医学资料7肺结核-1

南阳医专内科教研室主讲：艾娟第二篇呼吸系统疾病第六章肺结核（1）医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第1页!教学目标1.掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系。2.掌握肺结核临床表现。3.熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系。4.熟悉结核菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种。5.熟悉肺结核的流行病学特点。医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第2页!讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第3页!

２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上。２０世纪８０年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。ＷＨＯ把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。概述医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第4页![病因]

一、结核菌

属于分支杆菌，生长缓慢，人工培养需要4－6周，G＋，需氧。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，5％－12％来苏接触12小时，70％酒精接触3分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第5页!耐药性

概念：固体培养基中,INH1μg/ml,SM10μg/ml,RFP50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌

天然耐药继发耐药

医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第6页!医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第7页!

三、人体的反应性（一）免疫力：结核病的免疫反应主要是细胞免疫。先天免疫力：自然免疫力后天性免疫力：接种卡介苗或结核菌感染后所获得的免疫力（二）变态反应：结核菌侵入人体后4－8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。[第Ⅳ型（迟发型）变态反应]。免疫力医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第8页!（3~6周后）再次2至3天后局部红肿，溃烂，淋巴结肿大且播至全身。初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂。多无全身播散及淋巴结肿大。Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第9页!病理改变

取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。基本病理改变渗出增殖坏死医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第10页!2．增殖性病变（结核结节〕郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第11页!1.干酪样坏死2.液化与空洞形成3.播散3．坏死性病变医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第12页!干酪样坏死医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第13页!通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部3.播散医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第14页!临床表现（一）症状全身症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热（二）体征取决于病变性质和范围医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第15页!视触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第16页!视触叩听继发性肺结核所致毁损肺医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第17页!（四）结核菌素试验

旧结素(oldtuberculin,OT)

结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h

结果判断：硬结直径<5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第18页!(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核1.原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肺门淋巴结肿大2.胸内淋巴结结核：纵隔和肺门淋巴结均可增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第19页!(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核细小结节影，呈三均匀（密度、大小、分布）亚急性或慢性血行播散型肺结核呈三不均匀（密度、大小、分布）医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第20页!亚急性医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第21页!（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括：1、浸润性肺结核2、干酪样肺炎3、结核球4、纤维空洞性肺结核等医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第22页!浸润性肺结核医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第23页!医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第24页!结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第25页!左上肺结核球钙化医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第26页!医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第27页!（四）结核性胸膜炎IV型医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第28页!

女，52岁，三个月来发烧，体温37.5～38℃，感乏力，盗汗，食欲不振，咳嗽，少量白痰，偶带血丝，今晨突然咯鲜血，量约100ml。肩胛区可闻及湿性罗音。胸片示：左上肺片状阴影，其间有透光区，导致咯血的疾病可能是什么?案例讨论医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第29页!作业题1、肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自的影像特点是什么？2、肺结核的基本病理改变有哪些？3、肺结核的症状有哪些？医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第30页!

客观原因：ＨＩＶ感染的流行多重耐药的结核分枝杆菌感染增多：原发、继发耐药。贫困、人口增长、移民主观原因：缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。放松和削弱对结核病控制的投入和管理。医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第31页!人型

牛型

鼠型

医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第32页!A不断繁殖B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第33页!二、感染途径

呼吸道消化道皮肤、泌尿生殖道医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第34页!迟发型(Ⅳ型变态反应)

1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应

2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死

3.发病过程中没有抗体或补体的参与

结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节

发病机制医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第35页!

！！！！！！！

入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫反应、变态反应的高低，决定着感染后结核病的发生、发展与转归。人体抵抗力处于劣势时，结核病容易发生发展；反之，感染后不易发病。

医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第36页!1．渗出性病变

病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎

医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第37页!外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第38页!组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死1.干酪样坏死医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第39页!干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌2.液化与空洞形成医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第40页!消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶病变愈合的形式医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第41页!视触叩听浸润性肺结核医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第42页!视触叩听干酪样肺炎医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第43页!（一）影像学

特点：“新老”并存，无特异性

方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT

（二）结核菌的检查确诊依据

方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链

（三）纤维支气管镜检查

实验室和其他检查

医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第44页!I型：原发型肺结核II型：血行播散型肺结核III型:继发型肺结核IV型:结核性胸膜炎V型:肺外结核结核病的分型（1999年）医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第45页!原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第46页!双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第47页!粟粒型肺结核医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第48页!渗出性病变：呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布浸润性肺结核增生性病变：病变可为一个或几个，密度增高，清楚，多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第49页!干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第50页!医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第51页!右上肺结核球医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第52页!慢性纤维空洞型肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第53页!医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第54页!肺结核病自然过程示意图肺外结核

V型医学资料7肺结核-1共57页，您现在浏览的是第