脑梗塞讲课课件

病例

一般情况：患者，男，61岁，已婚，离退人员，于

2014.6.13入院。主

诉：发现右侧上下肢无力8小时。

现病史：患者于8小时前晨起时发现右侧上下肢无力，右手活动笨拙，持筷笨拙，右下肢行走拖步，有舌头僵硬感，无头昏、头痛、恶心、呕吐、意识不清，无吞咽困难、饮水呛咳、肢体抽搐、视物双影、口角歪斜，无胸闷、气短，症状持续无缓解，至当地医院就诊，查头CT示“未见异常”，为求进一步诊治，急转来我院，急诊拟“脑梗死”收住我病区。

既往史：高血压病史10余年，最高到182/125mmhg，不规则服药治疗。个人史：吸烟30余年，每日吸烟约7支；每天“少量”饮酒，饮白酒1两×20余年。否认吸毒史及其他药物嗜好，否认冶游史。家族史：父患脑出血病逝。母健在。

ABC分析诊断治疗措施？

定位诊断?

定性诊断?病因?危险因素？下一步检查？脑梗死脑梗死—(cerebralinfarction)概念

又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke）是各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血缺氧性坏死。

危险因素可干预因素：1、高血压(hypertention)2、心脏病(heartdisease)

，房颤3、糖尿病(diabetes)4、TIA和脑卒中史5、高脂血症（hyperlipemia)

危险因素不可干预因素：

年龄遗传素质气候社会经济地位已有心绞痛、心梗病史脑血液供应图8-2

大脑半球内侧面血液供应图8-3

大脑半球外侧面血液供应脑血管支配区域前循环——颈内动脉系统眼部和大脑半球前五分之三的部分，即为额叶、顶叶、颞叶、基底节的血液供应后循环——椎基底动脉系统大脑半球后五分之二部分、丘脑、小脑、脑干的血液供应

2.局灶症状视脑血管闭塞的部位及梗塞的范围而定，如：颈内动脉闭塞——多种多样，差异颇大，取决于侧枝循环。可有：一过性黑蒙，Horner征，对侧偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，失语等大脑前动脉闭塞——面舌瘫、偏瘫（面舌瘫和下肢瘫为重），尿潴留或尿急，精神障碍，失语大脑中动脉闭塞——三偏，失语或体象障碍，严重常有意识障碍、颅内压增高、脑疝而导致死亡

辅助检查1.头颅CT

24-48h后出现与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶

头CT：“未见异常”

why?

早小角入院CT入院20h后病情加重CT2.头MRI克服头CT缺点诊断要点

1.中老年人2.有动脉硬化及高血压病史，或（和）TIA史3.在安静状态下发病，发病突然4.症状多在几小时或更长时间内逐渐加重5.意识多清楚但神经系统局灶体征明显，神经功能缺失（能用某一血管病变解释），持续24h以上6.CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶

鉴别诊断

脑出血脑栓塞短暂性脑缺血发作

治疗

时间6小时缺血半暗带(一）治疗原则：坏死区时间就是大脑

超早期治疗，抢救缺血半暗带Ⅰ.

特异性治疗

静脉溶栓动脉溶栓抗血小板治疗抗凝治疗脑保护治疗恢复期---康复治疗

1.溶栓治疗（尿激酶、rt-PA

）适应症：

（1）年龄18-80岁（2）临床诊断急性缺血性卒中（3）发病至静脉溶栓开始时间＜4.5小时（4）CT排除出血且未显示低密度病灶

（5）

患者或其家属签署知情同意书

禁忌症：

1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。

2、近3月内有脑梗塞或心肌梗塞史，但陈旧小腔隙脑梗塞未留神经功能体征者除外。

3、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。

4、体检发现有活动性出血或外伤的证据。

5、已口服抗凝药，且INR＞1.4,48小时内接受肝素治疗（APTT超过正常范围）。

6、血小板计数＜100×109，血糖＜2.7mmol/L。

7、血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg。

8、妊娠

9、不合作

2.抑制血小板聚集

阿司匹林、氯匹格雷未进行溶栓的48h之内尽早服用阿司匹林（150-300mg/d）

溶栓的24h之内不适用抗血小板或抗凝治疗3.抗凝治疗肝素、低分子肝素、华法林一般不推荐但对于合并高凝状态、形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝。注意：监测凝血功能以防出血4.脑保护自由基清除剂、阿片受体阻断剂等（动物有效，没有一项在大规模的临床试验中证实）

5.降纤治疗东凌克栓酶、降纤酶等尚不明确，注意出血。6.中药制剂通过活血化瘀改善脑梗死症状，缺乏大规模试验7.外科治疗大面积脑梗塞、小脑梗塞压迫脑干8.康复治疗病情稳定，尽早进行。Ⅱ.

一般治疗

血压：BP>200/110mmHg适当降压除外“精神紧张”、“白大褂性高血压”、“尿潴留”等缓和降压药高血糖：控制7.8-10mm