免疫-课件内外科白血病

白血病附属三院血液肿瘤科白血病定义白血病(leukemia)是一类造血干祖细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞具自我更新增强、增殖失控、分化、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。白血病分类急性白血病（AL）慢性白血病（CL）分类急性淋巴细胞性白血病（ALL）急性髓性白血病（AML）CMLCLLHCLPLL白血病概述发病情况：我国白血病约为3-4/10万。

率居第六位。我国常见类型依次为AML-ALL-CML-CLL。儿童以ALL多见。白血病病因生物因素：成人T细胞白血病/淋巴瘤vs人类T淋巴细胞

I型。物理因素：X射线，r射线等电离辐射。化学因素：苯，乙双吗啉，拓扑异构酶II。遗传因素：Down综合征白血病发病机理1.(Friend

，逆转录

等)致成2.白血病前期的分子基础。点突变的发生，为致白血病的关键步骤。3.抑癌4.失活。易位，部分缺失或完全丢失。5.肿瘤细胞相互作用，使肿瘤细胞增殖加强。第二节急性白血病急性白血病(Acu

eukemia，AL)起病比较急，原始及幼稚细胞大量等各和浸增殖，可广泛浸润肝、脾、淋种脏器。表现为贫血、、润等征象。白血病常见类型根据细胞形态学可分为急性淋巴细胞白血病(Acu ymphocytic

leukemia，ALL)急性髓性白血病(acute

myelogenous

leukemia，AML)急性白血病分类FAB分类急性淋巴细胞白血病L1、L2、L3型。急性髓性白血病M0、M1—M7型。免疫分型

MICM分型形态学（morphology）+细胞化学免疫学（immunology）细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（molecularbiology）FAB

分型ALLL1：以

幼淋为主L2：以大原幼淋为主L3：（Burkitt型），以大原、幼淋为主，大小较一致，胞内有明显空泡，浆嗜碱性。L1L2L3（一）AML的FAB分型M0（急性髓细胞白血病微分化型）M1（急性粒细胞白血病未分化型）M2（急性粒细胞白血病部分分化型）M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）M4（急性粒–单细胞白血病，AMML）M5（急性单核细胞白血病AMoL，M5a、M5bM6（红白血病，EL）M7（急性巨核细胞白血病，AMeL）M0（急性髓细胞白血病微分化型）①骨髓原始细胞＞30％②无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显③髓过氧化物酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞＜3％④电镜下MPO阳性⑤CD33或CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原通常为，血小板抗原M1（急性粒细胞白血病未分化型）①原粒细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒细胞浆中无颗粒为Ⅰ型，出现少数颗粒为Ⅱ型）占骨髓非红系有核细胞（NEC，指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞计数）的90％以上②其中至少3％以上的细胞为MPO阳性M2（急性粒细胞白血病部分分化型）①原粒细胞占骨髓NEC的30％～89％②其他细胞≥10％③单核细胞＜20％（我国将M2分为M2a和M2b，M2a即M2，M2b特点：骨髓中原始及早幼粒细胞增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，有明显的核浆发育不平衡，核仁常见，此类细胞＞30％）M3（急性早幼粒细胞白血病APL）骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中≥30％M4（急性粒-单核细胞白血病）①骨髓中原始细胞占NEC的30％以上②各阶段粒细胞占≥20％③各阶段单核细胞≥20％M4Eo除上述特点外，嗜酸性粒细胞在NEC中≥5％M5（急性单核细胞白血病）①骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％②原单核细胞≥80％为M5a③原单核细胞＜80％为M5bM6（红白血病）①骨髓中幼红细胞≥50％②NEC中原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30％M7（急性巨核细胞白血病）①骨髓中原始巨核细胞≥30％②血小板抗原阳性③血小板过氧化物酶阳性急性白血病临床表现起病及早期症状贫血组织浸润和各种表现急性白血病临床表现（一）贫血半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDS者。（二）发热①半数患者以发热为早期表现②可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗③高热往往提示继发

，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部

、肛周炎、肛旁脓肿亦常见④最常见的致病菌为革兰

杆菌⑤长期应用抗生素者可出现真菌⑥可发生

，偶见卡氏肺孢子虫病为早期表现者近40％部位：以皮肤瘀点、瘀癍、（三）①以②鼻、牙龈

、过多为多；APL见；眼底

可致视力呈全身广泛性，其中多数为颅内出③多数AL死于血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常、二、白血病增殖浸润临床表现1.

