级：危及生命（如血液动力学衰竭）；5级：死亡。NCICTCV3.0关于CTID的分级1级：