胆囊扩张伴脱垂一例

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熊成

本文报道了1例91岁女性胆囊扩张伴脱垂患者、这名女性表现出感左髋疼痛伴下肢活动不利，当时无头晕头痛，无发热寒战，无恶心呕吐，无意识不清，无二便失禁，无心悸胸闷，影像学检查示“左侧股骨颈骨折〞，经完善检查后，在麻醉下，行左髋关节置换术，今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟“左髋关节置换术后〞收入院，左髋置换术后2年余，专科检查体温：神志清，精神软，查体协同：双瞳等大等圆，光反射存在。口唇无紫绀，全身皮肤黏膜无出血点，巩膜无黄染。未触及淋巴结肿大。颈软，气管居中，未触及甲状腺肿大，无颈静脉怒张，无胸廓畸形，呼吸移动度对称，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音。心率78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，右下腹压痛，可触及肿大胆囊。肝脾肋下未及，生理反射存在，肌张力及活动度未见明显异常。左下肢肌力4级，右下肢肌力5级。巴氏征（-）。双下肢未见水肿。双下肢血管彩超：右侧下肢动脉粥样硬化斑块形成;心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣退行性改变，二尖瓣关闭不良，主动脉瓣口、二尖瓣口少量反流，三尖瓣口微量反流，心舒张功能减低（松弛性受损）。腹部彩超：胆囊明显增大，胆囊多发结石伴泥沙样结石，双肾囊肿，骨密度检查：骨质疏松。初步诊断为1.左髋关节置换术2.高血压3.贫血4.心功能不全5.胆囊结石6.幽门螺旋杆菌性胃炎7.骨质疏松8.肾囊肿9.胆囊炎，诊疗计划为1.康复科常规护理，二级护理，低盐低脂饮食，监测血压。2.完善相关检查。3.药物给予甲钴胺营养神经、钙尔奇改善骨质疏松及相關康复理疗等治疗。4.根据检查结果，必要时调整治疗方案。

后根据每日查房观测发现第一天，精神状态可，睡眠状况良好，食欲食量一般，腹部彩超：胆囊明显增大，胆囊多发结石伴泥沙样结石，双肾囊肿，药物给予甲钴胺营养神经、钙尔奇改善骨质疏松及相关康复理疗等治疗，第五天患者浮现夜间有咳嗽咳痰，痰液难以咳出，予硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、吸入用布地奈德混悬液雾化;第九天患者当日精神状态较差，呈嗜睡状，张口呼吸，口齿略不清，睡眠状况一般，食欲食量较差，嘱查头颅CT排查脑血管病变，结合检查考虑：病重，一级护理，心电监护，持续低流量吸氧，肺部感染，胆囊炎，低蛋白血症，低钾血症，贫血，过度通气。药物予停哌拉西林他唑巴坦及左氧，改亚胺培南西司他汀1gq8hivgtt抗感染，静脉补钾等治疗;第十一天患者低坡卧位，持续低流量吸氧，嗜睡，GCS3+1+1。呼之睁眼，球结膜无水肿，双瞳等大等圆，光反射迟钝。口唇无紫绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，肺底可闻及粗糙洪亮的湿罗音，心率不齐，有早搏，心音响亮，呈奔马律。今日患者体征表现出右心衰征象，考虑全心衰。

合并无尿。心电监护示：HR146bpm，BP130/78mmHg，SO299%，R32bpm。结合指南，予西地兰0.3mgiv15min，呋塞米20ml+NS20ml微量泵4ml/h，硝酸甘油5ml+10%GS50ml6ml/h。密切关注心率、血压、尿量状况，据状况调停。不幸的是今日患者自主心跳、呼吸已中止，靠带球囊面罩支持呼吸，心肺复苏维持心率，肾上腺素、多巴胺、尼可刹米等无明显改善。这些临床对比匪夷所思，经过屡屡反复胆囊超声检查，确认这是一位罕见的“巨大胆囊〞扩张，在病情的相对稳定期内，可以不表现出明显的临床症，这就需要进行更加细致的体质检查，以便于实施更加精准的治疗。

病例资料

患者陈某，女性，91岁，因“左髋置换术后2年余〞于2022.5.入院。有高血压病史6年余，目前血压平稳;胆囊结石20年，服用消炎利胆片对症治疗。

住院期间，诉右上腹痛，无发热，无黄疸，无恶心呕吐。查体：神志清，精神软，体温36.5°C，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律齐。腹软，右上、中腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性;脐右侧可及鸡蛋大小一肿块，约60mm*70mm，质软，有囊性感，轻触痛（+）;双下肢未见浮肿。

急查血象、血生化，显示WBC6.99*10^9/L，N75.5%，CRP46.5mg/L;HB100g/L。电解质、肝功能、肾功能、心肌酶均未见异常;血淀粉酶正常。心电图：未见异常。

临床诊断：慢性胆囊炎、胆石症，胆囊扩张伴脱垂。与家属充分沟通病情，建议转院行微创手术治疗，家属坚持要求行抗感染治疗。给予头孢哌酮-舒巴坦钠3g，q8h，静滴;泮托拉唑40mgbid，静滴护胃;复方氨基酸250ml，静滴，补充营养及补液支持治疗，病情渐渐趋于稳定。

探讨

患者右腹（肚脐右侧）触及较大肿块，除了要考虑常见的胆囊炎、胆石症外，还要排除腹腔内肿瘤或是腹壁病变，并需要动态监测胰腺（淀粉酶）的状况。正常状况下，胆囊呈梨形，长8-12cm，宽3-5cm，容量40-60ml，附着于肝。本病例说明，当胆囊扩张到一定程度，因其重量关系，会发生脱垂现象，即离开“胆囊窝〞，悬挂于脐右侧的腹腔内，影响临床的常规判断。

患者发生腹痛后，经屡屡重复胆囊超声检查，最终确认这