淋淋、肝、脾肿大肿大以ALL多见，纵隔淋巴结肿大常见于T细胞ALL2.骨骼和关节常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏死出现骨骼剧痛眼部

绿色瘤（chloroma)可见于粒细胞白血病。可引起眼球突出、或失明。口腔和皮肤牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹;M4和M55.中枢神经系统白血病（CNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见，白血病髓外复发的最常见部位，ALL最常见，其次为M4、M5和M26.白血病髓外复发的第二常见部位，多见于ALL。多为一侧

无痛生肿大。7.其他急性白血病检查血象骨髓象的特点细胞化学染色、免疫学检查、和分子生物学。血液生化改变急性白血病

检查一、血象1、WBC大多增多，＞10×109/L为白细胞增多性白血病，少数＜1.0×109/L为白细胞不增多性白血病。分类可见数量不等的原始和/或幼稚细胞。2、Hb↓为正细性，PLT↓尤晚期可极度减少。约50%患者PLT小于60

×109/L。急性白血病检查二、骨髓象增生明显活跃或极度活跃FAB协作组：原始细胞占骨髓有核细胞ANC≥30%。WHO:骨髓原始细胞≥20%。伴

异常。可有“裂孔现象”，AML可见Auer小体。低增生性白血病：原始细胞仍>30%。三、细胞化学协助形态学鉴别各类白血病ALL急粒AL-M5MPO（－）分化差原始细胞：（－）~（+）分化好原始细胞：（+）~（+++）（－）～（+）PAS（+）成块或颗粒状（－）或（+），弥漫性淡红色（－）或（+），弥漫性淡红色或颗粒状NSE（－）（－）或（+），NaF抑制＜50%（+），NaF抑制＞50%NAP增加减少或（－）正常或增加四、免疫学检查根据白血病细胞表达的相关抗原，

确定其来源作分类，如分淋系、髓系、粒单系、红系、巨核系。白血病免疫学积分系统（EGIL）分值B系T系髓系2CD79aCD3CyMPOCyCD22CyIgMTCR-αβTCR-γδ1CD19CD2CD17CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CDw650.5CD14CD24CD7CD15CD1aCD64ALL的亚型和分布免疫表型儿童(%)成人(%)FAB分型B系早前B-ALL普通B-ALL前B-ALL成熟B-ALLT系前T-ALLT-ALLCD19

、HLA-DR+

+CD1088565153121761151104247-L1L2L1L2L1L3CD10+CD10

、CyIg+

+CD10

、SIg±

+CyCD3

、CD7+

+CD2

、CD1a

、SCD3-

-

+L1L22

5

8CD

+、CD

+、CD

+、4CD

±1117L

L1

2五、白血病常见的异常异常

受累t(8;21)(q22;q22)

AML1-ETOt(15;17)(q22;q21)

PML-RARα常见白血病类型M2M3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARαCBFβ-MYH11CBFβ-MYH11M3inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)M4E0M4E0M4/M5或其他类型L3CML、ALL、AMLt(variable;11q22)MLLt(8;14)(q24;q32)MYC-IgHt(9;22)(q34;q11)BCR-ABL六、生化改变1、尿酸↑，DIC时有凝血异常。LDH可增高。2、CNSL时，脑压↑，脑脊液中WBC↑，蛋白质↑，涂片见白血病细胞。急性白血病依据：跟据血象及骨髓象特点作出诊断。有条件应做MICM检查分析，因为其治疗及预后是不相同的。起病急骤，有贫血、发热、和其他部位的浸润症状，肝、脾、淋肿大及胸骨压痛者应考虑本病；外周血有大量白血病细胞；骨髓象原始细胞≥30％，即可确诊。急性白血病二、鉴别（一）MDS：应与RAEB及RAEB-t鉴别。原始细胞小于20%。引起的白细胞异常：。一般可自愈，无病（二）某些如态造血。（三）巨幼贫：贫血治疗有效。（四）粒缺恢复期：有病因，血小板正常，无

造血。急性白血病治疗根据患者情况选择并设计最佳、完整、系统的方案治疗，适合HSCT者应抽血做HLA配型。急性白血病治疗一、一般治疗（一）紧急处理高白细胞血症leukostasisWBC>200×109/L，可产生白细胞瘀滞症。表现：见Page583处理原则：①紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，然后化疗；②化疗前短期预处理后再行联合治疗：ALL用地塞10mg/m2.VD.AML用羟基脲，1.5-2.5g/q6h，约36h，然后进行联合化疗。③预防白血病细胞溶解诱发的并发症急性白血病治疗（二）防治

:药敏试验（三）成分输血支持：浓缩红细胞，单采血小板。（四）防治高尿酸血症肾病：大量饮水，持续补液，别嘌醇。（五）维持营养：“水电”平衡，静脉补液。急性白血病治疗二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段1、诱导缓解治疗：目的是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。CR的标准：①白血病的症状与体征②外周血；N≥1.5×109/L,PLT≥100×109/L，分类中无白血病细胞；③BM中，原始粒Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%；④红系及巨核系正常；⑤无髓外白血病。2、缓解后治疗：目的是争取长期无病生存（DFS）和痊愈，主要

为化疗和HSCT。原因:（1）MRD；（2）髓外组织中白血病细胞浸润（二）ALL的治疗：1、诱导缓解治疗：治疗方案CR（%）VP（基本方案）50DVP70DVLP（

方案）75-92VDLP基础上加用其它药物2、缓解后治疗：为强化巩固、维持治疗和防治CNSL。未作allo-HSCT者，巩固维持治疗一般需3年。1、HD-MTX（巩固治疗）2、HD-Ara-c（巩固治疗）3、鞘内化疗4、6MP+MTX（维持治疗）复发的其它治疗：概念P585以骨髓复发多见，髓外复发多见于CNS及，除HSCT外：①骨髓复发：原方案或HD-Ara-c+二线药；②髓外复发：CNSL：用或鞘注。白血病：双侧或

S照射照射+全身化疗。（三）AML的治疗：1、诱导缓解治疗：治疗方案CR（%）DA（标准方案）3+7方案50-80IDA+Ara-c+VP1680HA60-65DA方案：DNR(柔红霉素)40mg／m2

静脉滴注第1～3日；Ara-c

100～150mg／m2

静脉滴注第1～7日，间隔7～14d，开始第二疗程。（2）APL的治疗：ATRA（全反式维甲酸）（CR：70%-95%）用于PML/RARα阳性者，促分化治疗砷剂：促凋亡及分化，尤对高白细胞性APL。三氧化二砷ATRA的副作用：a.维A酸综合征：概念P585b.高白细胞综合征c.高颅压综合征d.其它：2、缓解后治疗：须巩固强化或作HSCT，以免复发。HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它药物（NVT，IDA等），用4~6疗程巩固强化，如复发及难

也可用之。Allo-HSCT:对高危或复发难

适用。M3获得CR后的治疗：化疗、ATRA以及砷剂等交替维持治疗2年。。3、复发者治疗HD-Ara-C联合化疗。新方案：预激疗法：HSCT

：免疫治疗AML急性白血病治疗异造血干细胞移植或自体外周血干细胞移植(allo—HSCT

or

APBSCT)，患者经诱导缓解、巩固治疗获第一次CR，如<50岁，无肝肾功能损害，有相合的骨髓供者，可行allo—HSCT，如无合适供者亦可行APBSCT治疗ALL急性白血病治疗(三)CNS白血病的预防患者达到CR后应予腰穿行脑脊液检查，如有颅内压增高症状，csf压力>200mmH20，Pandy试验阳性：蛋白质＞40mg／dl，csf沉渣找到白血病细胞，应按CNS白血病治疗。csf检查正常，应予预防处理，即在腰穿后注入MT